Dati microbiologici I semestre Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi AREA CRITICA

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1 Dati microbiologici I semestre 2013 Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi AREA CRITICA Dott. Simone Ambretti U.O.Microbiologia simone.ambretti@aosp.bo.it

2 Come interpretare i dati 2 TIPI DI TABELLE 1. TABELLA CHE DEFINISCE I 20 MICRORGANISMI ISOLATI PIU DI FREQUENTE NEI MATERIALI PATOLOGICI Ad ogni rielaborazione vengono generati 7 report di questa tipologia: Totale microrganismi isolati Isolati da Emocolture da sangue periferico Isolati da cateteri vascolari e da emocolture da sangue venoso centrale Isolati dalle basse vie respiratorie (espettorati, ABR, BRL, BAL) Isolati da pus ed essudati Isolati dalle vie urinarie (urine e urine da catetere) 2. TABELLA CHE VALUTA IL TREND DELLE RESISTENZE AGLI ANTIBIOTICI DI UN MICRORGANISMO I patogeni considerati sono quelli più importanti dal punto di vista della prevalenza di isolamento e del profilo di antibiotico-resistenza: Staphylococcus aureus Enterococchi (Enterococcus faecalis e faecium) Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

3 Tabella 1 - Microrganismi isolati da campioni patologici di pazienti ricoverati in AREA CRITICA MICRORGANISMI ISOLATI PIU FREQUENTEMENTE IN MATERIALI PATOLOGICI L andamento degli ultimi 4 semestri conferma come i patogeni numericamente prevalenti in AREA CRITICA risultino essere i gram-negativi, con Escherichia coli che a partire dal 2012 ha ripreso il ruolo di patogeno più frequente a fronte della progressiva riduzione di Klebsiella pneumoniae. Tra i gram-positivi, risulta costante il ruolo di Staphylococcus epidermidis, in particolare come agente di batteriemie correlate a catetere vascolare.

4 Tabella 2 Microrganismi isolati da emocolture da sangue periferico Anche nel 1 semestre 2013 Staphylococcus epidermidis si è confermato come patogeno numericamente prevalente in AREA CRITICA tra gli isolati da sangue periferico. Seguono i due principali patogeni gram-negativi, Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae.

5 Tabella 3 Microrganismi isolati da cateteri vascolari e da emocolture da sangue venoso centrale Il trend degli isolamenti in questo raggruppamento di materiali in AREA CRITICA risulta piuttosto costante negli ultimi semestri, con Staphylococcus epidermidis stabile al primo posto come agente di batteriemie correlate a CVC, seguito da Escherichia coli. Klebsiella pneumoniae evidenzia viceversa un trend in riduzione a partire dal 1 semestre 2012.

6 Tabella 4 Microrganismi isolati da pus ed essudati Nel 1 semestre 2013, in AREA CRITICA, Escherichia coli ha notevolmente distanziato per % di isolamento gli altri microrganismi classicamente isolati in questo raggruppamento di materiali (tra i gram-positivi Enterococcus spp. e tra i gram-negativi Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa).

7 Tabella 5 Microrganismi isolati dalle basse vie respiratorie Nell ultimo semestre, i patogeni di più frequente riscontro nei materiali respiratori in AREA CRITICA, non considerando gli isolamenti di Candida spp., sono risultati Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus. Seguono Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae, il cui trend in riduzione si conferma anche in questo raggruppamento di materiali.

8 Tabella 6 Microrganismi isolati dall apparato urinario Escherichia coli si conferma anche in AREA CRITICA come principale patogeno batterico isolato da campioni urinari, seguito da Enterococcus faecalis, in forte aumento nell ultimo semestre, Klebsiella pneumoniae ed Enterococcus faecium. Costantemente elevata risulta in questo raggruppamento di materiali la prevalenza di isolamento di Candida spp..

9 Tabella 7 Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus aureus Nel primo semestre 2013 la % di ceppi meticillino-resistenti (MRSA) osservata in AREA CRITICA risulta in aumento, rispetto al dato molto limitato del semestre precedente (40% vs 27.5%). Pur non risultando nel semestre in esame ceppi resistenti ai glicopeptidi, la distribuzione dei valori di MIC per vancomicina vede l 83% dei ceppi con valori >=1.

10 Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus aureus

11 Tabella 8 Sensibilità agli antibiotici di Escherichia coli I ceppi di E.coli isolati in AREA CRITICA evidenziano nel 1 semestre 2013 così come nei precedenti, % di resistenza alle cefalosporine di III generazione e ai fluorochinoloni estremamente elevate, pur senza un trend in aumento. Anche in AREA CRITICA gli isolati di questo microrganismo conservano però valori di sensibilità quasi assoluti per aminoglicosidi, carbapenemi, tigeciclina e colistina.

12 Sensibilità agli antibiotici di Escherichia coli

13 Tabella 9 Sensibilità agli antibiotici di Klebsiella pneumoniae * * * * Nel 1 semestre 2013 i dati di sensibilità in AREA CRITICA evidenziano una forte riduzione della diffusione di ceppi produttori di carbapenemasi che avevano raggiunto tra il 2011 e il 2012 proporzioni estremamente elevate. Considerando il dato dell Ertapenem come principale marker di questa tipologia di resistenza, le % di resistenza degli ultimi quattro semestri risultano infatti le seguenti: 70%, 67%, 65%, 37%. *ATTENZIONE: Per gli antibiotici segnalati dall asterisco la % di resistenza si riferisce ai soli ceppi per i quali l antibiotico è stato refertato (ceppi MDR).

14 Sensibilità agli antibiotici di Klebsiella pneumoniae * * * * *ATTENZIONE: Per gli antibiotici segnalati dall asterisco la % di resistenza si riferisce ai soli ceppi per i quali l antibiotico è stato refertato (ceppi MDR): la percentuale complessiva di ridotta sensibilità ai carbapenemi dedotta dall ertapenem risulta del 37% circa nel semestre in esame, la resistenza alla colistina dell 8%.

15 Sensibilità agli antibiotici di Klebsiella pneumoniae TREND SENSIBILITA SUBSET ISOLATI DI KLEBSIELLA PNEUMONIAE CON RIDOTTA SENSIBILITA AI CARBAPENEMI La valutazione del trend di sensibilità del subset di isolati di K. pneumoniae con ridotta sensibilità ai carbapenemi evidenzia come, a fronte della riduzione del numero di ceppi con queste caratteristiche, il fenotipo di antibiotico-resistenza risulta sempre più estremo, con MIC quasi costantemente nell ambito della franca resistenza per il meropenem e frequentemente elevate anche per tigeciclina. Non risulta invece in crescita negli ultimi semestri il livello di resistenza alla colistina.

16 Tabella 10 Sensibilità agli antibiotici di Pseudomonas aeruginosa Gli isolati di Pseudomonas aeruginosa in AREA CRITICA non mostrano negli ultimi 4 semestri variazioni significative nei livelli di resistenza per gli antibiotici anti-pseudomonas.

17 Sensibilità agli antibiotici di Pseudomonas aeruginosa

18 Tabella 12 Sensibilità agli antibiotici degli enterococchi Nel primo semestre 2013, a differenza che nei semestri precedenti, in AREA CRITICA il numero di isolamenti di E. faecium, specie caratterizzata intrinsecamente da una elevata resistenza ad ampicillina, è risultato notevolmente inferiore rispetto al numero di isolamenti di E. faecalis. Nel semestre in esame sono stati isolati 4 ceppi di Enterococcus faecium vancomicino-resistente (VRE).

19 Sensibilità agli antibiotici degli enterococchi Periodo: ^ Semestre

20 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Eseguire gli esami colturali prima di impostare l antibioticoterapia empirica in modo da avere più possibilità di ottenere un risultato positivo del colturale che permetta l identificazione dell agente eziologico ed una terapia mirata Impostare la terapia antibiotica empirica tenendo conto dei dati locali di sorveglianza microbiologica Trattare l infezione e non la colonizzazione (es. non trattare la batteriuria asintomatica fatta eccezione per le poche condizioni che richiedono la terapia antibiotica)

21 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Effettuare la de-escalation della terapia sulla base dei risultati colturali A 72 ore rivalutare comunque il trattamento antibiotico, nell ambito di una rivalutazione clinica e microbiologica Sospendere il trattamento antibiotico appena possibile Seguire le linee guida aziendali per l antibioticoprofilassi perioperatoria in chirurgia: nella maggior parte dei casi è indicata un unica somministrazione di antibiotico (entro minuti dall incisione della cute). La scelta di continuare la profilassi oltre le prime 24 ore del post-operatorio non è giustificata. Di norma l antibiotico indicato per la profilassi è una cefalosporina di I (cefazolina) o di II generazione (cefuroxime)

22 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Fluorochinoloni Sono forti induttori di antibiotico-resistenza Il loro uso elevato è associato all aumento di: - Bacilli gram-negativi resistenti ai chinoloni - Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA) - Patogeni nosocomiali multiresistenti (Pseudomonas, Acinetobacter) Il livello di resistenza alla Ciprofloxacina di Escherichia coli, il principale patogeno isolato nel Policlinico, ha ormai superato il 50% L UTILIZZO DEI FLUOROCHINOLONI NELLA TERAPIA EMPIRICA DELLE INFEZIONI URINARIE E DA SCONSIGLIARE CONSIDERANDO L ELEVATA RESISTENZA DI ESCHERICHIA COLI

23 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Cefalosporine di III generazione Sono tra gli antibiotici che più facilmente inducono antibiotico-resistenza Il loro uso elevato è associato all aumento di: - ceppi produttori di beta lattamasi a spettro esteso (ESBL) - Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA) - Colite da Clostridium difficile Possono essere sostituite dalle associazioni di penicilline e inibitori delle beta lattamasi che risultano essere efficaci e sono minori induttori di resistenza NON SONO INDICATE PER LA PROFILASSI PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA

24 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Carbapenemici Sono potenti induttori di resistenze Il loro utilizzo rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di infezioni da patogeni nosocomiali multiresistenti, tra i quali Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia e soprattutto Klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi KPC Di norma non andrebbero utilizzati in terapia empirica ma unicamente per la terapia mirata di infezioni accertate da Gram-negativi multiresistenti Possono essere sostituiti da Piperacillina-Tazobactam (buona efficacia anche nei confronti dei batteri anaerobi e degli stafilococchi meticillino sensibili)

25 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Glicopeptidi Un loro uso inappropriato è potenzialmente legato all emergenza di ceppi con ridotta sensibilità alla vancomicina Il loro utilizzo andrebbe limitato al trattamento di gram-positivi resistenti ai comuni chemioantibiotici, in particolare Staphylococcus aureus meticillinoresistente (MRSA), Staphylococcus epidermidis meticillino-resistente (MRSE), Enterococchi resistenti alla penicillina Se lo Staphylococcus aureus isolato dal materiale patologico risulta essere meticillino sensibile (MSSA) è consigliabile sostituire il glicopeptide, anche se già in corso di terapia, con l oxacillina, battericida in tempi più rapidi ed estremamente efficace, essendo una penicillina mirata esclusivamente agli stafilococchi