Efficacia e limiti del controllo della prescrizione di antimicrobici ad elevato costo Dott.ssa Lucia Dolcetti

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1 Efficacia e limiti del controllo della prescrizione di antimicrobici ad elevato costo Dott.ssa Lucia Dolcetti

2 90% 80% 70% 60% Sviluppo ed efficacia della chemioterapia antimicrobica L uso di antibiotici nella medicina moderna è diventato insostituibile, grazie al loro impiego nel trattamento e nella prevenzione di infezioni ritenute in passato incurabili 50% 40% 30% 20% 10%

3 Evidenze in tema di prescrizione degli antibiotici: la regola dell 1/3 ~ 1/3 di tutti i pazienti ospedalizzati riceve degli antibiotici nel corso della degenza (N.B.~ 30% per HAI: importanza del controllo delle infezioni ospedaliere!) ~ 1/3 dei trattamenti antibiotici (~30% delle profilassi in chirurgia) è inappropriato ~ 30% del budget farmaceutico ospedaliero è assorbito dagli antibiotici I programmi di controllo e di stewardship possono ridurre fino al 10-30% la spesa per antibiotici

4 Consumo ospedaliero di farmaci antibiotici in Italia

5 Intensità di consumo di antibiotici in alcuni ospedali italiani Analisi delle politiche di uso degli antimicrobici negli ospedali Servizio Sanitario Regionale Emilia-Romagna

6 Intensità di consumo di antibiotici in alcuni ospedali italiani Toscana: consumo di antibiotici in regime ospedaliero ordinario, 2012 DDD/100 giornate degenza=

7 TOTALE Neonatologia Psichiatria ORL Reumatologia Cardiologia Riabilitazione Neurologia Ginecologia Ortopedia Nefrologia Cardiochirurgia Medicina2 Pediatria Oncologia Medicina3 Medicina1 Sub-acute Malattie infettive1 Chirurgia2 Urologia Gastroenterologia Cardioanestesia Pneumologia Malattie infettive2 Chirurgia1 Malattie infettive3 Rianimazione Intensità di consumo di antibiotici Ospedale L.Sacco, Milano, gen-ott 2012 vs gen-ott 2013 DDD/100 giornate degenza = 83 vs DDD/100 giornate degenza

8 Uso inappropriato degli antibiotici: terza voce nella lista dei costi evitabili in sanità Fonte: Avoidable Costs in U.S. Healthcare-IMS Institute for Healthcare Informatics

9 Quando l uso degli antibiotici è inappropriato? Quando sono prescritti senza che siano realmente necessari (> disturbi respiratori/genitourinari) Quando vengono somministrati in ritardo nei pazienti critici Quando gli antibiotici a largo spettro vengono utilizzati troppo spesso o in modo errato Quando la dose è inferiore o superiore rispetto a quella indicata per uno specifico paziente Quando la durata del trattamento è troppo breve o troppo lunga Quando il trattamento non è ottimizzato in funzione dei risultati dell esame colturale e dell antibiogramma

10 Ricadute dell uso inappropriato degli Costi ingiustificati antibiotici Esposizione ingiustificata ad eventi avversi Antibioticoresistenza: Fallimento del trattamento Rischio di ospedalizzazione Durata della degenza Mortalità Necessità di antibiotici innovativi ad alto costo

11 Maggior consumo di antibiotici ad ampio spettro nei Paesi del sud Europa (>Italia) rispetto ai Paesi del Nord Europa

12 Macrolides Resistant (R) Streptococcus pneumoniae 3rd gen. cephalosporins Resistant Escherichia coli Methicillin Resistant Staphylococcus aureus Carbapenems Resistant Klebsiella pneumoniae ECDC 2012

13 Numero pazienti con isolamento di batteri multiresistenti AO L.Sacco

14 Antibiotici innovativi attivi su germi multiresistenti: pochi e costosi

15 Strategie operative per promuovere l uso di terapie antibiotiche appropriate in ospedale Gruppo di lavoro multidisciplinare sulla politica degli antibiotici (infettivologi,farmacisti, igienisti e microbiologi con il coinvolgimento di internisti/chirurghi e infomatici) Formazione (corsi/protocolli/linee guida/pdt) Formulari di restrizione Reportistica relativa al consumo di antibiotici e all andamento dell antibiotico-resistenza

16 Gruppo multidisciplinare per il controllo dell uso di antibiotici CDC. Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2014 Fonte: Analisi delle politiche di uso degli antimicrobici negli ospedali Servizio Sanitario Regionale Emilia-Romagna

17 Formazione dei medici sulla prescrizione degli antibiotici La formazione può essere realizzata per mezzo di diversi interventi che prevedono un interazione diretta (contatto personale addetto al controllo con il medico prescrivente), programmi di formazione continua e linee guida/pdt). Vantaggi: A lungo termine, si tratta probabilmente di una strategia efficace per migliorare la prescrizione di antibiotici Svantaggi: La valutazione dell efficacia di questi programmi è estremamente complessa L efficacia è limitata se non viene associato un programma di verifica (audit) Deve tener conto di ostacoli di tipo culturale e sociale

18 Corsi di aggiornamento del personale sulla profilassi antibiotica nei reparti chirurgici della regione Emilia- Romagna 23% 32% Analisi delle politiche di uso degli antimicrobici negli ospedali Servizio Sanitario Regionale Emilia-Romagna

19 Corsi di antibioticoterapia in alcuni reparti della regione Emilia- Romagna Analisi delle politiche di uso degli antimicrobici negli ospedali Servizio Sanitario Regionale Emilia-Romagna

20 Protocolli e/o linee guida scritte relativi alla terapia antibiotica Analisi delle politiche di uso degli antimicrobici negli ospedali Servizio Sanitario Regionale Emilia-Romagna

21 Controllo/restrizione dell uso di antibiotici in ospedale Misure indicate: Restringere la lista di antibiotici disponibili in ospedale in modo da favorire gli antibiotici meno costosi purché di efficacia equivalente eliminando prodotti ridondanti della stessa classe Dare indicazioni specifiche per l utilizzo degli antibiotici più tossici e costosi Vincolare la prescrizione degli antibiotici ad alto costo e indicazione ristretta alla consulenza di uno specialista infettivologo, al contatto diretto del medico con il servizio di farmacia, alla prescrizione scritta e motivata della scelta dell antibiotico Monitorare le resistenze dei batteri nosocomiali Analizzare periodicamente l utilizzo degli antibiotici

22 Restrizione dell uso degli antibiotici Vantaggi: E un metodo diretto per il controllo dell appropriato uso degli antibiotici in ospedale. Svantaggi: La lista dei farmaci deve avere un carattere dinamico ed essere costantemente aggiornata sulla base delle nuove conoscenze farmacologiche, batteriologiche e cliniche. Il lavoro organizzativo può essere impegnativo. Considerati da alcuni medici come ingerenza nella libertà di prescrizione; alcuni medici temono che una restrizione dell uso degli antibiotici comporti un aumento di infezioni gravi e della mortalità.

23 Interventi mirati a ridurre la prescrizione di antibiotici in ospedale e outcome clinico Durata della degenza Mortalità RR=0.92 Fonte: Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients.cochrane Database SystRev 2013

24 Impatto della restrizione dell uso di antibiotici ad alto-rischio in corso di un epidemia di Clostridium difficile Implementazione delle misure di controllo Restrizione dell uso di antibiotici (fluorchinoloni, cefalosporine 2 e 3 generazione, clindamicina e macrolidi Valiquette L. et al. Clin Infect Dis. 2007; 45: S112-S121

25 Antibiotici più frequentemente sottoposti a restrizione d uso negli ospedali Fonte: Analisi delle politiche di uso degli antimicrobici negli ospedali Servizio Sanitario Regionale Emilia-Romagna

26 Variazione del consumo e dei costi degli antibiotici A.O. L. Sacco, gen-ott 2012 vs gen-ott 2013 costi tigeciclina +3% 10 daptomicina linezolid 0-1.4% Consumo (DDD) Consumo (DDD)

27 Monitoraggio antibiotici ad alto costo, AO L.Sacco (7/2013) Richiesta motivata per daptomicina, linezolid e tigeciclina Supervisione della richiesta da parte di uno specialista infettivologo (ogni U.O. dispone di consulenti infettivologi dedicati)

28 Risultati attesi Efficacia a breve e lungo termine degli interventi atti a migliorare le prescrizioni di antibiotici in ospedale Restrittivi + efficaci Persuasivi + efficaci Fonte: Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients.cochrane Database SystRev 2013

29 Restrizione d uso degli antibiotici innovativi ad elevato costo: sommario Gli antibiotici innovativi rappresentano attualmente un arma fondamentale per il trattamento di infezioni gravi da germi multiresistenti Un contenimento dei costi dovuti alla prescrizione di questi farmaci non può prescindere da: appropriatezza della loro prescrizione contenimento a monte dell uso di antibiotici forti induttori di resistenza implementazione delle misure di prevenzione e controllo delle infezioni ospedaliere da germi multiresistenti Il problema coinvolge non solo le singole A.O. ma tutto il territorio

30 Infezioni dal K.pneumoniae resistente a carbapenemi A.O. L. Sacco (n=21) (n=26) Gennaio 2013: attivazione di un protocollo per la gestione dei pazienti infetti/colonizzati da MDRO

31 Conclusioni Il controllo/restrizione dell uso degli antibiotici in ospedale rappresenta solo una componente dell approccio multimodale ritenuto dagli esperti necessario per un efficace politica degli antibiotici Tale approccio è complesso e implica un cambiamento culturale, scelte prioritarie da parte degli amministratori della sanità, il coinvolgimento di personale sanitario con competenze diverse e la disponibilità di un sufficiente numero di addetti e di risorse finanziarie Politiche ospedaliere e territoriali Politiche nazionali Prontuario antibiotico e linee guida locali Team per il controllo delle infezioni Monitoraggio consumo antibiotici e resistenza Supporto del laboratorio di microbiologia