Epidemiologia isolamenti batteri e miceti e sorveglianza antibiotico-resistenze. III trimestre Azienda Ospedaliera S.

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1 Epidemiologia isolamenti batteri e miceti e sorveglianza antibiotico-resistenze III trimestre 2012 Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi AREA INTERNISTICA Dott. Simone Ambretti U.O.Microbiologia simone.ambretti@aosp.bo.it

2 Come interpretare i dati 2 TIPI DI TABELLE 1. TABELLA CHE DEFINISCE I 10 MICRORGANISMI ISOLATI PIU DI FREQUENTE NEI MATERIALI PATOLOGICI Ad ogni rielaborazione vengono generati 7 report di questa tipologia: Totale microrganismi isolati Isolati da Emocolture da sangue periferico Isolati da cateteri vascolari e da emocolture da sangue venoso centrale Isolati dalle basse vie respiratorie (espettorati, ABR, BRL, BAL) Isolati da pus ed essudati Isolati dalle vie urinarie (urine e urine da catetere) 2. TABELLA CHE VALUTA IL TREND DELLE RESISTENZE AGLI ANTIBIOTICI DI UN MICRORGANISMO I patogeni considerati sono quelli più importanti dal punto di vista della prevalenza di isolamento e del profilo di antibiotico-resistenza: Staphylococcus aureus Enterococchi (Enterococcus faecalis e faecium) Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis

3 Tabella 1 - Microrganismi isolati da campioni patologici di pazienti ricoverati in AREA INTERNISTICA 10 MICRORGANISMI ISOLATI PIU FREQUENTEMENTE IN MATERIALI PATOLOGICI - Anche nel 3 trimestre 2012 Escherichia coli si conferma come patogeno nettamente prevalente in AREA INTERNISTICA, con una % di isolamento vicina al 34%, correlata in buona parte agli isolamenti urinari. - Seguono altri due importanti patogeni urinari, Klebsiella pneumoniae ed Enterococcus faecalis, con una % di isolamento superiore all 8%. ALTRI 20% 20%

4 Tabella 2 Microrganismi isolati da emocolture da sangue periferico - Il principale microrganismo patogeno isolato da emocolture da sangue periferico in AREA INTERNISTICA è risultato essere nettamente anche nell ultimo trimestre Escherichia coli con una % in ulteriore crescita significativa rispetto all analogo trimestre 2011 (superiore al 27%). - Senza considerare i probabili contaminanti (stafilococchi coagulasi-negativi), seguono per % di isolamento Staphylococcus aureus, tra i patogeni grampositivi, e Klebsiella pneumoniae tra i gram-negativi. ALTRI 24% 27%

5 Tabella 3 - Totale emocolture da sangue periferico eseguite e valutazione probabili contaminazioni TOTALE FLACONI TOTALE PROBABILI CONTAM % CONTAM. EMOCOLTURE 1.3% 1.1% - Nel 3 trimestre 2012 il numero di emocolture eseguite in AREA INTERNISTICA è diminuito rispetto all analogo del 2011 (-9%). - Rispetto all analogo trimestre 2011 la % di probabile contaminazione, determinata dal numero di di probabili contaminanti isolati (Staphylococcus epidermidis group + Coagulase negative Staphylococcus + Propionibacterium acnes + Corynebacterium species) sul numero totale di flaconi analizzati risulta invece stabile con una dato di poco superiore all 1% - Peraltro rimane assolutamente necessario ribadire l importanza di 2 punti: 1. IL RISPETTO DELLE CORRETTE MODALITA DI PRELIEVO PER EMOCOLTURA 2. LA NECESSITA DA PARTE DEL CLINICO DI VALUTARE CRITICAMENTE LE POSITIVITA IN EMOCOLTURA DA SANGUE PERIFERICO DA PROBABILI CONTAMINANTI

6 Tabella 4 Microrganismi isolati da cateteri vascolari e da emocolture da sangue venoso centrale -Staphylococcus epidermidis conserva anche nel 3 trimestre 2012 il ruolo di principale patogeno isolato da sangue venoso centrale e da cateteri vascolari in AREA INTERNISTICA. - Da sottolineare il dato relativo a Candida albicans, secondo patogeno per numero di isolamenti in questo raggruppamento di materiali, a conferma di come le candidemie correlate a catetere vascolare siano un evento relativamente comune anche in AREA INTERNISTICA. ALTRI 37% 30%

7 Tabella 5 Microrganismi isolati da pus ed essudati - Nel 3 trimestre 2012 patogeno di più frequente riscontro è risultato in questo raggruppamento di materiali in AREA INTERNISTICA Staphylococcus aureus. - Seguono per % di isolamento, Escherichia coli e Pseudomonas aeruginosa. ALTRI 28% 21%

8 Tabella 6 Microrganismi isolati dalle basse vie respiratorie ALTRI 22% 28% -Nel 3 trimestre 2012, in AREA INTERNISTICA il numero di isolamenti da colturali delle basse vie respiratorie si è quasi dimezzato rispetto all analogo trimestre del Tra gli organismi patogeni risultano prevalenti Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa, due classici agenti di infezioni respiratorie comunitarie e correlate all assistenza. - L elevata % di isolamento di Candida albicans è sempre da considerare come indice di colonizzazione/contaminazione e non come reale agente eziologico, essendo la polmonite da Candida un evento estremamente raro.

9 Tabella 7 Microrganismi isolati dall apparato urinario - In AREA INTERNISTICA il numero di isolamenti urinari, pur se in calo rispetto all analogo trimestre 2011, si conferma estremamente elevato. - Tra i patogeni urinari prevalenti Escherichia coli come sempre svolge un ruolo largamente prioritario con una % di isolamento vicina al 43%. - Seguono con % di isolamento significative tra i gram-positivi Enterococcus faecalis, e, tra i patogeni gram-negativi, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis. ALTRI 8% 11%

10 Tabella 8 Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus aureus La % di meticillinoresistenza nei ceppi di Staphlylococcus aureus isolati in AREA INTERNISTICA risulta molto elevata (42.1%) e in aumento rispetto all analogo trimestre 2011 (+7.3%). MRSA = Staphylococcus aureus meticillino-resistente MRSA 34.8% 42.1%

11 Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus aureus

12 Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus aureus DISTRIBUZIONE MIC VANCOMICINA in ceppi di MRSA MIC 21/24 (88%): MIC vancomicina>=1 Nel 3 trimestre 2012 non ci sono stati isolamenti d i ceppi di Staphylococcus aureus NON SENSIBILI A VANCOMICINA; peraltro il grafico evidenzia come per gli MRSA isolati in AREA INTERNISTICA nel 88% dei casi la MIC della Vancomicina sia >= 1.

13 Tabella 9 Sensibilità agli antibiotici di Escherichia coli CEFOTAXIME-R/I 33% 29% CIPROFLOXACINA-R 56% 49% - Nel 3 trimestre 2012, rispetto all analogo trimestre del 2011, le resistenze alle cefalosporine di III generazione (cefotaxime, 30%) e ai fluorochinoloni risultano lievemente più limitate anche se restano su valori assoluti molto elevati (rispettivamente circa 30% e 50%). - Data la provenienza urinaria di una quota molto significativa degli isolamenti di Escherichia coli in AREA INTERNISTICA (80% circa) va evidenziato come nitrofurantoina e fosfomicina, conservino una sensibilità quasi assoluta e anche il cotrimoxazolo dimostri in vitro un efficacia potenzialmente superiore ai fluorochinoloni.

14 Sensibilità agli antibiotici di Escherichia coli

15 Tabella 10 Sensibilità agli antibiotici di Klebsiella pneumoniae - Anche nel 3 trimestre 2012 si conferma in AREA INTERNISTICA la presenza ormai endemica dei ceppi di Klebsiella pneumoniae produttori di carbapenemasi KPC. - Considerando l ertapenem come miglior indicatore di questo fenotipo di resistenza, la ridotta sensibilità ai carbapenemi risulta però in riduzione rispetto all analogo trimestre 2011 (24% vs 30%). Ridotta sensibilità ai carbapenemi = 24%!!!!

16 Sensibilità agli antibiotici di Klebsiella pneumoniae * * * * * *ATTENZIONE: Per gli antibiotici segnalati dall asterisco la % di resistenza si riferisce ai soli ceppi per i quali l antibiotico è stato refertato (ceppi MDR): la percentuale complessiva di ridotta sensibilità ai carbapenemi dedotta dall ertapenem risulta del 24% circa nel trimestre in esame.

17 Tabella 11 Sensibilità agli antibiotici di Proteus mirabilis -Nel 3 trimestre 2012 gli isolati di Proteus mirabilis evidenziano in AREA INTERNISTICA livelli di resistenze per le cefalosporine di III generazione (cefotaxime, ceftazidime) e i fluorochinoloni più bassi rispetto all analogo trimestre 2011 ma su valori estremamente elevati. CEFOTAXIME-R/I 67% 57% CIPROFLOXACINA-R/I 84% 79%

18 Sensibilità agli antibiotici di Proteus mirabilis

19 Tabella 12 Sensibilità agli antibiotici di Pseudomonas aeruginosa - Nel 3 trimestre 2012 i ceppi di Pseudomonas aeruginosa isolati in AREA INTERNISTICA mostrano rispetto all analogo trimestre del 2011 livelli di resistenza stabili o più limitati per buona parte delle classi antibiotiche antipseudomonas. - In particolare, amikacina, gentamicina, cefepime e ciprofloxacina hanno fatto registrare un notevole recupero nella % di sensibilità.

20 Sensibilità agli antibiotici di Pseudomonas aeruginosa

21 Tabella 13 Sensibilità agli antibiotici degli enterococchi - Nel 3 trimestre del 2012, i livelli sensibilità di Enterococcus spp. ai farmaci antimicrobici risultano piuttosto costanti rispetto all analogo trimestre 2011, conservando E. faecalis, diversamente da E. faecium, una sensibilità quasi totale ad ampicillina. - Per quel che riguarda il numero di isolamenti di VRE (Enterococchi vancomicino resistenti), nell ultimo trimestre si segnala solamente 1 ceppo di Enterococcus faecalis, con fenotipo VanA, cioè resistente sia a vancomicina che a teicoplanina.

22 Sensibilità agli antibiotici degli enterococchi Enterococcus faecalis Periodo: ^ Trimestre Enterococcus faecium

23 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Eseguire gli esami colturali prima di impostare l antibioticoterapia empirica in modo da avere più possibilità di ottenere un risultato positivo del colturale che permetta l identificazione dell agente eziologico ed una terapia mirata Impostare la terapia antibiotica empirica tenendo conto dei dati locali di sorveglianza microbiologica Trattare l infezione e non la colonizzazione (es. non trattare la batteriuria asintomatica fatta eccezione per le poche condizioni che richiedono la terapia antibiotica)

24 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Effettuare la de-escalation della terapia sulla base dei risultati colturali A 72 ore rivalutare comunque il trattamento antibiotico, nell ambito di una rivalutazione clinica e microbiologica Sospendere il trattamento antibiotico appena possibile Seguire le linee guida aziendali per l antibioticoprofilassi perioperatoria in chirurgia: nella maggior parte dei casi è indicata un unica somministrazione di antibiotico (entro minuti dall incisione della cute). La scelta di continuare la profilassi oltre le prime 24 ore del post-operatorio non è giustificata. Di norma l antibiotico indicato per la profilassi è una cefalosporina di I (cefazolina) o di II generazione (cefuroxime)

25 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Fluorochinoloni Sono forti induttori di antibiotico-resistenza Il loro uso elevato è associato all aumento di: - Bacilli gram-negativi resistenti ai chinoloni - Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA) - Patogeni nosocomiali multiresistenti (Pseudomonas, Acinetobacter) Il livello di resistenza alla Ciprofloxacina di Escherichia coli, il principale patogeno isolato nel Policlinico, ha ormai superato il 50% L UTILIZZO DEI FLUOROCHINOLONI NELLA TERAPIA EMPIRICA DELLE INFEZIONI URINARIE E DA SCONSIGLIARE CONSIDERANDO L ELEVATA RESISTENZA DI ESCHERICHIA COLI

26 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Cefalosporine di III generazione Sono tra gli antibiotici che più facilmente inducono antibiotico-resistenza Il loro uso elevato è associato all aumento di: - ceppi produttori di beta lattamasi a spettro esteso (ESBL) - Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA) - Colite da Clostridium difficile Possono essere sostituite dalle associazioni di penicilline e inibitori delle beta lattamasi che risultano essere efficaci e sono minori induttori di resistenza NON SONO INDICATE PER LA PROFILASSI PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA

27 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Carbapenemici Sono potenti induttori di resistenze Il loro utilizzo rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di infezioni da patogeni nosocomiali multiresistenti, tra i quali Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia e soprattutto Klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi KPC Di norma non andrebbero utilizzati in terapia empirica ma unicamente per la terapia mirata di infezioni accertate da Gram-negativi multiresistenti Possono essere sostituiti da Piperacillina-Tazobactam (buona efficacia anche nei confronti dei batteri anaerobi e degli stafilococchi meticillino sensibili)

28 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Glicopeptidi Un loro uso inappropriato è potenzialmente legato all emergenza di ceppi con ridotta sensibilità alla vancomicina Il loro utilizzo andrebbe limitato al trattamento di gram-positivi resistenti ai comuni chemioantibiotici, in particolare Staphylococcus aureus meticillinoresistente (MRSA), Staphylococcus epidermidis meticillino-resistente (MRSE), Enterococchi resistenti alla penicillina Se lo Staphylococcus aureus isolato dal materiale patologico risulta essere meticillino sensibile (MSSA) è consigliabile sostituire il glicopeptide, anche se già in corso di terapia, con l oxacillina, battericida in tempi più rapidi ed estremamente efficace, essendo una penicillina mirata esclusivamente agli stafilococchi