Quei raggi mancati. Dott. M. Colombo Dott.ssa M. Pasetti

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1 Quei raggi mancati Dott. M. Colombo Dott.ssa M. Pasetti Monza, 19 novembre 2016

2 N. G. 4 anni 6 mesi Anamnesi fisiologica e patologica remota silenti. In famiglia: nonno paterno con carcinoma renale e trombosi venosa profonda correlata al carcinoma. Condotta in PS per comparsa di febbre, algia all arto inferiore sinistro e zoppia in 3a giornata di varicella. In PS : lesioni cutanee compatibili con varicella, zoppia sinistra, ematoma al ginocchio sinistro con lieve tumefazione e cute iperemica. Piastrinopenia: /mmc Indici di flogosi elevati: PCR 26,3 mg/dl Incremento di transaminasi e LDH: AST 200 U/L, ALT 102 U/L, LDH 2963 U/L Coagulopatia: PT 1,79 Tampone faringeo positivo per SBEGA Condotta presso il nostro centro

3 Terapia antibiotica ad ampio spettro ( amikacina, ceftazidime, vancomicina) e aciclovir. Piastrine all arrivo: /mmc restante E nella norma. Prima giornata di degenza: eseguito ecocolordoppler arto sinistro: TROMOBOSI PARZIALE DELLA VENA POPLITEA SINISTRA Eparina Terapia con vitamina K Emocoltura positiva per Streptococco pyogenes multisensibile 7 giornata dall esordio dei sintomi: ampicillina-sulbactam + clindamicina (miglior penetrazione tissutale vista la flogosi dei tessuti molli ) aumento dell iperemia e della tumefazione sottocutanea dell area mediale della gamba sinistra

4 Antitrombina III: nella norma Ad approfondimento: Analisi funzionale proteina C e proteina S : nella norma Screening LAC: negativo Anticorpi anticardiolipina: negativi Anticorpi anti beta2 glicoproteina: negativi Omocisteina: nella norma Elettroforesi dell emoglobina: nella norma non emoglobine patologiche Dosaggio C3 e C4 del complemento : nella norma Dosaggio Immunoglobuline: nella norma Ecocardiogramma: nella norma Dimessa dopo 10 giorni di terapia antibiotica ev Descritti anticorpi anti proteina S in corso di varicella! Persistenza di trombosi parziale v.poplitea alla dimissione: clexane U sc x 2 Persistenza, in miglioramento, della tumefazione alla gamba sinistra con zoppia

5 Ecocolordoppler di controllo: persistenza di trombosi parziale della vena poplitea sinistra Dopo 13 giorni dalla dimissione: ricomparsa di tumefazione, iperemia e dolore alla gamba sinistra con impossibilità al carico condotta in PS In PS: tumefazione pretibiale sinistra con cute calda e iperemica; PCR 6 mg/dl Ripetuto ecodoppler venoso : stabile Radiografia della gamba sinistra: il terzo prossimale diafisario della tibia è interessato da alterazione strutturale rarefacente che coinvolge anche la corticale interrotta in più punti anche in corrispondenza della cartilagine di accrescimento. Coesiste reazione periostale osteomielite

6 Risonanza magnetica gamba sinistra: conferma del quadro di osteomielite con sequestro al terzo medio della diafisi tibiale, nel contesto del muscolo soleo presenza di raccolta fluida di natura ascessuale di 22 x 50 mm in comunicazione con il canale midollare diafisario tibiale attraverso il periostio Terapia antibiotica con ampicillina-sulbactam e clindamicina Prosecuzione di enoxaparina Terapia antidolorifica In 5 giornata: intervento ortopedico di curettage con posizionamento di due drenaggi, uno intramidollare ad infusione temporizzata con gentamicina e uno paratibiale in aspirazione.

7 Osteomielite Trombosi Stasi (immobilizzazione) Ipercoagulabilità (infiammazione) EPIDEMIOLOGIA Localizzata in prossimità del focolaio infettivo + sintomi clinici di sovrapponibili FATTORI DI RISCHIO per trombosi secondaria ad osteomielite Età maggiore di 8 anni Sesso maschile PCR > 6 mg/dl all esordio Fattori di rischio per trombofilia Gravità dell infezione (lunga ospedalizzazione, interventi chirurgici) Infezione da MRSA Arti inferiori > altre sedi Tardiva diagnosi di trombosi 5% (J Bone Joint Surg Am Jul;89(7): ) - 10 % (J Pediatr. 2006;149(4):537) delle osteomieliti

8 Conclusioni Le trombosi posso essere secondarie a infezioni ed anche ad osteomieliti In una trombosi venosa profonda che non passa bisogna pensare sempre ad altre cause, soprattutto se non sono presenti i classici fattori di rischio La trombosi ed osteomielite possono avere sintomi simili all esordio Una RX del segmento interessato da trombosi persistente andrebbe presa in considerazione per una diagnosi differenziale