SORVEGLIANZA RISCHIO INFETTIVO E RESISTENZA AGLI ANTI-MICROBICI. REPORT MICROBIOLOGIA P.O. San Filippo Neri 2 SEMESTRE 2015

Transcript

1 Pagina 1 di 43 RISCHIO REPORT SORVEGLIANZA DI LABORATORIO 2 semestre 2015 FINALITÀ DEL DOCUMENTO... 2 CENNI METODOLOGICI... 2 RISULTATI... 2 EVENTI INFETTIVI POSSIBILMENTE COLLEGATI ALL ASSISTENZA (ICA) PER AREA... 3 EVENTI INFETTIVI POSSIBILMENTE COLLEGATI ALL ASSISTENZA (ICA) NELL INTERO OSPEDALE... 9 FLORA MICROBICA OSPEDALIERA: ANNO RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI (% CEPPI R/I PER SEMESTRE): ALERT ORGANISM-MULTI RESISTENTI PER SITO DI INFEZIONE: AREA INTENSIVA E SUB.I ALERT ORGANISM-MULTI RESISTENTI PER SITO DI INFEZIONE: AREA CHIRURGICA ALERT ORGANISM-MULTI RESISTENTI PER SITO DI INFEZIONE: AREA MEDICA E RIABILIT ALERT ORGANISM-MULTI RESISTENTI PER SITO DI INFEZIONE: GLOBALE OSPEDALE ALERT-MULTI RESISTENTI : CASI PREVALENTI/MESE & SORVEGLIANZA ATTIVA CPE KEY ALERT CONDITION: BATTERIEMIE DA MRSA. SORVEGLIANZA ATTIVA MRSA KEY ALERT CONDITION: INFEZIONI DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOSSIGENICO KEY ALERT CONDITION: BATTERIEMIE ASSOCIATE A LINEA CENTRALE INFEZIONI MICETICHE SISTEMICHE DISCUSSIONE Pagina 1 di 43

2 Pagina 2 di 43 FINALITÀ DEL DOCUMENTO Questo rapporto sintetizza l attività di sorveglianza di laboratorio del rischio infettivo e della resistenza agli antimicrobici della ex ASL Roma E (ora ASL Roma 1). Il documento descrive in modo retrospettivo le possibili Infezioni Correlate all Assistenza (ICA), i microrganismi sentinella multi resistenti (alert organism MDRO 1 ) e, in generale, i fenomeni di antibiotico-resistenza rilevati tra i pazienti ricoverati. Il documento è emesso semestralmente. Il sistema è attivo dal 2001, per deliberazione della Commissione Infezioni Ospedaliere dell ex AO San Filippo Neri (CIO AO SFN), e risponde agli adempimenti adottati nel 2014 dalla Regione Lazio in tema di Rischio Clinico, ovvero Attivazione di un sistema che garantisca il monitoraggio di microrganismi con caratteristiche di antibiotico resistenza e/o elevata diffusibilità (microrganismi alert). Con la fusione dell ex AO SFN nella ASL Roma E (01/01/2015) e il successivo consolidamento delle analisi microbiologiche dei presidii aziendali presso la UOC Microbiologia- Virologia dell ospedale SFN (01/04/2015), il programma è stato esteso all intero polo ospedaliero della ex ASL RME (presidii S. Spirito in Saxia, Oftalmico, S. Filippo Neri, Salus Infirmorum, nonché Villa Betania per un periodo limitato). 2 Data la complessità dell attuale organizzazione aziendale e l eterogeneità dei presidii, la reportistica di questa sorveglianza prevede, in questo momento, l emissione di più documenti separati. Il presente report organizzato per aree cliniche - riguarda specificamente l ospedale San Filippo Neri (e la collegata Casa di Cura Salus Infirmorum). CENNI METODOLOGICI Nel programma informatico di laboratorio (LIS), gli eventi infettivi sono assimilati agli esami colturali/antigenici/molecolari francamente positivi, cioè quelli in cui il referto riporta la dizione positivo (non, quindi, possibile contaminante/colonizzatore ). Il conteggio statistico è effettuato di norma sui cosiddetti campioni clinici dei pazienti interni (ricoverati), in altre parole quelli finalizzati alla diagnostica di una possibile infezione. Sono considerati solo i campioni raccolti in modo idoneo. È inoltre previsto il filtraggio dei duplicati (campioni multipli dello stesso paziente). In alcune sezioni del rapporto sono valutati, peraltro, anche alcuni campioni non clinici, in particolare quelli usati per la sorveglianza attiva delle colonizzazioni dai microrganismi multi resistenti MRSA e CPE. Sono stati considerati se non altrimenti specificato - i materiali biologici indicatori di ICA, come le urine da catetere vescicale, le emocolture nei pazienti con catetere venoso centrale, il pus da ferita prelevato nei reparti chirurgici, il tracheo-bronco-aspirato dei pazienti in terapia intensiva. Si rileva che i criteri di definizione delle ICA adottati nel documento sono del tutto presuntivi; si tratta, infatti di criteri laboratoristici (ancorché coerenti nel tempo) e non clinici. L analisi prende in considerazione i dati del semestre appena trascorso (o dell intero anno, in certi casi), confrontandoli con quelli in archivio. Il confronto è realizzato su un database che comprende quindici anni di sorveglianza attuata con la stessa metodologia. Si sottolinea che l utilità di questi dati non risiede tanto nella valutazione dei casi del singolo periodo, quanto nella variazione dei fenomeni nel tempo. Per l elaborazione sono stati utilizzati i software Mercurio (Noemalife) e MS Excel. La valutazione dell antibiotico resistenza è stata ristretta al primo isolato microbico per specie, per antibiotipo, per paziente, per periodo. Si è tenuto conto, allo scopo, della linea guida CLSI Analysis and Presentation of Cumulative Antimicrobial Susceptibility Test Data e dell adattamento italiano Indicazioni per la reportistica epidemiologica delle antibiotico-resistenze, marzo 2014, redatto dall Associazione Microbiologi Clinici Italiani. Per un approfondimento della metodologia, si rimanda ai report semestrali disponibili presso la Direzione Sanitaria di presidio San Filippo Neri. Nel presente documento non è stata inclusa la sezione Una stima della prevalenza delle ICA al S. Filippo Neri (presente fino al 2014). RISULTATI Le tabelle e i grafici a seguire, suddivisi per sezioni, mostrano i principali risultati del sistema di sorveglianza. In calce alle tabelle e nei box di testo sono inseriti delle note esplicative. 1 Multi Drug Resistant Organism 2 La costituzione, dal 1 gennaio 2015, della nuova Azienda Sanitaria Locale Roma 1 a partire delle ex ASL Roma A e Roma E consentirebbe, in teoria, di estendere questa sorveglianza anche all ospedale Nuovo Regina Margherita e ad altri presidii della ex ASL RMA. Al momento non esiste l infrastruttura informatica necessaria a ciò. Pagina 2 di 43

3 Pagina 3 di 43 Eventi infettivi possibilmente collegati all assistenza (ICA) per area Area intensiva e sub-intensiva: n assoluto eventi registrati: risultati e grafico. Area intensiva e sub-intensiva presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale int 01 2nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half Pagina 3 di 43

4 Pagina 4 di 43 Il numero di eventi infettivi rilevati è in linea con quelli del biennio precedente. Indipendentemente dai dati più recenti, l osservazione dell intero periodo di sorveglianza ( ) mostra una diminuzione tendenziale delle infezioni respiratorie, delle batteriemie correlate a linea centrale (CLABSI) 3 e un aumento delle infezioni urinarie correlate al catetere vescicale. 3 Central line Associated Blood Stream Bacteremia, precedentemente indicate come batteriemie CVC correlate. Pagina 4 di 43

5 Pagina 5 di 43 Area chirurgica: n assoluto eventi registrati: risultati e grafico. Area chirurgica presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale chg 01 2nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half Pagina 5 di 43

6 Pagina 6 di 43 Il numero degli eventi infettivi è in diminuzione rispetto al semestre precedente; l analisi mediante media mobile 4 mostra che questi eventi si sono stabilmente ridotti a partire dal Ciò è causato principalmente dalla diminuzione dei positivi su campioni da ferita e, in parte, dalla riduzione delle infezioni urinarie correlate al catetere vescicale. 4 Per ridurre le eventuali variazioni stagionali legate alla sorveglianza basata su semestri. Pagina 6 di 43

7 Pagina 7 di 43 Area medica e riabilitativa: n assoluto eventi registrati: risultati e grafico. Area medica e riabilitativa presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale med 01 2nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half Pagina 7 di 43

8 Pagina 8 di 43 Il numero di eventi infettivi osservati è leggermente superiore rispetto al semestre precedente. Ciò si riscontra, peraltro, dopo una tendenziale riduzione del biennio (a sua volta successiva a una lunga fase di crescita degli eventi infettivi). Indipendentemente dai dati più recenti, l osservazione dell intero periodo di sorveglianza ( ) mostra una diminuzione tendenziale delle infezioni respiratorie, delle infezioni della ferita e un aumento delle infezioni urinarie correlate al catetere vescicale. Le batteriemie restano numericamente stabili. Pagina 8 di 43

9 Pagina 9 di 43 Eventi infettivi possibilmente collegati all assistenza (ICA) nell intero ospedale 5 Globale 3 AREE presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale 3 are 01 2nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half Somma delle precedenti tre tabelle. Pagina 9 di 43

10 Pagina 10 di 43 I possibili eventi ICA del trascorso semestre (4 tipi principali, escludendo le diarree da C.difficile che sono considerate separatamente) sono stati 355, sostanzialmente in linea con quelli del periodo precedente. L analisi mediante media mobile 6 indica una tendenziale diminuzione nell ultimo biennio. Indipendentemente dai dati più recenti, l osservazione dell intero periodo di sorveglianza ( ) mostra una diminuzione tendenziale delle infezioni respiratorie e un aumento delle infezioni urinarie correlate al catetere vescicale. Le infezioni della ferita e le batteriemie restano stabili. Il numero assoluto dei casi di infezione (4 principali tipi, cumulativamente) è sostanzialmente sovrapponibile in area intensiva e in area medica; notevolmente inferiore in area chirurgica. Ciò rispecchia il peso progressivamente maggiore di quest area nell assetto ospedaliero. 6 Per ridurre le eventuali variazioni stagionali legate alla sorveglianza basata su semestri. Pagina 10 di 43

11 Pagina 11 di 43 Pagina 11 di 43

12 Pagina 12 di 43 Nel 2 semestre 2015 le infezioni urinarie hanno costituito la frazione maggiore tra i possibili episodi di ICA. Le infezioni da catetere vescicale hanno influito per il 48% sul totale dei 4 tipi, seguite dalle infezioni della ferita (23%). Il grafico seguente mostra la frequenza relativa dei tipi di infezione nel periodo in analisi. La distribuzione 2015 delle infezioni è diversa dalla condizione storica (distribuzione cumulativa : vedi grafico a seguire), con un significativo aumento della quota relativa di infezioni urinarie e una riduzione di quelle delle basse vie respiratorie e della ferita. Non si è rilevata, nel tempo, una apprezzabile variazione della quota di batteriemie. Pagina 12 di 43

13 Pagina 13 di 43 Flora microbica ospedaliera: anno Nel 2015 si è osservata la seguente ripartizione delle specie microbiche implicate nei principali episodi infettivi (vedi anche grafico a seguire): Gram positivi 24% Gram negativi 61% Miceti 15 %. L analisi mostra che l ecologia ospedaliera si è costantemente spostata verso i microrganismi Gram negativi. Dal 2001 al 2015 il rapporto tra microrganismi Gram negativi e Gram positivi (un tempo circa 1:1) è passato a 2,6 (tabella e grafico a seguire). isolati di gram + isolati di gram - ratio gram- / gram , , , , , , , , , , , , , , ,60 7 In questo caso, rilevata in tutti gli eventi infettivi, sia ICA che comunitari. Pagina 13 di 43

14 Pagina 14 di 43 Resistenza agli antibiotici 8 (% ceppi R/I 9 per semestre): Frequenza MRSA (%) 10 med chg int 15 2nd half 55,3% 26,3% 38,5% Grafico storico MRSA (%) per area Riduzione, nel trascorso semestre, della frequenza di MRSA nelle tre aree cliniche. Valore tuttavia superiore al 50% in area medica (di fatto, è il valore più elevato dal 2001 a oggi). Eccetto che nelle chirurgie, siamo in presenza di valori elevati, considerando che la media italiana, secondo l ultimo report ECDC-EARS-Net (2014), oscilla tra 32% e 36% (95% CI) e che questo valore, a sua volta, è circa il doppio di quello europeo. 8 In tutti gli eventi infettivi (ICA e non) 9 Resistenti o Intermedi, in accordo al metodo di interpretazione usato che si ricorda è EUCAST dall inizio del 2011 (negli anni precedenti era CLSI). 10 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Staphylococcus.aureus isolati. Pagina 14 di 43

15 Pagina 15 di 43 Frequenza VRE.faecalis (%) 11 Non presentati, nel corrente report, la tabella e il grafico della frequenza (%), a causa della scarsa numerosità degli isolati. Circolazione marginale di VRE.faecalis nell ultimo biennio. Riferirsi alla sezione alert organism MULTI RESISTENTI per visualizzare i casi in numero assoluto Frequenza VRE.faecium (%) 12 Non presentati, nel corrente report, la tabella e il grafico della frequenza (%), a causa della scarsa numerosità degli isolati. Circolazione marginale di VRE.faecium nell ultimo biennio. Riferirsi alla sezione alert organism MULTI RESISTENTI per visualizzare i casi in numero assoluto 11 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Enterococcus faecalis isolati. 12 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Enterococcus faecium isolati. Pagina 15 di 43

16 Frequenza CEF.3 R 13 E.coli (%) 14 Pagina 16 di 43 med chg int 15 2nd half 30,3% 53,0% 51,4% Grafico storico CEF.3 R E.coli (%) Elevata frequenza (>50%) di E.coli ESBL nelle aree chirurgica e intensiva, dove in 15 anni di sorveglianza questo insieme di fenotipi è quintuplicato. Situazione endemica in area medica, con circa il 30% degli isolati ESBL. Siamo in presenza per le aree chirurgica e intensiva - di valori elevati, considerando che la media italiana, secondo l ultimo report ECDC-EARS-Net (2014), oscilla tra 27% e 30% (95% CI) e che questo valore, a sua volta, è circa il triplo di quello europeo. 13 Ceppi non suscettibili al ceftazidime e/o al cefotaxime; si ricorda che da gennaio 2011 la classificazione dei ceppi è in accordo ai criteri EUCAST. 14 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Escherichia coli isolati; si tratta di ceppi presuntivamente ESBL. Pagina 16 di 43

17 Pagina 17 di 43 Frequenza Ciprofloxacina-R E.coli (%) 15 med chg int 15 2nd half 47,5% 47,4% 62,8% Grafico storico Ciprofloxacina-R E.coli (%) I dati indicano la stabilizzazione della resistenza di E.coli alla ciprofloxacina 16 attorno a valori del 50% nelle aree medica e chirurgica, mentre per l area intensiva si osserva un lieve incremento. Il confronto con il grafico della pagina precedente (resistenza alle cefalosporine di 3 generazione) suggerisce che questo fenotipo non è legato alla sola circolazione di ceppi ESBL. In altre parole, si rilevano ceppi non-esbl ma comunque resistenti ai fluorochinolonici. Siamo in presenza soprattutto per l area intensiva - di valori elevati, considerando che la media italiana, secondo l ultimo report ECDC-EARS-Net (2014), oscilla tra 42% e 46% (95% CI) e che questo valore, a sua volta, è circa il doppio di quello europeo. 15 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Escherichia coli isolati. 16 Si ricorda che in Escherichia coli, la resistenza alla ciprofloxacina è predittiva della resistenza anche alla levofloxacina. Pagina 17 di 43

18 Pagina 18 di 43 Frequenza CEF.3 R 17 K.pneumoniae (%) 18 med chg int 15 2nd half 43,2% 42,1% 59,5% Grafico storico CEF.3 R K.pneumoniae (%) Riduzione dei ceppi R/I di K.pneumoniae nelle aree medica e intensiva; sostanziale allineamento dell area chirurgica a questo quadro epidemiologico. Eccetto che per l area intensiva, siamo in presenza di valori leggermente inferiori alla media italiana, che oscilla tra 54% e 59% (95% CI), secondo il rapporto ECDC-EARS- Net 2014 (il valore medio italiano, peraltro, è circa il doppio di quello europeo). Si ricorda che la resistenza alle cefalosporine di 3 generazione in Klebsiella è indicativa della co-circolazione di ceppi ESBL e CPE 19. Poiché questi ultimi sono oggetto di specifici interventi di sorveglianza, si rinvia alla sezione successiva (alert MULTI RESISTENTI) per un approfondimento. 17 Ceppi non suscettibili al ceftazidime e/o al cefotaxime. 18 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Klebsiella pneumoniae isolati; si tratta di ceppi presuntivamente ESBL e/o produttori di carbapenemasi (CPE). 19 In molti casi di tipo KPC. Pagina 18 di 43

19 Pagina 19 di 43 Frequenza Imipenem-R P.aeruginosa (%) 20 med chg int 15 2nd half 23,5% 25,0% 40,0% Grafico storico Imipenem-R P.aeruginosa (%) La resistenza di Pseudomonas ai carbapenemici è caratterizzata da un andamento fluttuante. Il fenomeno noto anche in letteratura - è causato dalla circolazione simultanea di ceppi eterogenei e dal rapido instaurarsi dell impermeabilità a livello fenotipico. 21 La resistenza interessa maggiormente l area intensiva (40% dei ceppi), mentre è più contenuta nelle medicine e in chirurgia. Per l area intensiva siamo in presenza di valori elevati, considerando che la media italiana, secondo l ultimo report ECDC-EARS-Net (2014), oscilla tra 22% e 28% (95% CI) e che questo valore è circa dieci punti maggiore, a sua volta, di quello europeo. 20 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Pseudomonas aeruginosa isolati. Si ricorda che la non-suscettibiltà di Pseudomonas ai carbapenemici è un buon proxy-marker di multi resistenza. 21 Questo fenotipo di resistenza costituisce comunque un buon indicatore della pressione d uso di carbapenemi. Pagina 19 di 43

20 Pagina 20 di 43 Frequenza Imipenem-R A.baumannii (%) 22 In questo report non sono presentati la tabella e il grafico della frequenza (%) dei ceppi imipenem-r/i di A.baumanni complex, a causa della scarsa numerosità degli isolati nel periodo e della grande variabilità lungo tutto il periodo di sorveglianza. Questi microrganismi sono recentemente ricomparsi nei reparti ospedalieri, dopo un periodo di eclissi. Si preda di riferirsi alle sezioni successive del report per un analisi specifica dell epidemiologia locale di questi alert organism. 22 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Acinetobacter baumannii isolati. Pagina 20 di 43

21 Pagina 21 di 43 Alert organism-multi RESISTENTI per sito di infezione: area intensiva e sub.i (n.assoluto nel 2 semestre 2015 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Area intensiva e sub-intensiva presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA VRE faecalis VRE faecium CEF 3 R ESC CEF 3 R KLE CEF 3 R PRO IMI R PSEAE IMI R ACIBAU totale In tutti gli eventi infettivi (ICA e non) Pagina 21 di 43

22 Pagina 22 di 43 Nel 2 semestre sono stati rilevati più alert MULTI RESISTENTI che nei sei mesi precedenti (81 vs 73); questa differenza è sostanzialmente riconducibile all outbreak di Acinetobacter. Tra gli alert organism rilevati, quelli più numerosi sono le Enterobacteriaceae MULTI RESISTENTI (in altre parole ESBL e CPE) e Acinetobacter (espanso rapidamente nel 2 semestre dell anno). Le infezioni più spesso associate all isolamento di alert MULTI RESISTENTI sono state quelle delle basse vie respiratorie. Pagina 22 di 43

23 Pagina 23 di 43 Alert organism-multi RESISTENTI per sito di infezione: area chirurgica (n.assoluto nel 2 semestre 2015 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Area chirurgica presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA VRE faecalis VRE faecium CEF 3 R ESC CEF 3 R KLE CEF 3 R PRO IMI R PSEAE IMI R ACIBAU totale Pagina 23 di 43

24 Pagina 24 di 43 Nel 2 semestre gli alert MULTI RESISTENTI rilevati sono stati numericamente paragonabili a quelli dei sei mesi precedenti (36 vs 42). Tra gli alert organism rilevati, quelli più numerosi sono le Enterobacteriaceae MULTI RESISTENTI, soprattutto ESBL. Le infezioni più spesso associate all isolamento di alert MULTI RESISTENTI sono state quelle della ferita. Pagina 24 di 43

25 Pagina 25 di 43 Alert organism-multi RESISTENTI per sito di infezione: area medica e riabilit (n.assoluto nel 2 semestre 2015 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Area medica e riabilitativa presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA VRE faecalis VRE faecium CEF 3 R ESC CEF 3 R KLE CEF 3 R PRO IMI R PSEAE IMI R ACIBAU totale Pagina 25 di 43

26 Pagina 26 di 43 Nel 2 semestre sono stati rilevati meno alert MULTI RESISTENTI che nei sei mesi precedenti (75 vs 97). Tra gli alert organism rilevati, quelli più numerosi sono le Enterobacteriaceae MULTI RESISTENTI (in altre parole ESBL e CPE) e MRSA. Le infezioni associate in modo caratteristico con gli alert MULTI RESISTENTI sono state quelle delle vie urinarie. Pagina 26 di 43

27 Pagina 27 di 43 Alert organism-multi RESISTENTI per sito di infezione: GLOBALE OSPEDALE (n.assoluto nel 2 semestre 2015 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Globale 3 aree cliniche presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA VRE faecalis VRE faecium CEF 3 R ESC CEF 3 R KLE CEF 3 R PRO IMI R PSEAE IMI R ACIBAU totale Somma delle precedenti tre tabelle Pagina 27 di 43

28 Pagina 28 di 43 Complessivamente, nel 2 semestre sono stati rilevati meno alert MULTI RESISTENTI che nei sei mesi precedenti (192 vs 212). Tra gli alert organism rilevati, quelli più numerosi sono le Enterobacteriaceae MULTI RESISTENTI (in diminuzione), MRSA (in diminuzione) e Acinetobacter (in aumento). Le infezioni associate in modo caratteristico con gli alert MULTI RESISTENTI sono state quelle delle vie urinarie. Pagina 28 di 43

29 Pagina 29 di 43 Alert-MULTI RESISTENTI : casi prevalenti/mese 25 & sorveglianza attiva CPE. Principali multiresistenti GRAM POSITIVI: MRSA e VRE MRSA: rilevazione di circa 5 casi /mese (valore medio nella 2 metà del 2015). Il dato indica una circolazione di questi microrganismi ridotta rispetto alla I parte dell anno. VRE: sostanzialmente assente. 25 Dal 2006 ad oggi, in tutti gli eventi infettivi (ICA e non); numeri assoluti; rappresentazione grafica mediante modello in media mobile su due periodi. Pagina 29 di 43

30 Pagina 30 di 43 Principali multiresistenti GRAM NEGATIVI: Enterobacteriaceae R alle cefalosporine 3 26 Circolazione di Enterobacteriaceae multiresistenti in lieve crescita rispetto al semestre precedente: in media 17 casi/mese nel 2 semestre (considerando cumulativamente E.coli, Klebsiella e Proteus ESBL); si tratta peraltro di una situazione favorevole rispetto al quinquennio precedente. 26 Ceppi di Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis con fenotipo ESBL, oppure produttori di cefalosporinasi a alto livello (AMPc), oppure produttori di carbapenemaasi (CPE). Pagina 30 di 43

31 Pagina 31 di 43 La circolazione mensile di Enterobacteriaceae CPE 27 negli episodi clinici 28 si è ridotta nel corso 2 semestre 2015 (vedi grafico seguente 29 ). Dal 2009 (anno della comparsa), gli enterobatteri produttori di carbapenemasi principalmente Klebsiella pneumoniae KPC hanno interessato principalmente le aree medica e intensiva (vedi grafico a seguire 30 ). In area medica è presente il maggior numero di casi (45% del totale); a seguire l area intensiva (42% dei casi)- Tra questi episodi ricorrono frequentemente le infezioni delle vie urinarie (49% dei casi) e le batteriemie (26%). Nel 2015 le infezioni delle vie urinarie sostenute da CPE 27 Carbapenem Producing Enterobacteriaceae 28 Batteriemie, infezioni basse vie respiratorie, infezioni delle vie urinarie, infezioni della ferita. 29 Media mobile su due periodi 30 Numero assoluto dei casi per area, per anno. Pagina 31 di 43

32 Pagina 32 di 43 sono sostanzialmente invariate; sono diminuite le batteriemie e sono aumentate le infezioni delle basse vie respiratorie; vedi grafico a seguire con l andamento del numero assoluto dei casi per sito di prelievo. Il grafico seguente mostra l andamento dei casi clinici da CPE in area intensiva e subintensiva rispetto al numero dei tamponi rettali di sorveglianza effettuati (sempre nella stessa area). 31 La sorveglianza attiva delle colonizzazioni da CPE è stata applicata con buona aderenza nell area critica del presidio S. Filippo Neri in accordo alle linee guida per il contenimento di queste forme di multi resistenza. Allo stato attuale (e a differenza di quanto rilevato nei primi 2-3 anni di adesione a questa prassi) non si evidenzia una correlazione inversa statisticamente significativa tra il numero di tamponi effettuati e i casi clinici da CPE (in ICU o nell intero ospedale). 31 Dalla 2 metà del 2011, ben prima dell obbligo ministeriale, esiste al SFN una sorveglianza delle colonizzazioni intestinali in area critica, che prevede l esecuzione del tampone rettale e l isolamento del paziente in caso di positività. Pagina 32 di 43

33 Pagina 33 di 43 MULTI RESISTENTI GRAM NEGATIVI: non fermentanti IMI-R 32 IMI R Pseudomonas aeruginosa: circolazione di circa 3 casi / mese; trend stabile rispetto al semestre precedente; in diminuzione rispetto all ultimo quinquennio. IMI R Acinetobacter baumannii: circolazione di 4 casi / mese nel 2 semestre Il dato conferma una rilevante ripresa della circolazione di questi microrganismi. 32 Imipenem resistenti o intermedi. Pagina 33 di 43

34 Pagina 34 di 43 Key Alert Condition: Batteriemie da MRSA 33. Sorveglianza attiva MRSA SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; isolati unici per anno) batteriemie da MRSA med chg int totale Numero di batteriemie da MRSA in incremento nel 2105 (28 casi/anno, molti dei quali rilevati nella prima metà dell anno). Si tratta, peraltro, di un trend iniziato nel Un analisi preliminare di 21 batteriemie da MRSA rilevate nel P.O. S. Filippo Neri nel 1 semestre 2015, ha consentito di individuare che i pazienti in gioco sono mediamente anziani (76 anni di età mediana); la batteriemia è insorta piuttosto tardi dopo il ricovero (14 giorni, mediana del tempo di insorgenza); 2/3 dei casi possono essere considerati ad insorgenza ospedaliera; in almeno ¼ dei casi il paziente presentava un CVC impiantato. 33 Nella sorveglianza delle batteriemie da MRSA, si è tenuto conto delle positività microbiologiche (casi unici/paziente) da emocolture e dispositivi vascolari. I dati sono espressi come n assoluto. Pagina 34 di 43

35 Pagina 35 di 43 Sorveglianza attiva della colonizzazione da Staph.aureus/MRSA SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; tamponi nasali prelevati, per area, per ricerca S.aureus) tamponi nasali richiesti per S.aureus / MRSA med chg int totale Il campionamento (n. di tamponi nasali effettuati) già in diminuzione nel triennio è stato drasticamente ridotto nel 2015 in concomitanza con la chiusura dell attività cardiochirurgica nel presidio San Filippo Neri. È utile ricordare che nel recente passato la ricerca di S.aureus / MRSA, finalizzata alla decontaminazione nasale (strategia search & destroy ), aveva fornito risultati favorevoli non solo per l ex dipartimento di Cardioscienze, ma per l intero setting ospedaliero. Il grafico a seguire mostra come, in questi anni, il numero di S. aureus colonizzanti individuati sia stato proporzionale all entità del campionamento (tamponi nasali effettuati). Analogo fenomeno si è riscontrato per MRSA. Pagina 35 di 43

36 Pagina 36 di 43 L entità del campionamento nasale presenta, inoltre, una buona correlazione inversa con le batteriemie da MRSA rilevate (vedi grafico seguente). È possibile che l abbandono della strategia search & destroy abbia avuto un ruolo nella recrudescenza di batteriemie da MRSA del Pagina 36 di 43

37 Pagina 37 di 43 Key Alert Condition: infezioni da Clostridium difficile tossigenico 34 SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; casi unici) pazienti positivi per Clostridium difficile med chg int totale I dati 2015 mostrano una significativa diminuzione dei casi di C.difficile tossigenico rispetto all anno precedente. Questo dato, se confermato nel futuro, porrebbe fine al trend di crescita dei casi sul lungo periodo, registrato in ospedale. La maggiore localizzazione dei C.difficile.tox+ è in area medica, che raccoglie il 73% dei casi totali (vedi grafico a seguire). 34 Nella sorveglianza delle infezioni da Clostridium difficile tossigenico si è tenuto conto delle positività (casi unici per paziente), di C.difficile - produttore di tossina A e/o B o del gene della tossina B - nelle feci. Pagina 37 di 43

38 Pagina 38 di 43 Circa 1% dei C.diff rilevati presenta un genotipo ipervirulento (ceppi NAP-1 ). Pagina 38 di 43

39 Pagina 39 di 43 Key Alert Condition: batteriemie associate a linea centrale 35 (CLABSI) SORVEGLIANZA ANNUALE N. casi, per area, per anno (tabella e grafico) CLABSI (secondo criteri di laboratorio) med chg int totale Ripartizione dei casi per area (grafico cumulativo ) 35 CVC principalmente. Pagina 39 di 43

40 Pagina 40 di 43 Tipologia dei microrganismi implicati in episodi di CLABSI, per anno (grafico) Nel 2015 il numero di CLABSI è leggermente aumentato, rispetto al Il trend complessivo è comunque da considerare in discesa. Considerando l intero periodo , il 70% delle batteriemie da catetere si registra in area intensiva. Il peso dell area intensiva nella genesi delle CLABSI, invero, è stabilmente diminuito attorno al 60% nell utlimo decennio. Storicamente, gli agenti causali sono Gram positivi nel 53% dei casi, Gram negativi nel 35%, lieviti nel 12%. A partire dal 2009, i Gram negativi sono diventati sempre più frequenti in questo tipo di infezioni, superando nel 2015 il rapporto con i Gram positivi. Tra i Gram positivi, gli stafilococchi continuano a risultare i microrganismi più frequenti. Storicamente, il 76% degli stafilococchi implicati sono CoNS (stafilococchi coagulasi negativi). Nel tempo, il peso dei CoNS è progressivamente diminuito. Nel 2015 la rilevanza dei CoNS quali agenti di CLABSI è stata di poco superiore a quella di S.aureus. Pagina 40 di 43

41 Pagina 41 di 43 Infezioni micetiche sistemiche 36 SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; isolati unici) infez. Micetiche SOLO sangue med chg int totale Il numero dei casi 2015 è in linea con il biennio precedente; il trend è in discesa. L andamento risente delle eventuali criticità in area intensiva (presenza di pazienti post-chirurgici complicati, molteplici fattori di rischio e co-morbilità, prolungamento delle degenze). 36 Sono state valutate le sole positività su sangue (fungemie casi unici paziente). Le infezioni documentate sono unicamente da lieviti (no ifomiceti), ICA e non. Pagina 41 di 43

42 DISCUSSIONE Pagina 42 di 43 EVENTI INFETTIVI CORRELATI ALL ASSISTENZA - ICA (e microrganismi associati). Nel 2015, a seguito dell integrazione della ex ASL Roma-E e dell ex AO San Filippo Neri, è stato possibile implementare una sorveglianza di laboratorio integrata dei vari presidii aziendali. Tuttavia, in questa sede coerentemente con la metodologia dei precedenti report - vengono discussi solo i dati del e della collegata C.d.C, Salus Infirmorum. In queste strutture il numero assoluto dei principali eventi ICA (n.355), nel 2 semestre 2015, è stato in linea con quanto rilevato nel 1 semestre nello stesso setting (n.343). La quota maggiore delle ICA, come nel recente passato, è attribuibile alle infezioni urinarie associate a catetere vescicale. La frazione più rilevante di questi eventi si registra in area medica. Schematicamente, si evidenzia il dettaglio di questi eventi. 1. Le infezioni urinarie da catetere vescicale sono numericamente al 1 posto: oltre 150 episodi/semestre, pari alla metà circa dei quattro principali tipi di ICA. Questo dato è in linea con quanto rilevato nel 1 semestre ed in lieve flessione rispetto al Le infezioni della ferita rappresentano il 2 tipo di ICA osservate in ospedale: circa 80 episodi /semestre, pari al 23% del totale. L entità di questi eventi è costantemente in diminuzione da un biennio. 3. Le infezioni respiratorie sono, tra le quattro ICA più tipiche, il 3 tipo per frequenza. Rappresentano il 18% del totale, con oltre 60 episodi /semestre. La numerosità di questi eventi è in linea con il passato recente. 4. Le batteriemie da linea centrale (CLABSI) rappresentano l 11% per frequenza tra le quattro tipologie di ICA. Si osservano nell ordine di meno di 40 episodi per semestre, principalmente in area intensiva. La numerosità di questi eventi rimane costante nel tempo. A questo computo andrebbero sommate le infezioni intestinali da Clostridium difficile tossigenico (CDI, vedi oltre), in diminuzione nel La flora microbica ospedaliera si è ulteriormente spostata verso i Gram negativi, che rappresentano ora il 61% delle specie microbiche isolate. Il rapporto Gram-negativi / Gram-positivi nel 2015 è stato 2,6. La mole dei Gram negativi ha origine nelle infezioni delle vie urinarie. La resistenza agli antibiotici (% dei ceppi R/I, per specie) riguarda principalmente i Gram negativi. Tra i Gram positivi, la multi resistenza interessa soprattutto Staphylococcus aureus. Nel dettaglio, si rileva un elevata frequenza di E.coli ESBL nelle aree chirurgica e intensiva, dove in 15 anni di sorveglianza la circolazione di ceppi resistenti è quintuplicata. La frequenza di ESBL in area medica è meno elevata, ancorché stabile dal 2010 a oggi. Siamo in presenza per le aree chirurgica e intensiva - di valori elevati rispetto alla media italiana. I dati indicano anche l assestamento della resistenza di E.coli alla ciprofloxacina attorno al 50% nelle aree medica e chirurgica; in area intensiva si osserva un lieve incremento. Si rileva una riduzione dei ceppi R/I di K.pneumoniae nelle aree medica e intensiva e un sostanziale allineamento dell area chirurgica a questi valori. Eccetto che per l area intensiva, siamo alla presenza di valori leggermente inferiori alla media italiana. La resistenza di Pseudomonas ai carbapenemici interessa tipicamente l area intensiva (40% dei ceppi), mentre è più contenuta nelle medicine e in chirurgia. Per l area intensiva siamo in presenza di valori elevati rispetto alla media italiana. Pagina 42 di 43

43 Pagina 43 di 43 Si è rilevata fenomeno nuovo rispetto al recente passato - una recrudescenza di resistenza ai carbapenemici in Acinetobacter, in area intensiva. Per MRSA si è osservata una lieve riduzione della frequenza nel 2 semestre dell anno (ad eccezione dell area medica), dopo un 1 semestre fuori controllo. Siamo comunque alla presenza di valori elevati rispetto alla media italiana. Con un altro approccio, la sorveglianza degli alert organism multiresistenti può essere così riassunta: BIO-BURDEN totale: riduzione del carico totale degli alert MULTI RESISTENTI, rispetto al semestre precedente (192 vs 212); le infezioni associate in modo caratteristico con gli alert MULTI RESISTENTI sono quelle delle vie urinarie. GRAM POSITIVI: o diminuzione di MRSA (dopo l outbreak del precedente semestre); o sostanziale assenza dei ceppi VRE. GRAM NEGATIVI: o lieve diminuzione dei casi di infezione associati a microrganismi ESBL (sia Escherichia coli, sia Klebsiella, sia Proteus); o diminuzione delle CPE (in genere, Klebsiella pneumoniae KPC); o recrudescenza della circolazione di Acinetobacter baumannii (peculiare in area intensiva). o circolazione stabile di Pseudomonas aeruginosa MULTI RESISTENTE. I risultati delle altre sorveglianze sono così sintetizzabili. MRSA BATTERIEMIE e sorveglianza attiva MRSA: numero di batteriemie da MRSA in incremento nel L aumento è attribuibile ai casi rilevati nella prima metà dell anno. Si tratta, peraltro, di un trend iniziato nel Un analisi preliminare di 21 batteriemie da MRSA rilevate nel P.O. S. Filippo Neri nel 1 semestre 2015, ha consentito di individuare che i pazienti in gioco sono mediamente anziani (76 anni di età mediana); la batteriemia è insorta piuttosto tardi dopo il ricovero (14 giorni, mediana del tempo di insorgenza); 2/3 dei casi possono essere considerati ad insorgenza ospedaliera; in almeno ¼ dei casi il paziente presentava un CVC impiantato. Parallelamente, la sorveglianza attiva di MRSA - già in diminuzione nel triennio è stata drasticamente ridotta nel 2015, in concomitanza con la chiusura dell attività cardiochirurgica nel presidio San Filippo Neri. È possibile che ciò abbia giocato un ruolo nel favorire la recrudescenza di MRSA (nel recente passato la ricerca di S.aureus / MRSA - cosiddetta strategia search & destroy - aveva fornito risultati favorevoli per l intero setting ospedaliero). INFEZIONI DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOSSIGENICO (CDI): i dati 2015 indicano una significativa diminuzione dei casi di C.difficile tossigenico rispetto all anno precedente. La maggiore localizzazione resta sempre in area medica. Questo dato, se confermato nel futuro, potrebbe porsi come la fine di un lungo trend di crescita dei casi, registrato in ospedale (e un successo delle politiche di controllo adottate). SORVEGLIANZA DELLE FUNGEMIE: il numero dei casi 2015 è in linea con il biennio precedente; il trend è in discesa Fine report Pagina 43 di 43