Sepsi gravi e CPE. Sergio Vesconi Angelo Pan. Divisione di Malattie Infettive e Tropicali Istituti Ospitalieri di Cremona

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1 Sepsi gravi e CPE Sergio Vesconi Angelo Pan Divisione di Malattie Infettive e Tropicali Istituti Ospitalieri di Cremona Area Rischio Infettivo Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale Dell Emilia-Romagna, Bologna

2 Conflitti di interesse Becton & Dickinson Novartis

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4 L e m agnifiche sorti e progressive

5 Introduzione Identificazione Terapia Prevenzione

6 Introduzione Identificazione Terapia Prevenzione

7 Introduzione Le caratteristiche del paziente La diffusione del germe La disponibilità di antibiotici

8 Le caratteristiche del paziente La diffusione del germe La disponibilità di antibiotici

9 Aspettativa di vita Cruz Fernandez Rivas 128 years old Italia,

10 Sepsi in Emilia-Romagna Criteri di Martin Casi per abitanti % 0-19 F F F 800 >80 F M M M >80 M 10

11 Qual è origine delle sepsi? Studio di prevalenza Europeo ECDC pazienti 6875 (34,6%) pazienti con antibiotico 4552 (22,9%) in terapia antibiotica 219 (1,1%) batteriemie 32% 68% 11 Zarb, Eurosurv 2012

12 Le caratteristiche del paziente La diffusione del germe La disponibilità di antibiotici

13 Klebsiella pneumoniae: resistenza ai carbapenemi 2011 EARS-Net 2011

14 Batteriemie per abitanti Regione Emilia-Romagna % ASSR, 2014

15 Differenza Escherichia coli + 113% Staphylococcus aureus + 21% Klebsiella pneumoniae + 220% Enterococcus faecalis + 75% Candida spp + 64% Pseudomonas aeruginosa + 16% ASSR, 2014

16 Klebsiella pneumoniae Tassi di resistenza ASSR, 2014

17 Le caratteristiche del paziente La diffusione del germe La disponibilità di antibiotici

18 Armamentario terapeutico 18

19 Armamentario terapeutico 19 WHO 2014

20 Antimicrobial resistance (AMR) within a wide range of infectious agents is a growing public health threat of broad concern to countries and multiple sectors. Increasingly, governments around the world are beginning to pay attention to a problem so serious that it threatens the achievements of modern medicine. A post-antibiotic era in which common infections and minor injuries can kill far from being an apocalyptic fantasy, is instead a very real possibility for the 21st century.

21 Introduzione Identificazione Terapia Prevenzione

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24 Identificazione CPE Fattori di rischio per colonizzazione: Parametro OR p Allettamento 3,09 0,021 RSA 2,67 0,013 Uso di aminopenicilline 7,75 0,04 Pregressa terapia antibiotica 5,76 <0,0001 Fattori di rischio per infezione: Parametro OR p Procedure invasive 5,74 0,021 Diabete mellito 4,36 0,017 Tumore solido 3,42 0,025 Trachestomia 4,98 0,042 Inserimento di catetere urinario 4,70 0,037 Penicillina antipseudomonas 23,09 <0,0001

25 Identificazione CPE Detroit, USA Fattori di rischio per infezione: Parametro OR Punteggio Malattia neuroogica 5,6 14 Diabete mellito 4,00 12 Ricovero in ICU 2,5 11 Non autosufficiente al ricovero 4,1 7 Antibiotici negli ultimi 3 mesi 3,5 7 Punteggio >32: alto rischio di CPE Valore predittivo positivo: 21% Valore predittivo negativo: 97%

26 Introduzione Identificazione Terapia Prevenzione

27 Quale antibiotico

28 Inizio terapia e sopravvivenza Kumar, Crit Care Med

29 Applicazione delle linee guida (bundle) Adesione al bundle Mortalità MM Levy Int Care Med

30 Colistina Tigeciclina Aminoglicosidi Quali molecole Gentamicina Isepamicina? Sisomicina? Amikacina alte dosi (25-50 mg/kg) + CVVH Fosfomicina 2-4 g ogni 6 ore, in associazione Resistenza in corso di trattamento? Sinergia in vitro con carbapenemi, colistina, tigeciclina e netilmicina Carbapenemi Michalopoulos, Clin Microbiol Infect 2010, Samonis G, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012, Falagas M, Future Micorbiol 2011

31 Colistina Mortalità: più elevata con colistina Yahav D, Clin Microbiol Infect 2012

32 Colistimetato sodico Colistina - dose di carico Colistina Plachouras, Antimicrob Ag Chemother 2009

33 Tigeciclina ITT-CM clinicamente Valutabili

34 Quante molecole? 22 diversi antibiotici Terapia di associazione vs monoterapia Associazioni di 2 farmaci: 10 Associazioni di 3 farmaci: 7 Associazioni di 4 o 5 farmaci Metanalisi non possibile per l estrema variabilità 34

35 Quante molecole? Analisi multivariata: fattori di rischio per mortalità Associazione di 3 farmaci (tige + coli + mero) è protettiva

36 Quante molecole? Dati solo da studi osservazionali Nessuno studio randomizzato La terapia di associazione può ridurre la mortalità nei pazienti crityici con infezioni gravi Sono necessari studi randomizzati controllati 36

37 Introduzione Identificazione Terapia Prevenzione

38 : -91,3% 38

39 Indicazioni ministeriali Nessun dato ad oggi (forse sono in arrivo) 39

40 Luglio

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42 Febbraio

43 CPE - Nuovi casi in Emilia-Romagna n. cases weekly (12-wks moving average) Dissemination of the regional guideline 2009(26) 2009(52) 2010(26) 2010(52) 2011(26) 2011(52) 2012(26) 2012(52) year (week) Cortesia Carlo Gagliotti 43

44 CPE da emocoltura Emilia-Romagna 6/2011 2/ GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC GEN FEB sangue mediana sangue 3 Per. Media Mobile (sangue) 44 Cortesia Carlo Gagliotti

45 Questionario ospedali, 70% dei ricoveri adesione al bundle (bandol) 45

46 adesione al bundle 46 Punteggio di bundle

47 Klebsiella pneumoniae PC isolamenti da sangue tamponi rettali 47 COSIAS-AMCLI 2014

48 Strategia integrata Coinvolgimento delle Direzioni Educazione del personale Organizzazione aziendale Gruppo multidisciplinare

49 Conclusioni - La prevenzione innanzitutto! - Identificare i pazienti il più precocemente - Non trattare le contaminazioni (salvo eccezioni) - Terapia di combinazione: 2, meglio 3 farmaci 49

50 Due priorità su tutte! 50