Klebsiella pneumoniae

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1 Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemi: LA DIAGNOSI DI LABORATORIO Francesco Luzzaro Laboratorio di Microbiologia e Virologia Azienda Ospedaliera della Provincia di Lecco

2 A causa dei bassi valori di MIC per imipenem e meropenem, all inizio non è stata sospettata la presenza di una carbapenemasi

3 Enterobatteri e carbapenemi In linea teorica, la produzione di carbapenemasi andrebbe sospettata in tutti gli isolati per i quali le MIC dei carbapenemi risultano superiori ai rispettivi cut-off epidemiologici (ECOFF) dei ceppi wild-type della specie corrispondente Per la rilevazione di una carbapenemasi può essere usato l ECOFF? (EUCAST: FAQs del ) Sì. L ECOFF è la misura fenotipica più sensibile. La raccomandazione è di utilizzare il breakpoint clinico per attribuire e riportare la categoria S, I o R e l ECOFF come screening per quegli isolati che si intende saggiare per la produzione di carbapenemasi. Per lo screening delle carbapenemasi utilizzare il meropenem

4 Enterobatteri e carbapenemi Il breakpoint di screening (MIC) dovrebbe essere più alto della più alta MIC degli isolati della popolazione di microrganismi wild-type, ma più basso della più bassa MIC dei carbapenemi descritta in letteratura per gli isolati che producono una carbapenemasi Cut-off epidemiologico (ECOFF) per i carbapenemi ERTAPENEM MEROPENEM IMIPENEM (mg/l) (mg/l) (mg/l) K. pneumoniae E. cloacae E. coli P. mirabilis S. marcescens

5 Negli enterobatteri KPC-positivi, la MIC per i carbapenemi varia da 0.25 mg/l a valori superiori a 32 mg/l

6 Enterobatteri e carbapenemi Nella comune pratica di laboratorio è consigliabile sospettare la produzione di carbapenemasi in presenza di una ridotta sensibilità al meropenem: Meropenem MIC >= 0.5 mg/l (diametro dell alone di inibizione <= 25 mm)

7 Enterobatteri e carbapenemi a. Il meropenem è preferibile come indicatore in quanto dotato di maggiore specificità sia rispetto all imipenem che all ertapenem b. Tali valori sono particolarmente significativi nel caso di E. coli e di K. pneumoniae, mentre vanno valutati con maggiore cautela in altre specie (ad es., E. cloacae e S. marcescens) c. La MIC di imipenem >= 0.5 mg/l può essere considerata indicativa (ad eccezione di Proteus spp., Morganella morganii e Providencia spp.) d. L ertapenem come indicatore aumenta la sensibilità ma riduce la specificità (e non è quindi consigliabile in quanto comporta la necessità di un eccessivo ricorso ai test di conferma)

8 Enterobatteri e carbapenemi K. pneumoniae KPC+ K. pneumoniae MBL+ Antibiotico MIC mg/l (S/I/R) Antibiotico MIC mg/l (S/I/R) Ampicillina > 16 (R) Ampicillina > 16 (R) Amoxi-Clav > 16 (R) Amoxi-Clav > 16 (R) Piperacillina > 16 (R) Piperacillina > 16 (R) Pip-Tazo > 64 (R) Pip-Tazo > 64 (R) Cefotaxime > 32 (R) Cefotaxime > 32 (R) Ceftazidime > 32 (R) Ceftazidime > 32 (R) Cefepime > 32 (R) Cefepime > 32 (R) Imipenem 8 (I) Imipenem 4 (I) Meropenem > 8 (R) Meropenem 1 (S) Ertapenem > 4 (R) Ertapenem > 4 (R)

9 Gentamicina vs K. pneumoniae KPC + (n=146) EUCAST (S = 52.1%) <= >= 16 Sorveglianza nazionale 2011

10 Enterobatteri e carbapenemi K. pneumoniae porin loss* K. pneumoniae OXA-48+* Antibiotico MIC mg/l (S/I/R) Antibiotico MIC mg/l (S/I/R) Ampicillina > 16 (R) Ampicillina > 16 (R) Amoxi-Clav > 16 (R) Amoxi-Clav > 16 (R) Piperacillina > 16 (R) Piperacillina > 16 (R) Pip-Tazo > 64 (R) Pip-Tazo > 64 (R) Cefotaxime > 32 (R) Cefotaxime > 32 (R) Ceftazidime > 32 (R) Ceftazidime > 32 (R) Cefepime > 32 (R) Cefepime > 32 (R) Imipenem 1 (S) Imipenem 1 (S) Meropenem 2 (S) Meropenem 1 (S) Ertapenem > 4 (R) Ertapenem 2 (R) * Produzione di ESBL associata

11 Produzione di ESBL (CTX-M-15) + OMP K : Klebsiella pneumoniae da vari ospedali Ampicillina > 16 Amoxi/Clav > 16 Pip/Tazo > 64 Cefotaxime > 16 Ceftazidime > 32 Cefepime > 16 Aztreonam > 16 Imipenem 1 Meropenem 2 Ertapenem > 8 Tigeciclina 1-2 Colistina < 1 Isolato produttore di ESBL D Andrea et al., 19th ECCMID MEM ERT IMI Amikacina > 32 Gentamicina > 8 Tobramicina > 8 TMP/SXT > 2 Ciprofloxacina > 32 Levofloxacina > 32 Diffusione clonale

12 Isolati produttori di OXA-48 Poirel L., Bernabeu S., Fortineau N., Podglajen I., Laurence C, Normann P.

13 Test di Hodge modificato

14 Klebsiella pneumoniae KPC + Test di Hodge positivo Klebsiella pneumoniae MBL + (VIM-4) Test di Hodge positivo

15 Klebsiella pneumoniae OXA-48 + Test di Hodge positivo Klebsiella pneumoniae ESBL + perdita di porine Test di Hodge negativo

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17 Test fenotipici per la conferma di MBL Test di sinergia con EDTA positivo Dischi di combinazione Etest IMP IMP + EDTA Etest positivo se: riduzione della MIC di meropenem + EDTA 3 diluizioni al raddoppio rispetto al solo meropenem o presenza di zona fantasma

18 Carbapenemasi: test fenotipici di conferma MER MER + DPA Test di sinergia mediante dischi di combinazione MBL: BOR -, DPA + KPC: DPA -, BOR + OXA-48: DPA -, BOR CLO - MER + CLO MER + BOR

19 Conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi negli enterobatteri Meropenem MIC 0.5 mg/l Diametro 25 mm Test di Hodge modificato Ac. fenilboronico 1. EDTA 2. Ac. dipicolinico Distorsione Carbapenemasi non specificata Diametro 5mm KPC possibile falsa positività dovuta alla presenza di AmpC Diametro 5mm Metallo beta-lattamasi

20 Conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi negli enterobatteri Meropenem MIC 0.5 mg/l Diametro 25 mm Test di Hodge modificato Ac. fenilboronico 1. EDTA 2. Ac. dipicolinico Distorsione Carbapenemasi non specificata Diametro 5mm KPC possibile falsa positività dovuta alla presenza di AmpC Diametro 5mm Metallo beta-lattamasi

21 Enterobatteri e carbapenemi EUCAST 2012 CLSI 2012 S I R S I R Doripenem Ertapenem Imipenem Meropenem Breakpoints CLSI 2012 più bassi rispetto a EUCAST

22 Enterobatteri e carbapenemi: criteri interpretativi EUCAST I breakpoint per i carbapenemi sono in grado di rilevare tutti i meccanismi di resistenza clinicamente importanti (inclusa la maggior parte delle carbapenemasi). Alcuni isolati produttori di carbapenemasi sono sensibili con questi breakpoints e dovrebbero essere riportati SENZA MODIFICARE LA CATEGORIA INTERPRETATIVA In molte aree, la rilevazione e la caratterizzazione delle carbapenemasi è raccomandata o obbligatoria per scopi di controllo delle infezioni.

23 Ceppo con ridotta sensibilità ai carbapenemi, la terapia con carbapenemi potrebbe risultare scarsamente efficace o inefficace anche se in vitro il ceppo appare sensibile a questi farmaci. Nel caso in cui si intendano utilizzare tali farmaci si raccomanda preventiva consulenza con un esperto di terapia antibiotica.

24 Grazie per l attenzione! Francesco Luzzaro Laboratorio di Microbiologia e Virologia Azienda Ospedaliera della Provincia di Lecco