I costi delle HAI in cardiologia e cardiochirurgia. Dr.ssa Sechi Francesca

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1 I costi delle HAI in cardiologia e cardiochirurgia Dr.ssa Sechi Francesca

2 Manuale costi antibiotici A.O. L. Sacco Nella realtà prescrittiva dell Ospedale L.Sacco i farmaci antimicrobici hanno un incidenza considerevole tale da costituire mediamente circa il 20% sul totale della spesa farmaceutica ospedaliera. Il Manuale si propone come strumento collaborativo rivolto al medico per agevolarlo nel confronto tra i costi ponendo la lente di ingrandimento sull aspetto economico della scelta terapeutica da attuare fatta salva l'equivalenza di efficacia tra molecole. Come il PTO, è suddiviso per classi terapeutiche e per ciascuna sono indicati solo i principi attivi disponibili presso il nostro Ospedale con: - forme farmaceutiche, - vie di somministrazione, - dosaggio per ciascuna unità posologica, - classe AIFA per il regime di dispensazione e le eventuali note, - posologia minima e massima/die (da RCP), - costo unitario, costo minimo e massimo/die.

3 Manuale costi antibiotici A.O. L. Sacco

4 Antimicrobial stewardship A.O. L. Sacco SCHEDE INFORMATIVE ANTIBIOTICI INNOVATIVI DI ALTO COSTO + SCHEDA DI MONITORAGGIO

5 Principio attivo Daptomicina Linezolid Tigeciclina Classe Lipopeptidi Ossazolidinoni Glicilcicline Indicazioni terapeutiche: infezioni complicate della cute e dei tessuti molli infezioni complicate della cute e dei tessuti molli, con concomitante batteriemia da Staphylococcus aureus infezioni complicate intra-addominali polmoniti acquisite in comunità e polmoniti nosocomiali endocardite infettiva del cuore destro da Staphylococcus aureus X X X X X X (escluso piede diabetico) Spettro di attività Gram+ Gram+ Gram+ alcuni Gram Specie comunemente sensibili - Stafilococchi (1) - Streptococchi (2) - Clostridium perfringens - Peptostreptococcus spp - Enterecocchi (1) - VRE (g) - Stafilococchi (2) (f, g) - MRSA - Streptococchi (3) - Clostridium perfringens - Peptostreptococcus spp - Enterecocchi (1) - Stafilococchi (2) - Streptococchi (3) - Citrobacter freundii - Citrobacter koseri - Escherichia coli - Klebsiella oxytoca - Clostridium perfringens - Peptostreptococcus spp - Prevotella spp MIC 1 mg/l (1, 2) MIC 4 mg/l (1, 2) MIC 0,25 mg/l (1) MIC 2 mg/l (3) MIC 0,5 mg/l (2) Breakpoint di sensibilità (h) MIC 0,25 mg/l (3, diverso da S. pneumoniae) Azione Battericida Batteriostatica Batteriostatica Prescrizione infettivologica X X (i) X Antibiogramma Costo terapia/die (l) 112,84 X X (i) (almeno le informazioni sulla prevalenza della resistenza agli agenti batterici dei batteri Gram+) 121,87 il costo del farmaco è identico, sia per la forma orale che iniettiva. X X 108,10 (f) nel 2011 su isolati di S. aureus di 26 Paesi, solo 0.06% non erano suscettibili a linezolid (Antimicrobial resistance surveillance in Europe (g) Comunicazione di sicurezza della FDA luglio 2011 (h) EUCAST European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (dati riportati in RCP dei singoli farmaci) (i) RCP Zyvoxid (l) costo min terapia/die = costo max terapia/die

6 Ospedale Luigi Sacco U.O. FARMACIA MFA. P97 SCHEDA DI MONITORAGGIO FARMACI ANTIBIOTICI INNOVATIVI DI ALTO COSTO Rev.0 del Pag. 1/1 Inviare la presente scheda compilata all UO Farmacia via fax o via mail farmacia@hsacco.it. La compilazione della presente scheda precede e non sostituisce la richiesta di approvvigionamento, che deve essere effettuata dall U.O. in cui è ricoverato il paziente, tramite richiesta motivata in cui siano riportate le iniziali ed il numero di cartella clinica del paziente. Data U.O. PAZIENTE (INIZIALI)../..../ DIAGNOSI (barrare la scelta e/o aggiungere informazioni) Sede d infezione Diagnosi d infezione Infezioni complicate della cute e dei tessuti molli Sospetta Concomitante batteriemia da Staphylococcus aureus Certa Infezioni complicate intra-addominali Polmonite Acquisita in comunità Nosocomiale Endocardite infettiva del cuore destro da Staphylococcus aureus Infezione documentata Antibiogramma (allegare o indicare chemiosensibilità) microbiologicamente? sì no Ampicillina S R Enterococchi Ciprofloxacina S R VRE Clindamicina S R Stafilococchi Eritromicina S R MRSA Gentamicina S R Streptococchi Oxacillina S R Altro Quinupristin/dalfopristin S R... Vancomicina S R... Teicoplanina S R Numero Cartella Clinica/DH/Amb.. FUO in paziente ad alto rischio Switch da precedente terapia con.... Ulteriori motivazioni cliniche: FARMACO/I PRESCRITTO/I (selezionare) DAPTOMICINA (Cubicin 500 mg) LINEZOLID (Zyvoxid 600 mg) sacca ev cpr os terapia sequenziale ev os TIGECICLINA (Tygacil 50 mg) ANTIBIOTICO/I ASSOCIATO/I POSOLOGIA/DIE Attacco. DURATA TERAPIA GIORNI. Mantenimento..... RIDUZIONE DOSE per.. FIRMA/TIMBRO DEL MEDICO INFETTIVOLOGO FIRMA DEL FARMACISTA

7 Distribuzione schede da agosto % 25% 56% 15% Area chirurgica Area infettivologica Area medica Rianimazioni Cardioanestesia (cardiochirurgia): 39% - Cardiologia: 2% - UCC: 2%

8 Tipologie infezioni cardiologiacardiochirurgia 19% 62% 19% Cute e tessuti molli Endocardite Polmonite nosocomiale

9 Infezioni da MRSA ECDC (

10 Infezioni da MRSA Persistenza di un alta percentuale (35%) di Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) a fronte di di una media europea inferiore al 20% e a una diminuzione in molti Paesi dell Unione. ECDC (

11 Infezioni da MRSA Glicopeptidi attualmente disponibili (vancomicina e teicoplanina) fino a qualche anno fa standard di riferimento per trattamento cocchi Gram+ meticillino-resistenti. Le LG per antibioticoterapia empirica in pz ad alto rischio ne consigliavano l aggiunta diffondersi di ceppi batterici mutanti, che possono risultare a sensibilità intermedia o addirittura essere del tutto insensibili ad ambedue i farmaci. Manfredi R Recenti progressi in medicina 2007; 98 (3),

12 Infezioni da MRSA PATOGENI Stafilococchi (MRSA) PRIMA SCELTA* ALTERNATIVE Vancomicina, Teicoplanina, Linezolid Daptomicina, Tigeciclina, Fosfomicina (in combinazione), Quinupristina/Dalfopristina, Cotrimoxazolo * Fino ad antibiogramma disponibile. Frank U, Tacconelli E Guida Daschner alla Terapia antibiotica in ospedale ed. 2010

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14 Concia et al. 2013

15 Polmonite nosocomiale da MRSA MANIFESTAZIONE TRATTAMENTO DOSE NEGLI ADULTI CLASSE COMMENTI Polmonite Vancomicina mg/kg ev ogni 8-12 h A-II Linezolid 600 mg po/ev ogni 12 h A-II Clindamicina 600 mg po/ev ogni 8 h B-III Se il ceppo è sensibile Per una durata di 7-21 giorni, in base all estensione dell infezione. Liu et al. CID 2011; 52 (3), 18-55

16 Polmonite nosocomiale da MRSA Pea F Farmaci 2011; 10 (1), 3-11

17 Polmonite nosocomiale da MRSA Costo terapia (7gg) Vancomicina 2 g/die 44,35 Teicoplanina 6 mg/kg + LD 611,61 Linezolid 853,08 Clindamicina mg/die 8,02 0,00 100,00 200,00 300,00 400,00 500,00 600,00 700,00 800,00 900,00

18 Batteriemia ed endocardite da MRSA MANIFESTAZIONE TRATTAMENTO DOSE NEGLI ADULTI CLASSE COMMENTI Batteriemia Endocardite infettiva, valvola nativa Endocardite infettiva, protesi valvolare Vancomicina mg/kg ev ogni 8-12 h A-II L aggiunta di gentamicina (A-II) o rifampicina (A-I) non è usualmente raccomandata Daptomicina 6 mg/kg ev 1 vv/die A-I Alcuni esperti raccomandano dosi più elevate, pari a 8-10 mg/kg ev 1 vv/die (B-III) Vancomicina mg/kg ev ogni 8-12 h + Gentamicina 1 mg/kg ev ogni 8 h + Rifampicina 300 mg po/ev ogni 8 h B-III Per almeno 2 settimane, se batteriemia non complicata. Per 4-6 settimane, se batteriemia complicata. Per 6 settimane, se endocardite infettiva (valvola nativa). Per 2 settimane, se endocardite infettiva (protesi valvolare). Liu et al. CID 2011; 52 (3), 18-55

19 Batteriemia ed endocardite da MRSA Costo terapia (7gg) Vancomicina 2 g/die 44,35 Daptomicina 6 mg/kg 789,90 0,00 100,00 200,00 300,00 400,00 500,00 600,00 700,00 800,00

20 cssti da MRSA - infezioni profonde dei tessuti molli - infezioni di ferite chirurgiche o traumatiche - ascessi di grandi dimensioni - celluliti - ulcere infette - ustioni sbrigliamento chirurgico + antibioticoterapia ad ampio spettro considerare terapia empirica per MRSA in attesa dei risultati colturali. Liu et al. CID 2011; 52 (3), 18-55

21 cssti da MRSA MANIFESTAZIONE TRATTAMENTO DOSE NEGLI ADULTI CLASSE COMMENTI cssti Vancomicina mg/kg ev ogni 8-12 h A-I L aggiunta di gentamicina (A-II) o rifampicina (A-I) non è usualmente raccomandata Linezolid 600 mg po/ev ogni 12 h A-I Daptomicina 4 mg/kg ev 1 vv/die A-I Telavacina 10 mg/kg ev 1 vv/die A-I Clindamicina 600 mg po/ev ogni 8 h A-III Per una durata di 7-14 giorni, ma da personalizzare sulla base della risposta clinica del paziente. La FDA ha recentemente emanato un warning, invitando a prendere in considerazione farmaci alternativi a tigeciclina nei pazienti con infezioni gravi, a causa di un aumento della mortalità per tutte le cause osservato nei trial clinici di fase III/IV non è stato incluso nelle presenti LG, anche in considerazione della disponibilità di numerose molecole alternative con attività nei confronti di MRSA. ( Solamente quando l utilizzo di altri antibiotici non è opportuno Nota AIFA marzo 2011) Liu et al. CID 2011; 52 (3), 18-55

22 cssti da MRSA Costo terapia (7gg) Vancomicina 2 g/die 44,35 Linezolid 853,08 Daptomicina 6 mg/kg 789,90 Clindamicina mg/die 8,02 0,00 100,00 200,00 300,00 400,00 500,00 600,00 700,00 800,00 900,00

23 Non solo costi DIRETTI costi INDIRETTI Per un confronto economico più accurato delle alternative terapeutiche si deve innanzitutto tener conto di: - eventuale diversa durata del trattamento costi ospedalizzazione, - costi supplementari legati al materiale eventualmente necessario per la somministrazione del farmaco, - costi indotti che possono derivare ad esempio dalla tossicità del farmaco e dai conseguenti esami di monitoraggio.

24 Non solo costi DIRETTI costi INDIRETTI Per un confronto economico più accurato delle alternative terapeutiche si deve innanzitutto tener conto di: - eventuale diversa durata del trattamento costi ospedalizzazione, Linezolid è un farmaco maneggevole, anche e soprattutto per la possibilità di utilizzarlo sia nella formulazione orale che in quella endovenosa. Bassetti M Righi E Farmaci 2007; 31 (1), 1-23 ma non riduzione di spesa Linezolid ha vantaggio di formulazione orale nei regimi terapeutici sequenziali, per contenere durata di ospedalizzazione in regime di ricovero ordinario DH o ambulatorio. Manfredi R Recenti progressi in medicina 2007; 98 (3),

25 Spesa antibiotica gen-ago reparti cardiologici-cardiochirurgici vs ospedale , , , , , , , , , ,00 0, , Tot cardio 2013 Tot ospedale

26 Spesa antibiotica gen-ago reparti cardiologici-cardiochirurgici , , , , , , , , , , , , , , , ,06 Cardiologia Cardiochirurgia UCC Cardioanestesia

27 DDD (Defined Daily Dose) In passato per esprimere il consumo di farmaci venivano utilizzate unità di misura comuni: costo, n confezioni, grammi... Queste unità, però, non consentono di fare in modo corretto statistiche e confronti di consumi. Nel 1975 in Norvegia è stato proposta una prima lista di DDD, intendendo come tale il dosaggio medio di un farmaco per le 24 ore, riferito a quella che è la principale indicazione di quel farmaco nell adulto. Le DDD non esprimono una valutazione farmacologica, ma sono solo uno strumento di standardizzazione delle misure di prescrizione.

28 DDD (Defined Daily Dose) Perché esprimere i dati in DDD? I dati di prescrizione sono espressi come giornate di terapia; perciò si possono confrontare: confezioni diverse dello stesso farmaco contenenti un diverso numero di unità posologiche, farmaci diversi con indicazioni simili, gruppi di farmaci diversi, dati di diversi Ospedali, Regioni, Nazioni.

29 Confronto DDD gen-ago REPARTO DDD gen-ago SPESA gen-ago SPESA per DDD DDD gen-ago SPESA gen-ago SPESA per DDD gen-ago gen-ago 2014 var % (13-14) Cardiologia 2.140, ,21 2, , ,96 2,03-28, Cardiochirurgia 3.447, ,98 6, , ,91 4,70-30, UCC 848, ,06 3,70 886, ,79 3,98 7, Cardioanestesia 1.890, ,59 18, , ,17 12,83-29,

30 PharmacoEconomics Italian Research Articles 2010; 12 (3): L Italia presenta un elevato consumo di antibatterici per via sistemica con forti differenze regionali (gradiente Nord-Sud). Se il consumo di tutte le regioni italiane fosse allineato a quello delle sei regioni (Valle d Aosta, Liguria, Lombardia, Veneto, Friuli, Prov. autonome Trento e Bolzano), con consumi più bassi (17,25 DDD/100 ab/die), si potrebbe ottenere un risparmio di 316,6 milioni. Se il costo per DDD degli antibatterici sistemici di tutte le regioni italiane fosse allineato al costo per DDD della Regione Lombardia ( 1,66), si otterrebbe un risparmio di 155,8 milioni. I risparmi totali ottenibili dall effetto congiunto di una riduzione nel consumo di antibatterici sistemici e dall efficientamento della spesa ammontano a 413,1 milioni. A questi risparmi vanno aggiunti quelli ottenibili da una riduzione delle reazioni avverse e delle resistenze batteriche, non quantificati in questo studio.

31 Rapporto OsMed (Osservatorio sull impiego dei medicinali) Governo della spesa farmaceutica: essenziali alcuni indicatori (prescrizione, consumo, aderenza alle indicazioni cliniche e d uso).

32 Spunti di riflessione Non solo costi diretti costi indiretti ma come quantificarli? Indispensabile contenimento anche dei costi indiretti (poco considerati rispetto al budget farmaceutico). Se gli esiti sono positivi accettabile un aumento dei costi tot, quando indispensabile Finalità di una stewardship: la realtà corrisponde a quanto ci siamo prefissati? (appropriatezza prescrittiva in base a LG e indicazioni registrate)

33 Grazie per l attenzione!