Epidemiologia isolamenti batteri e miceti e sorveglianza antibiotico-resistenze. II trimestre Azienda Ospedaliera S.

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1 Epidemiologia isolamenti batteri e miceti e sorveglianza antibiotico-resistenze II trimestre 2011 Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi AREA CHIRURGICA Dott. Simone Ambretti U.O.Microbiologia simone.ambretti@aosp.bo.it

2 Come interpretare i dati 2 TIPI DI TABELLE 1. TABELLA CHE DEFINISCE I 10 MICRORGANISMI ISOLATI PIU DI FREQUENTE NEI MATERIALI PATOLOGICI Ad ogni rielaborazione vengono generati 7 report di questa tipologia: Totale microrganismi isolati Isolati da Emocolture da sangue periferico Isolati da cateteri vascolari e da emocolture da sangue venoso centrale Isolati dalle basse vie respiratorie (espettorati, ABR, BRL, BAL) Isolati da pus ed essudati Isolati dalle vie urinarie (urine e urine da catetere) 2. TABELLA CHE VALUTA IL TREND DELLE RESISTENZE AGLI ANTIBIOTICI DI UN MICRORGANISMO I patogeni considerati sono quelli più importanti dal punto di vista della prevalenza di isolamento e del profilo di antibiotico-resistenza: Staphylococcus aureus Enterococchi (Enterococcus faecalis e faecium) Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

3 Tabella 1 - Microrganismi isolati da campioni patologici di pazienti ricoverati in AREA CHIRURGICA 10 MICRORGANISMI ISOLATI PIU FREQUENTEMENTE IN MATERIALI PATOLOGICI - Il patogeno numericamente prevalente in AREA CHIRURGICA si conferma Escherichia coli, in lieve aumento percentuale rispetto all analogo trimestre Seguono tra i gram-positivi Enterococcus faecalis e Staphylococcus aureus e, tra i gram-negativi, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa. ALTRI 25% 23%

4 Tabella 2 Microrganismi isolati da emocolture da sangue periferico - Non considerando i probabili contaminanti, nel 2 trimestre 2011 il principale microrganismo patogeno isolato da emocolture da sangue periferico risulta Klebsiella pneumoniae. - Seguono Escherichia coli ed Enterococcus faecium. ALTRI 13% 10%

5 Tabella 3 - Totale emocolture da sangue periferico eseguite e valutazione probabili contaminazioni TOTALE FLACONI TOTALE PROBABILI CONTAM. 5 8 % CONTAM. EMOCOLTURE 1.0% 1.5% - Il numero di emocolture eseguite in AREA CHIRURGICA nel 2 trimestre 2011 rispetto all analogo periodo del 2010 è risultato pressochè costante su livelli piuttosto limitati. - Anche il numero complessivo di probabili contaminanti isolati (Staphylococcus epidermidis group + Coagulase negative Staphylococcus + Propionibacterium acnes + Corynebacterium species) si è conservato su numeri molto bassi, (la percentuale globale di probabile contaminazione delle emocolture è passata dal 1.0 allo 1.5%). - Rimane pertanto assolutamente necessario ribadire l importanza di 2 punti: 1. IL RISPETTO DELLE CORRETTE MODALITA DI PRELIEVO PER EMOCOLTURA 2. LA NECESSITA DA PARTE DEL CLINICO DI VALUTARE CRITICAMENTE LE POSITIVITA IN EMOCOLTURA DA SANGUE PERIFERICO DA PROBABILI CONTAMINANTI

6 Tabella 4 Microrganismi isolati da cateteri vascolari e da emocolture da sangue venoso centrale ALTRI 11% 12% - Gli isolati da sangue venoso centrale e da cateteri vascolari sono rappresentati solitamente da microrganismi normalmente presenti come commensali della cute: anche nel 2 trimestre 2011 infatti il patogeno batterico di più frequente riscontro è risultato Staphylococcus epidermidis. - Peraltro nel complesso Candida albicans è risultato il microrganismo più frequentemente isolato in questo raggruppamento di materiali, a dimostrazione di come la candidemia rappresenti una condizione sempre più frequente anche in area chirurgica, soprattutto in pazienti portatori di cateteri vascolari.

7 Tabella 5 Microrganismi isolati da pus ed essudati ALTRI 27% 28% - Questo raggruppamento di materiali risulta di particolare significato per l area chirurgica in quanto comprende gli isolamenti da infezioni del sito chirurgico (ISC). - Complessivamente il numero di isolamenti è risultato nell ultimo trimestre in lieve diminuzione rispetto all analogo trimestre Nel 2 trimestre 2011, i patogeni di più frequente riscontro si sono confermati Enterococcus spp., Escherichia coli, e Staphylococcus aureus, mentre in calo sono risultati gli isolamenti di Pseudomonas aeruginosa.

8 Tabella 6 Microrganismi isolati dalle basse vie respiratorie - Il numero di isolamenti da colturali delle basse vie respiratorie in area chirurgica risulta estremamente limitato.

9 Tabella 7 Microrganismi isolati dall apparato urinario - Il principale patogeno urinario anche in area chirurgica risulta essere costantemente Escherichia coli. - Seguono, nel 2 trimestre 2011, Enterococcus faecalis e Pseudomonas aeruginosa. ALTRI 0% 0%

10 Adozione delle modalità interpretative europee EUCAST: cosa cambia? AA partire dal 1/1/2011 ll U.O. di Microbiologia dell Ospedale S.Orsola-Malpighi, come tutti i Laboratori di Microbiologia del Sistema Regionale dell Emilia-Romagna per la Sorveglianza dell Antibiotico Resistenza, ha adottato il sistema interpretativo EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) per la valutazione dei saggi di sensibilità ai farmaci antimicrobici IIN CONSEGUENZA DI TALE CAMBIAMENTO, NEL CONFRONTARE I DATI DI SENSIBILITA DEL 2011 CON QUELLI DEL 2010 BISOGNA CONSIDERARE CHE: 11. Per alcune combinazioni antibiotico/microrganismo la riduzione del valore di breakpoint determina interpretazioni più restrittive (es.: Pseudomonas aeruginosa / Piperacillina-Tazobactam) 22. Alcune molecole precedentemente valutate sono state eliminate dall antibiogramma in quanto ritenute da EUCAT non efficaci 33. La valutazione della categoria di sensibilità degli enterobatteri agli antibiotici beta-lattamici non si basa più sulla presenza del meccanismo di resistenza (es.: ESBL, carbapenemasi, ecc. ) ma unicamente sul valore della MIC (concentrazione minima inibente) rispetto al breakpoint

11 Tabella 8 Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus aureus In area chirurgica si osserva nel II trimestre 2011 una percentuale di ceppi meticillinoresistenti (MRSA) più limitata rispetto all analogo trimestre 2010, anche se su livelli sempre molto elevati. Peraltro il basso numero di isolati rende il dato non troppo significativo. MRSA = Staphylococcus aureus meticillino-resistente MRSA 63.2% 50.0%

12 Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus aureus * *ATTENZIONE: Per rifampicina il breakpoint di sensibilità definito da EUCAST è ad un livello di MIC troppo basso per essere valutato con il saggio di sensibilità ai farmaci antimicrobici utilizzato di routine, pertanto l antibiotico viene refertato unicamente quando la MIC indica una franca resistenza

13 Tabella 9 Sensibilità agli antibiotici di Escherichia coli - Le resistenze alle cefalosporine di III generazione (cefotaxime e ceftazidime) e ai fluorochinoloni nel 2 trimestre 2011 mostrano una riduzione molto importante rispetto ai livelli estremamente elevati dell analogo trimestre del CEFOTAXIME-R 46% 24% CIPROFLOXACINA-R 74% 30%

14 Sensibilità agli antibiotici di Escherichia coli

15 Tabella 10 Sensibilità agli antibiotici di Klebsiella pneumoniae - Pur se riferito ad un numero di isolamenti che si mantiene limitato, il trend delle resistenze in K. pneumoniae in area chirurgica evidenzia un dato molto preoccupante determinato dalla diffusione dei ceppi caratterizzati dalla produzione di una carbapenemasi KPC che determina ridotta sensibilità ai carbapenemi. -13 dei 15 ceppi isolati nel trimestre mostrano infatti questo fenotipo di resistenza, conservando una certa sensibilità unicamente a colistina, gentamicina e tigeciclina. Ridotta sensibilità ai carbapenemi = 87%!!!! - Nell ultimo trimestre sono emersi anche un certo numero di ceppi resistenti a colistina (27%).

16 Sensibilità agli antibiotici di Klebsiella pneumoniae * * * * *ATTENZIONE: Per gli antibiotici segnalati dall asterisco la % di resistenza si riferisce ai soli ceppi per i quali l antibiotico è stato refertato (ceppi MDR): la percentuale complessiva di ridotta sensibilità ai carbapenemi dedotta dall ertapenem risulta del 87% circa nel trimestre in esame.

17 Tabella 11 Sensibilità agli antibiotici di Pseudomonas aeruginosa - Rispetto all analogo trimestre del 2010, i ceppi di Pseudomonas isolati in AREA CHIRURGICA mostrano livelli di resistenza più elevati per per piperacillina/tazobactam, stabili per i carbapenemi e per le cefalosporine antipseudomonas, più limitati per gli aminoglicosidi e per i fluorochinoloni.

18 Sensibilità agli antibiotici di Pseudomonas aeruginosa

19 Tabella 12 Sensibilità agli antibiotici degli enterococchi -Rispetto al II trimestre del 2010, gli isolati di Enterococcus faecalis nell ultimo trimestre hanno evidenziato in area chirurgica, livelli di resistenza stabili. - Nell ultimo trimestre, in pazienti ricoverati in area chirurgica globalmente è stato isolato 1 solo VRE (Enterococchi vancomicino resistenti).

20 Sensibilità agli antibiotici di Enterococcus faecalis Periodo: ^ Trimestre Enterococcus faecalis

21 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Eseguire gli esami colturali prima di impostare l antibioticoterapia empirica in modo da avere più possibilità di ottenere un risultato positivo del colturale che permetta l identificazione dell agente eziologico ed una terapia mirata Impostare la terapia antibiotica empirica tenendo conto dei dati locali di sorveglianza microbiologica Trattare l infezione e non la colonizzazione (es. non trattare la batteriuria asintomatica fatta eccezione per le poche condizioni che richiedono la terapia antibiotica)

22 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Effettuare la de-escalation della terapia sulla base dei risultati colturali A 72 ore rivalutare comunque il trattamento antibiotico, nell ambito di una rivalutazione clinica e microbiologica Sospendere il trattamento antibiotico appena possibile Seguire le linee guida aziendali per l antibioticoprofilassi perioperatoria in chirurgia: nella maggior parte dei casi è indicata un unica somministrazione di antibiotico (entro minuti dall incisione della cute). La scelta di continuare la profilassi oltre le prime 24 ore del post-operatorio non è giustificata. Di norma l antibiotico indicato per la profilassi è una cefalosporina di I (cefazolina) o di II generazione (cefuroxime)

23 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Fluorochinoloni Sono forti induttori di antibiotico-resistenza Il loro uso elevato è associato all aumento di: - Bacilli gram-negativi resistenti ai chinoloni - Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA) - Patogeni nosocomiali multiresistenti (Pseudomonas, Acinetobacter) Il livello di resistenza alla Ciprofloxacina di Escherichia coli, il principale patogeno isolato nel Policlinico, ha ormai superato il 50% L UTILIZZO DEI FLUOROCHINOLONI NELLA TERAPIA EMPIRICA DELLE INFEZIONI URINARIE E DA SCONSIGLIARE CONSIDERANDO L ELEVATA RESISTENZA DI ESCHERICHIA COLI

24 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Cefalosporine di III generazione Sono tra gli antibiotici che più facilmente inducono antibiotico-resistenza Il loro uso elevato è associato all aumento di: - ceppi produttori di beta lattamasi a spettro esteso (ESBL) - Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA) - Colite da Clostridium difficile Possono essere sostituite dalle associazioni di penicilline e inibitori delle beta lattamasi che risultano essere efficaci e sono minori induttori di resistenza NON SONO INDICATE PER LA PROFILASSI PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA

25 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Carbapenemici Sono potenti induttori di resistenze Il loro utilizzo rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di infezioni da patogeni nosocomiali multiresistenti, tra i quali Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia e soprattutto Klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi KPC Di norma non andrebbero utilizzati in terapia empirica ma unicamente per la terapia mirata di infezioni accertate da Gram-negativi multiresistenti Possono essere sostituiti da Piperacillina-Tazobactam (buona efficacia anche nei confronti dei batteri anaerobi e degli stafilococchi meticillino sensibili)

26 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Glicopeptidi Un loro uso inappropriato è potenzialmente legato all emergenza di ceppi con ridotta sensibilità alla vancomicina Il loro utilizzo andrebbe limitato al trattamento di gram-positivi resistenti ai comuni chemioantibiotici, in particolare Staphylococcus aureus meticillinoresistente (MRSA), Staphylococcus epidermidis meticillino-resistente (MRSE), Enterococchi resistenti alla penicillina Se lo Staphylococcus aureus isolato dal materiale patologico risulta essere meticillino sensibile (MSSA) è consigliabile sostituire il glicopeptide, anche se già in corso di terapia, con l oxacillina, battericida in tempi più rapidi ed estremamente efficace, essendo una penicillina mirata esclusivamente agli stafilococchi