ANTIBIOTICI uso abuso autoprescrizione

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1 Istituto Clinico Città di Brescia, 22 Maggio 2008 ANTIBIOTICI uso abuso autoprescrizione IL PUNTO DI VISTA DELL INFETTIVOLOGO G. Carosi Istituto di Malattie Infettive e Tropicali Università degli Studi di Brescia

2 Relazione tra uso di antibiotici, aumento delle resistenze, fallimento terapeutico ed impegno di risorse del sistema sanitario Limitate alternative terapeutiche aumento consumo antibiotici aumento della mortalità Incremento dell uso di antibiotici Incremento dei ceppi resistenti Terapia empirica inefficace aumento morbosità aumento consumo antibiotici Incremento nell uso delle risorse sanitarie Incremento dei tempi di ospedalizzazione aumento consumo antibiotici

3 Ad alimentare questo circolo vizioso FATTORI NON CONTROLLABILI FATTORI PARZIALMENTE CONTROLLABILI FATTORI CONTROLLABILI

4 FATTORI NON CONTROLLABILI I TEMPI CAMBIANO - POPOLAZIONE IMMUNODEPRESSA CRONICA - PORTATORI DI MEDICAL DEVICES - POPOLAZIONE ANZIANA - SPOSTAMENTI DI POPOLAZIONE

5 FATTORI PARZIALMENTE CONTROLLABILI VARIAZIONE dei RAPPORTI OSPEDALE - COMUNITA - RIDUZIONE dei TEMPI di RICOVERO - RIDUZIONE DEGENZE POST-CHIRURGICHE - TERAPIA ANTIBIOTICA DOMICILIARE per PATOLOGIE GRAVI - AUMENTO dei TRASFERIMENTI OSPEDALE LUNGODEGENZE

6 FATTORI CONTROLLABILI LE CATTIVE ABITUDINI - USO ESTENSIVO di ANTIBIOTICI AD AMPIO SPETTRO - USO SPESSO SCORRETTO DI ANTIBIOTICI - INDICAZIONE -SCELTA - POSOLOGIA e TEMPO di TRATTAMENTO - ASSENZA di CONTROLLI delle PRESCRIZIONI - AUTO-PRESCRIZIONE di ANTIBIOTICI - BASSA COMPLIANCE DEI PAZIENTI - USO ESTENSIVO DI ANTIBIOTICI NELLA ZOOTECNIA

7 FATTORI NON CONTROLLABILI FATTORI PARZIALMENTE CONTROLLABILI? FATTORI CONTROLLABILI POLITICA ANTIBIOTICA

8 FONDAMENTI della POLITICA ANTIBIOTICA 1. SELEZIONE dei PAZIENTI per FATTORI di RISCHIO 2. APPROCCIO RAZIONALE alla TERAPIA EMPIRICA 3. OTTIMIZZAZIONE DOSI, MODALITA, TEMPI di SOMMINISTRAZIONE 4. PROGRAMMAZIONE di STUDI di FARMACOEPIDEMIOLOGIA 5. MAGGIORE INTERAZIONE MEDICINA OSPEDALIERA E DI COMUNITA

9 FONDAMENTI della POLITICA ANTIBIOTICA 1. SELEZIONE dei PAZIENTI per FATTORI di RISCHIO 2. APPROCCIO RAZIONALE alla TERAPIA EMPIRICA 3. OTTIMIZZAZIONE DOSI, MODALITA, TEMPI di SOMMINISTRAZIONE 4. PROGRAMMAZIONE di STUDI di FARMACOEPIDEMIOLOGIA 5. MAGGIORE INTERAZIONE MEDICINA OSPEDALIERA E DI COMUNITA

10 L IMPORTANZA DI DEFINIRE UNO SCORE di GRAVITA INDICAZIONE a RICOVERO PROTOCOLLI di TERAPIA EMPIRICA STANDARDIZZATI Esempi - classificazione clinico-epidemiologica delle CAP - gestione extra-ospedaliera del paziente neutropenico febbrile

11 RISK CLASS I RISK CLASS II-III-IV-V

12 Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT) Cohort Study RISCHIO di MORTALITA stratificato in 5 CLASSI necessità di ospedalizzazione approccio terapeutico Classe Punteggio Mortalità Luogo di cura Schema terapeutico I Algoritmo 0.1% Domicilio Monoterapia per os II % Domicilio Associazione per os III % Domicilio/ospedale Associazione ev/per os IV % Ospedale Valutazione ospedaliera V > % Ospedale Valutazione ospedaliera

13 PUNTEGGIO 21 Basso rischio di complicanze Indicazione a terapia -per os - domiciliare

14 FONDAMENTI della POLITICA ANTIBIOTICA 1. SELEZIONE dei PAZIENTI per FATTORI di RISCHIO 2. APPROCCIO RAZIONALE alla TERAPIA EMPIRICA 3. OTTIMIZZAZIONE DOSI, MODALITA, TEMPI di SOMMINISTRAZIONE 4. PROGRAMMAZIONE di STUDI di FARMACOEPIDEMIOLOGIA 5. MAGGIORE INTERAZIONE MEDICINA OSPEDALIERA E DI COMUNITA

15 L ANTIBIOTICO Se? Quando? Quale? Quanti?

16 Se? Do bugs need drugs? (non tutti i batteri vengono per nuocere )

17 Se? Mentre in ambito ospedaliero TRATTARE L INFEZIONE, NON LA CONTAMINAZIONE Trattare la polmonite, non il tracheoaspirato Trattare la batteriemia, non la punta del catetere Trattare l infezione delle vie urinarie, non le colonizzazioni del catetere

18 Quando? Visita Diagnosi Raccolta campioni Terapia empirica Visita Diagnosi Terapia empirica Raccolta campioni Visita Terapia empirica Diagnosi Raccolta campioni

19 Quando? Se il paziente è critico SUBITO Mortality (%) p<0.01 Early appropriate antibiotic treatment Initially delayed antibiotic treatment p< Hospital mortality Mortality attributed to VAP Iregui et al, Chest 2002

20 Quale? Conoscere bene La situazione epidemiologica in cui ci si trova I fattori di rischio del paziente La diffusibilità dell antibiotico nel tessuto infetto Il rischio di selezionare resistenze

21 Staphylococcus aureus Meticillino-resistente % % % Vancomicino-resistente EARSS Annual Report 2005

22 Streptococcus pneumoniae Penicillino-resistente % % % Eritromicino-resistente % % % EARSS Annual Report 2005

23 Enterococcus faecalis vancomicino-resistente % % % Enterococcus faecium vancomicino-resistente % % % EARSS Annual Report 2005

24 Escherichia coli R a cefalosporine di III generazione % % % R a fluorchinoloni % % %

25 Klebsiella pneumoniae R a cefalosporine di III generazione % R a fluorchinoloni %

26 Quale? Conoscere bene La situazione epidemiologica in cui ci si trova I fattori di rischio del paziente La diffusibilità dell antibiotico nel tessuto infetto Il rischio di selezionare resistenze

27 BATTERI MDR?? PROVENIENZA Comunità Ospedale RSA PROCEDURE / DISPOSITIVI Intervento chirurgico CVC DVP Protesi Tracheostomia Pregressa terapia antibiotica COMORBOSITÀ Diabete mellito Insufficienza renale Epatopatia Immunocompromissione

28 Quale? Conoscere bene La situazione epidemiologica in cui ci si trova I fattori di rischio del paziente La diffusibilità dell antibiotico nel tessuto infetto Il rischio di selezionare resistenze

29 SISTEMA NERVOSO CENTRALE Rapporto CSF / siero Ciprofloxacina Cotrimossazolo Linezolid Vancomicina Metronidazolo Clindamicina Amikacina Meropenem Ceftazidime Cefotaxime Ceftriaxone Ampicillina

30 Quale? Conoscere bene La situazione epidemiologica in cui ci si trova I fattori di rischio del paziente La diffusibilità dell antibiotico nel tessuto infetto Il rischio di selezionare resistenze

31 Carbapenemi Acinetobacter baumannii MDR Pseudomonas aeruginosa MDR Cefalosporine di III generazione Enterobacteriaceae ESBL + Clostridium difficile MRSA, VRE Chinoloni Pseudomonas aeruginosa MDR Clostridium difficile MRSA

32 Carbapenemi Acinetobacter baumannii MDR Pseudomonas aeruginosa MDR Bassa induzione di resistenze Cefalosporine di III generazione Enterobacteriaceae ESBL + Clostridium difficile MRSA, VRE Beta lattamine protette Chinoloni Pseudomonas aeruginosa MDR Clostridium difficile MRSA

33 Quanti? TERAPIA EMPIRICA in base a quali fattori optare per ESCALATION o DE-ESCALATION? MALATTIA di BASE ETA del PAZIENTE EZIOLOGIA COMUNITARIA o NOSOCOMIALE SCORE di GRAVITA CLINICA

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35 Perché DE-ESCALATION? Riduzione dei costi Riduzione degli eventi avversi antibioticocorrelati Riduzione dell emergenza di patogeni MDR Riduzione delle infezioni da C. difficile e da Candida spp

36 FONDAMENTI della POLITICA ANTIBIOTICA 1. SELEZIONE dei PAZIENTI per FATTORI di RISCHIO 2. APPROCCIO RAZIONALE alla TERAPIA EMPIRICA 3. OTTIMIZZAZIONE DOSI, MODALITA, TEMPI di SOMMINISTRAZIONE 4. PROGRAMMAZIONE di STUDI di FARMACOEPIDEMIOLOGIA 5. MAGGIORE INTERAZIONE MEDICINA OSPEDALIERA E DI COMUNITA

37 Attenzione alle caratteristiche PK/PD dell antibiotico Tempo-dipendente VANCOMICINA pz standard, normo funzione renale, 30 mg/kg/die Concentrazione, mg/l boli 4 boli Infusione continua I.T Tempo, ore Cmin Cmax Cmedia , ,4 15,

38 Concentrazione dipendente AMIKACINA pz standard, normo-funzione renale, 15 mg/kg/die 1 bolo 2 boli I.T. 40 Cmin Concentrazione, mg/l Cmax > Tempo, ore

39 Attenzione alla dose da carico (se richiesta) TEICOPLANINA pz standard, normo-funzione renale, 6 mg/kg/die Con dose da carico di 6mg/Kg/12 ore per 2 giorni Senza dose da carico Infusione continua Concentrazione, mg/l Tempo, ore

40 Switch terapeutico non appena possibile Lo switch consente: miglior compliance del paziente; dimissione anticipata; riduzione dei costi.

41 Adeguata durata della terapia L importanza di elaborare criteri di risposta alla terapia Sospendere la terapia: - dopo non meno di 5 giorni; - quando il paziente è apiretico da almeno 48 ore; - quando il paziente presenta non più di 1 criterio di instabilità clinica. Temperatura > 37.8 C Frequenza cardiaca > 100 bpm Frequenza respiratoria > 24 atti/minuto PAS < 90 mmhg SpO2 < 90% o po2 < 60 mmhg in aria ambiente Incapacità ad assumere terapia per os Confusione mentale

42 FONDAMENTI della POLITICA ANTIBIOTICA 1. SELEZIONE dei PAZIENTI per FATTORI di RISCHIO 2. APPROCCIO RAZIONALE alla TERAPIA EMPIRICA 3. OTTIMIZZAZIONE DOSI, MODALITA, TEMPI di SOMMINISTRAZIONE 4. PROGRAMMAZIONE di STUDI di FARMACOEPIDEMIOLOGIA 5. MAGGIORE INTERAZIONE MEDICINA OSPEDALIERA E DI COMUNITA

43 Sorvegliare - COMPORTAMENTI PRESCRITTIVI - ANDAMENTO delle RESISTENZE PROGETTI di FORMAZIONE INTERVENTI SUL PRONTUARIO TERAPEUTICO RICHIESTA MOTIVATA PER L UTILIZZO DI ALCUNE MOLECOLE

44 FONDAMENTI della POLITICA ANTIBIOTICA 1. SELEZIONE dei PAZIENTI per FATTORI di RISCHIO 2. APPROCCIO RAZIONALE alla TERAPIA EMPIRICA 3. OTTIMIZZAZIONE DOSI, MODALITA, TEMPI di SOMMINISTRAZIONE 4. PROGRAMMAZIONE di STUDI di FARMACOEPIDEMIOLOGIA 5. MAGGIORE INTERAZIONE MEDICINA OSPEDALIERA E DI COMUNITA

45 Esempio: le infezioni di artroprotesi ATB-TERAPIA PROLUNGATA (almeno 6-8 settimane) In caso di MRSA / MRSE / microbiologia negativa TEICOPLANINA + RIFAMPICINA +/- CHINOLONICO Outpatient Parenteral Antibiotic Therapy Teicoplanina ev mg/kg tiw

46 Le note AIFA 55 e 56 Garantire l accesso alle cure domiciliari Verificarne l appropriatezza Calmierare l utilizzo di alcune classi di antibiotici Frenare l incremento dell antibiotico-resistenza

47 I farmaci generici Un medicinale che ha la stessa composizione qualitativa e quantitativa di sostanze attive e la stessa forma farmaceutica del medicinale di riferimento nonché una bioequivalenza con il medicinale di riferimento dimostrata da studi appropriati di biodisponibilità.

48 2007 PENICILLINE Amoxicillina/clavulanato Piperacillina Ampicillina/sulbactam CEFALOSPORINE Ceftriaxone Cefazolin Cefonicid Ceftazidime Cefotaxime Cefaclor Cefalexin FLUOROCHINOLONICI Ciprofloxacina MACROLIDI E SIMILARI Spiramicina Clindamicina Claritromicina AMINOGLICOSIDI Amikacina Gentamicina PENICILLINA MEDIO/AMPIO SPETTRO Penicillina G Flucloxacillina SULFAMIDICI SISTEMICI Sulfadiazina TRIMETOPRIM+ASSOC Trimethoprim ANTIMICOTICI SISTEMICI Itraconazolo Terbinafina Fluconazolo ANTIVIRALI Aciclovir

49 Il farmaco generico è un importante risorsa per il SSN in quanto rappresenta: le terapie più consolidate al minor prezzo un cambiamento culturale (dal brand al farmaco) e, inoltre, può contribuire: a coniugare la crescita della domanda con la gestione della spesa a liberare risorse per finanziare le priorità

50 FONDAMENTI della POLITICA ANTIBIOTICA TAKE HOME MESSAGES 1. Perseguire sempre una diagnosi eziologica; 2. Selezionare i farmaci per terapia empirica in base a criteri epidemiologici e clinici; 3. In possesso di diagnosi eziologica, mirare al massimo la terapia antibiotica; 4. Definire la posologia in base ai dati di farmacocinetica e farmacodinamica della molecola ed in base alle caratteristiche del paziente; 5. Usare terapia di combinazione nel paziente critico (eventuale successiva de-escalation); 6. Perseguire Early switch nel paziente stabilizzato; 7. Stabilire rapporto di continuità assistenziale tra ospedale e territorio; 8. Sospendere la terapia dopo un tempo adeguato (linee guida).