I CARDINI DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA

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Dino Corso
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1 I CARDINI DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Quali sono le regole fondamentali che tutti i medici dovrebbero sapere sugli antibiotici? Il limite della maggior parte dei testi di antibioticoterapia è quello di perdersi nelle classificazione degli antimicrobici ed esaurire le risorse del medico prima di arrivare al nocciolo della questione: che antibiotico devo usare per quella specifica infezione?

2 In questa breve guida ho cercato di riassumere in pochi schemi le nozioni fondamentali da conoscere per le diverse categorie di antibiotico, quelle che ho definito I pilastri della terapia antibiotica. Troverai quindi i gli antibiotici suddivisi in gruppi diversi a seconda dei seguenti dati: Spettro di attività antimicrobica Sito di azione Proprietà chimico-fisiche Farmacocinetica/farmacodinamica

3 SPETTRO DI ATTIVITA DEGLI ANTIMICROBICI La cosa più importante che il medico deve conoscere di un antibiotico è lo spettro di attività antimicrobica. Conoscere, almeno in generale, se quella molecola antibiotica o quella classe di antibiotici risulta attiva verso i Grampositivi, Gram-negativi o gli anaerobi è di fondamentale importanza per una corretta prescrizione. Di seguito, nel Grafico 1, è rappresentato uno schema riassuntivo del potere antimicrobico dei principali antibiotici in commercio. Cefalosporine( Aminoglicosidi( Fluorochinoloni( Co>trimossazolo( Gram%posi*vi% Oxacillina( Rifampicina( Vancomicina( Teicoplanina( ( ( Clindamicina( Linezolid( Daptomicina( Gram%nega*vi% Atreonam( Colis6na( Carbapenemi( Tigeciclina( Cloramfenicolo( Amox/clavulanico( Anaerobi% Metronidazolo( Grafico 1. Classifica degli antibiotici in base allo spettro antimicrobico

4 SITO D AZIONE DEGLI ANTIMICROBICI Lo scopo della terapia antibiotica è quello di danneggiare la cellula del microrganismo senza causare danni all'ospite. Questo è ottenuto sfruttando le differenze tra la struttura del microrganismo e quella delle cellule umane. A seconda del loro sito d azione gli antibiotici si posso classificare in: Inibitori della parete cell. Beta- lattamici Glicopeptidi Inibitori della sintesi proteica Aminoglicosidi Macrolidi Tetracicline Linezolid Cloramfenicolo Inibitori del ac. nucleico Fluorochinoloni Co- trimossazolo Metronidazolo Inibitori della membrana cell. Daptomicina Grafico 2. Sito di azione degli antibiotici

5 SINOSSI DEGLI ANTIBIOTICI ANTIBIOTICO (SITO D AZIONE) SPETTRO EFFETTI COLLATERALI Beta-lattamici (parete cellulare) Benzilpenicillina Gram-positivi, soprattutto streptococchi Ipersensibilità (rash, febbre, eosinofilia, angio-edema, malattia da siero, anafilassi), diarrea, vomito, convulsioni, nefrotossicità, ittero colestatico, sindrome di Stevens- Johnson Oxacillina Gram-positivi, soprattutto stafilococchi Amoxicillina Gram-positivi, Gram-negativi non beta-lattamasi Amoxicillina/ac. clavulanico anaerobi (no Pseudomonas) Piperacillina/tazobactam anaerobi, Pseudomonas spp. Cefalosporine (Ceftazidime e Cefepime: Pseudomonas spp) Carbapenemi anaerobi, Pseudomonas spp. Glicopeptidi (parete cellulare) Vancomicina Gram-positivi, MRSA, E. faecium Tossicità renale, sindrome dell uomo rosso, piastrinopenia, rash Teicoplanina Gram-positivi, MRSA, E. faecium Piastrinopenia immunomediata Aminoglicosidi (sintesi proteica) Gentamicina Gram-negativi, Pseudomonas spp., alcuni Gram-positivi Tossicità renale, ototossicità Amfenicoli (sintesi proteica) Cloramfenicolo Oxazolidinoni (sinetsi proteica) Linezolid Glicilcicline (membrana cellulare) Tigeciclina anaerobi Gram-positive, MRSA, E. faecium, anaerobi Gram-positivi, MRSA, Gramnegativi, anaerobi Soppressione midollare, anemia aplastica, ipersensibilità Disordini emopoietici, neuropatia ottica Nausea, vomito, epatotossicità Lipopeptidi (membrana cellulare) Daptomicina Gram positivi, MRSA, E. faecium Mialgie, nausea, vomito Fluorochinoloni (sin. ac. nucleico) Ciprofloxacina Gram-negativi, Pseudomonas spp. Diarrea, nausea, vomito, lesione tendinea, convulsioni (anziano) Anti-folati (sin. ac. nucleico) Trimetoprim-cotrimossazolo Gram-positivi, MRSA, Gramnegativi, Stenotoph. spp., P. jiroveci Disordini emopoietici, sindrome di Stevens-Johnson, nausea Nitromidazoli (sin. ac. nucleico) Metronidazolo Anaerobi Nausea, neuropatia periferica

6 PROPRIETA CHIMICO-FISICHE DEGLI ANTIBIOTICI A differenza della classificazione che divide gli antibiotici in batteriostatici e battericidi, la distinzione tra molecole idrofile e lipofile è più moderna e attuale perché correla con la fisiopatologia del paziente. Antibiotici idrofili betalattamici (penicilline, cefalosporine, carbapenemi, monobattami) glicopeptidi aminoglicosidi lipopeptidi (daptomicina) Antibiotici lipofili Macrolidi Fluorochinoloni Tetracicline/glicilcicline Cloramfenicolo Rifampicina Oxazolidinoni (linezolid) Gli antibiotici idrofili, da un punto di vista farmacocinetico, sono farmaci che non penetrano all interno delle cellule: ciò significa che non sono attivi nei confronti dei patogeni intracellulari (es. Legionella spp.. Clamydia spp.,

7 Mycoplasma spp.). Sono farmaci definiti a basso volume di distribuzione (in genere <15-20 litri globali per un paziente di 70 kg di peso) e hanno un eliminazione prevalentemente renale. Gli antibiotici lipofili hanno caratteristiche opposte a quelle dei farmaci idrofili. Attraversano la barriera plasmatica di tutte le cellule, comprese quelle intestinali: molti di questi farmaci possono essere somministrati per via orale, cosa che non avviene per quasi tutti i farmaci idrofili (fa eccezione l amoxicillina). Penetrando bene nelle cellule, risultano attivi contro i patogeni intracellulari. e presentano un ampio volume di distribuzione (perché si accumulano all interno delle cellule che fungono da reservoir). Infine, in quanto lipofili, per poter essere eliminati necessitano di una biotrasformazione: tutti questi antibiotici non vengono eliminati così come li abbiamo introdotti, ma vengono bio-trasformati per lo più dal fegato o da enzimi ubiquitari.

8 FARMACOCINETICA/FARMACODINAMICA DEGLI ANTIBIOTICI L attività antibatterica di un antibiotico si può manifestare in modo dipendente dalla concentrazione oppure dal tempo di esposizione. Conoscere l attività tempo-dipendente e concentrazione-dipendente di un antibiotico è fondamentale per scegliere la modalità di somministrazione di quel farmaco: le molecole ad attività concentrazione-dipendente vanno prescritte in un unica somministrazione, mentre le molecole ad attività tempo-dipendente vanno somministrate in modo frazionato nel tempo o in infusione continua.

9 Antibiotici con azione Tempo-dipendente Antibiotici con azione Concentrazione-dipendente B- lattamici Macrolidi* Glicopeptidi Tetraciclina Linezolid Lincosamidi (*dipende dall organismo) Aminoglicosidi Fluorochinoloni Daptomicina Cloramfenicolo* (*dipende dall organismo) Quando l attività battericida dipende dalla concentrazione è essenziale che l antibiotico raggiunga elevate concentrazioni nel sito di infezione per eradicare il patogeno (>10 volte il valore della MIC, cioè della minima concentrazione inibitoria). Se, al contrario, l attività è tempo-dipendente è essenziale mantenere per lunghi periodi delle concentrazioni di antibiotico superiori alla MIC. Spero che questa breve guida sulla terapia antibiotica ti sia piaciuta e ti possa essere utile nella pratica clinica. Allora a presto! Ci vediamo su al prossimo post! Un saluto, Andrea.

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