Paziente con batteriemia da ceppo multi resistente, considerazioni su che fare

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1 Paziente con batteriemia da ceppo multi resistente, considerazioni su che fare Elio Castagnola Unità di Malattie Infettive Istituto Giannina Gaslini - Genova

2 diagnosi LLA-B in altro centro, esegue chemioterapia a dosi ridotte per elevata tossicità. episodi di neutropenia febbrile, senza particolari isolamenti durante l ultimo riceve empiricamente meropenem per mancato sfebbramento con terapia abituale, in presenza di importante quadro di mucosite intestinale

3 ad un certo punto G1: neutropenia febbrile; esegue emocolture ed inizia pipera-tazo + amikacina paziente febbrile, sofferente, dolori al cavo orale, diarrea liquida terapia antidolorifica

4 ingresso per neutropenia febbrile G2: sfebbrato, colture negative, persiste diarrea e mucosite al cavo orale G3-G4 persistono segni di mucosite e tossicità ematologica prosegue antibiotici e antidolorifici G4-G5: persiste mucosite grave, segnalata ulcera perianale (paziente difficile da valutare) diarrea, febbre notte G2-G3 ripresa febbrile persiste diarrea e mucosite prosegue antibiotici e antidolorifici G3-G4 chiara ripresa febbrile colture precedenti sempre negative, esegue nuove emocolture G4-G5 colture sempre negative, prosegue terapia e prosegue emocolture in serata inizia terapia con morfina

5 grave mucosite, nessun isolamento prosegue terapia e colture ingresso per neutropenia febbrile G5: h 23:44: tachicardia persistente, 170 bpm; PA 66/33 mmhg, Sat O % medico di guardia: riduzione morfina fin qui una gestione abbastanza routinaria. preme sottolineare la necessità di eseguire sempre le notte G5-G6: il laboratorio comunica positività di emocoltura del G4 per Gram negativi; medico di guardia: nessuna modifica della terapia emocolture in corso di febbre persistente (o di loro iniziale positività) indipendentemente dall inizio di un trattamento anti infettivo. la scelte di terapia iniziale dettata dalla parte delle linee guida che suggerisce di valutare la propria epidemiologia locale, e non uso di monoterapia iniziale G6 ore 7.30 sospende piperatazo + amikacina, inizia meropenem

6 grave mucosite, nessun isolamento prosegue terapia e colture farmaco notifica di emocolture positive in corso di terapia, quadro clinico di instabilità sostituisce antibiotici su base epidemiologica ingresso per neutropenia febbrile MIC (mg/l) interpretazione EUCAST 2014 amikacina 4 S aztreonam >16 R G7 identificazione e antibiogramma indica no la presenza di CR-K.pneumoniae vengono n otificare ulteriori emocolture positive cefepime >8 R ceftazidime >8 R ciprofloxacina >1 R colistina 1 S ertapenem >1 R fosfomicina 32 S gentamicina 1 S imipenem >8 R meropenem >8 R piperacillinatazobactam > 16/4 R tobramicina 2 S tigeciclina (E-test) 256 R

7 ingresso per neutropenia febbrile grave mucosite, nessun isolamento prosegue terapia e colture notifica di emocolture positive in corso di terapia, quadro clinico di instabilità sostituisce antibiotici su base epidemiologica G7 identificazione e antibiogramma indica no la presenza di CR-K.pneumoniae vengon o notificare ulteriori emocolture positive G7 modifica terapia con colistina + meropenem a dose doppia + ertapenem + amikacina G9 persistono emocolture positive anche dopo la modifica della terapia: decesso per insufficienza multiorgano

8 spunti di riflessione

9 paziente emato-oncologico proveniente da altro centro necessità di attivare screening per ricerca CPE come da circolare Ministero Salute febbraio 2013 anche in assenza di screening o in attesa di risultati una attenta, politica di isolamento anche minimalista (lavati bene le mani!) evita casi secondari

10 terapia iniziale e modifiche successive in teoria da manuale, ma assolutamente inefficaci in questo caso. è necessario conoscere la situazione locale per poter pianificare gli interventi. screening dei pazienti a rischio, isolamento preventivo: aumento dei costi! la conoscenza del dato di colonizzazione consente di pianificare strategie per i momenti difficili: per es. episodio di neutropenia febbrile quali farmaci? sicuramente da antibiogramma, ma se tutto resistente? come somministrarli?

11 commenti sull antibiogramma farmaco MIC (mg/l) interpretazione EUCAST 2014 amikacina 4 S aztreonam >16 R cefepime >8 R ceftazidime >8 R ciprofloxacina >1 R colistina 1 S ertapenem >1 R fosfomicina 32 S gentamicina 1 S imipenem >8 R meropenem >8 R piperacillinatazobactam > 16/4 R tobramicina 2 S tigeciclina (E-test) 256 R

12 terapia di associazione con farmaci multipli, mai monoterapia, anche se farmaci R in vitro! uso di carbapenemi (nonostante resistenza!) con colistina, ma attenzione alla MIC ( 2 mg/l) e necessità di conoscere la MIC vera per meropenem/imipenem: fino a 16/mg/l possibile attività per dose doppia in infusione prolungata (continua? stabilità, problemi con i generici almeno sulla carta) doppio carbapeneme: meropenem+ertapenem necessità di conoscere la carbapenemasi? valida probabilemente su alcune, ma da verificare su altre terapia carbapenem sparing IMP-type (metallo-betalattamasi) VIM (metallo-beta-lattamasi) OXA KPC1, 2, 3CYM NDM-1 (SME, IMI, NMC CcrA) + eventuali ESBL e AmpC ed altri meccanismi

13 Clin Infect Dis 2013 risparmiare i carbapenemi? HD tigecyclina + HD colimicina/gentamicina ± fosfomicina (colistina+rifampicina?) carbapeneme no se MIC > 16 mg/l

14 terapia di associazione con farmaci multipli, mai monoterapia, anche se farmaci R in vitro! uso di carbapenemi (nonostante resistenza!) con colistina, ma attenzione alla MIC ( 2 mg/l) e necessità di conoscere la MIC vera per meropenem/imipenem: fino a 16/mg/l possibile attività per dose doppia in infusione prolungata (continua? stabilità, problemi con i Colistina? generici almeno sulla carta) doppio carbapeneme: meropenem+ertapenem necessità di conoscere la carbapenemasi? valida probabilemente su alcune, ma da verificare su altre terapia carbapenem sparing questo punto TDM (?) per Aminoglicosidi picco (efficacia rapporto picco/mic) e base (tossicità) Meropenem: base (tempo dipendente) Altro? Utilizzo aminoglicosidi per impedire sintesi proteica: carbapenemasi IMP-type (metallo-betalattamasi) VIM (metallo-beta-lattamasi) OXA KPC1, 2, 3CYM NDM-1 (SME, IMI, NMC CcrA) + eventuali ESBL e AmpC ed altri meccanismi

15 Necessario ulteriormente considerare possibili errori di dosaggio dovuti a Alterazioni dei volumi nel paziente critico: shock, CRRT, ECMO Paziente obeso Neonato di basso peso e cinetica dei farmaci in condizioni normali e critiche

16 nel trattamento, per migliorare la sopravvivenza (Petrosillo et al, Expert Rev Anti Infect Ther 2013) necessario il controllo della fonte di infezione rimozione accessi vascolari infetti drenaggio raccolte TDM? assolutamente necessario interrompere la catena di contagio, evitando casi secondari! è in pratica una forma di terapia per gli altri pazienti!

17 a questo punto, se volete segue dibattito