CONVEGNO INTERREGIONALE SIE. UDINE 8 maggio Delegazioni TRIVENETO. Friuli Venezia Giulia Trentino-Alto Adige Veneto LE CITOPENIE IMMUNI

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1 UDINE 8 maggio 2009 CONVEGNO INTERREGIONALE SIE Delegazioni TRIVENETO Friuli Venezia Giulia Trentino-Alto Adige Veneto LE CITOPENIE IMMUNI

2 Caso RC di anni 62 Anamnesi familiare Nulla di rilevante Anamnesi fisiologica Anamnesi pat. remota Anamnesi pat. prossima Nulla di rilevante All età di 42 anni diagnosi di schizofrenia. In trattamento con aloperidolo con discreti risultati Nel marzo 2005 in seguito a episodio di ritenzione acuta di urina ricovero in Clinica Urologica ove viene posta diagnosi di adenocarcinoma prostatico. Per tale motivo viene sottoposto a intervento di prostatectomia radicale. All intervento il chirurgo asporta anche i linfonodi otturatori che risultano infiltrati da neoplasia linfoide.

3 Caso RC di anni 62 Anamnesi patologica prossima Il risultato finale dell istologia linfonodale è di linfoma non-hodgkin tipo linfoma linfocitico Il caso ci viene segnalato alla dimissione dall urologia. Si verifica così che il paziente ha anche una linfocitosi assoluta (13,0 x 10 9 /L). Viene pertanto effettuata una tipizzazione che risulta compatibile con la diagnosi di leucemia linfatica cronica.

4 Caso RC di anni 62 Esame obbiettivo Linfonodi sono palpabili in sede inguinale bilateralmente, in sede latero-cervicale (2 a sin. e 1 dx) e in sede ascellare sin. Il fegato e la milza sono palpabili. Torace negativo. Sistema cardiovascolare negativo. Esame neurologico: tremore intenzionale, segno della troclea arti superiori. Romberg neg. Riflessi OT normali, non segni di lato a

5 Caso RC di anni 62 Leucociti totali 16,5 x 10 9 /L Esami ematochimici Linfociti 13,0 x 10 9 /L Hb 14,4 g/dl Piastrine LDH 296 U/L (V.N. <450) Beta2microglobulina 1,7 mg/l (V.N. < 2,8) IgG 1,1 g/l

6 Caso RC di anni 62 TC torace addome pelvi: Esami strumentali Nulla carico del torace Epato-spleno-megalia Numerosi linfonodi in sede peri-aortica bilateralmente

7 Rai Classification for CLL LEUCEMIA LINFATICA CRONICA 0 - lymphocytosis I II - lymphocytosis + lymphadenopathy - lymphocytosis + splenomegaly ± lymphadenopathy III - lymphocytosis + anemia (Hb <11g/dl) ± lymphadenopathy or splenomegaly IV - lymphocytosis + thrombocytophenia (Plt <100 x 10 9 /L) ± anemia ± lymphadenopathy ± splenomegaly Binet Classification for CLL A. < 3 involved areas, Hb > 10 g/dl, Plt > 100 x 10 9 /L B. > 3 involved areas, Hb > 10 g/dl, Plt > 100 x 10 9 /L C. any number of involved areas, Hb < 10 g/dl, Plt < 100 x 10 9 /L Paziente RC: stadio II di Rai o B di Binet perciò rischio intermedio

8 Paziente RC: stadio II di Rai o B di Binet perciò rischio intermedio Stante la presenza di una malattia a rischio clinicamente intermedio si decise di non procedere ad alcun trattamento e di seguire il paziente nel tempo. Vennero programmati controlli ogni 4 mesi cui il paziente si presentò sempre regolarmente.

9 Form ricovero Durante il follow-up non segni di progressione della malattia. Non incremento del numero o dimensioni delle adenopatie. Organo-megalie stabili. Cenestesi invariata, peggioramento sintomi parkinsonismo (jatrogenico?)

10 Mentre il quadro clinico, la massa neoplastica, il numero di linfociti, l Hb e le piastrine rimangono stabili, la conta dei neutrofili inizia a scendere da gennaio 2008 per poi precipitare nel luglio 2008 Form ricovero

11 Luglio 2008: Ricovero Rx torace Eco addominale TAC torace-addome-pelvi Luglio 2008 Tutti gli esami strumentali indicano un quadro invariato rispetto al 2005 Viene eseguita una biopsia ossea che indica un infiltrazione a pattern nodulare da leucemia linfatica cronica Vengono studiati anche i parametri prognostici molecolari della malattia e viene eseguita FISH sui linfociti periferici

12 Luglio 2008: Ricovero IgVH Mutato ZAP70 60% CD38 5%

13 Luglio 2008: Ricovero Il paziente viene isolato e sottoposto a trattamento con G-CSF senza alcuna efficacia Una volta disponibili i risultati delle varie indagini strumentali, genetiche e molecolari si conclude per una verosimile neutropenia immune. In tale ottica il paziente viene sottoposto a trattamento con RITUXIMAB 375mg/sqm alla settimana per 4 settimane

14 Luglio 2008: Ricovero 600 mg CONTA NEUTROFILI x 10 9 /L Dimissione

15 G F M A M G L A S O N D G F M A M G L A S O N D G F M A M G L A S O N D Nei mesi succesivi il numero dei neutrofili si è sempre mantenuto nei limiti di norma Ultimo controllo Aprile 2009, con neutrofili 4,7 x 10 9 /L e livelli di Hb e piastrine normali. Stazioni linfonodali invariate e organo-megalie invariate Situazione neurologica e psichiatrica in peggioramento per la comparsa di franco parkinsonismo e netta riduzione della cenestesi e delle funzioni cerebrali superiori Epicrisi Nei pazienti con LLC, l espansione dei linfociti B CD5+ determina un aumento dei fenomeni autoimmuni, pertanto è frequentissima l anemia emolitica autoimmune (25% dei casi), mentre la trombocitopenia autoimmune è più rara (2%) e ancora più rara l aplasia selettiva della serie rossa (1%). La neutropenia autoimmune è rarissima (<1%) e non è chiaro se è mediata dall attivazione dei linfociti T o se è secondaria alla produzione di auto-anticorpi. La risposta pronta e definitiva (si spera..) alla terapia con Mabthera indicherebbe che, contrariamente ai meccanismi delle aplasie midollari, la neutropenia immune in corso di LLC è mediata dai linfociti B autoreattivi e, verosimilmente, dalla presenza di autoanticorpi.