SORVEGLIANZA RISCHIO INFETTIVO E RESISTENZA AGLI ANTI-MICROBICI Elaborazioni e report a cura di Marcello Meledandri

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1 Pagina 1 di 48 RISCHIO SORVEGLIANZA DI LABORATORIO 1 semestre 2014 FINALITÀ DEL DOCUMENTO E METODOLOGIA USATA... 2 RISULTATI... 2 EVENTI INFETTIVI POSSIBILMENTE COLLEGATI ALL ASSISTENZA (ICA) PER AREA... 3 EVENTI INFETTIVI POSSIBILMENTE COLLEGATI ALL ASSISTENZA NELL INTERO OSPEDALE... 9 FLORA MICROBICA OSPEDALIERA: ANNO RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI (% CEPPI R/I PER SEMESTRE): ALERT ORGANISM-MDRO NELLE PRINCIPALI INFEZIONI: AREA INTENSIVA E SUB.I ALERT ORGANISM-MDRO NELLE PRINCIPALI INFEZIONI: AREA CHIRURGICA ALERT ORGANISM-MDRO NELLE PRINCIPALI INFEZIONI: AREA MEDICA/RIABILITATIVA ALERT ORGANISM-MDRO NELLE PRINCIPALI INFEZIONI: GLOBALE OSPEDALE ALERT-MDRO : CURVE EPIDEMICHE OSPEDALE. SORVEGLIANZA CPE BATTERIEMIE DA MRSA (STORICO/ANNI)...35 SORVEGLIANZA ATTIVA DELLA COLONIZZAZIONE DA STAPH.AUREUS...36 INFEZIONI DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOSSIGENICO (STORICO/ANNI)...38 BATTERIEMIE ASSOCIATE A LINEA CENTRALE...40 INFEZIONI MICETICHE SISTEMICHE (STORICO/ANNI)...42 DISCUSSIONE...43 APPENDICE: UNA STIMA DELLA PREVALENZA DELLE ICA AL S. FILIPPO NERI...46 Pagina 1 di 48

2 Pagina 2 di 48 FINALITÀ DEL DOCUMENTO E METODOLOGIA USATA Il presente documento è un sintetico rapporto prodotto su base semestrale del sistema di sorveglianza di laboratorio delle Infezioni Correlate all Assistenza (ICA), dei microrganismi sentinella multi resistenti (alert organism MDRO 1 ) e, in generale, dei fenomeni di antibiotico-resistenza in ospedale. Il sistema - in essere dal 2001 per deliberazione della Commissione Infezioni Ospedaliere dell AO San Filippo Neri - risponde anche agli obiettivi dei Direttori Generali 2014, recentemente introdotti dalla Regione Lazio, ovvero Attivazione di un sistema che garantisca il monitoraggio di microrganismi con caratteristiche di antibiotico resistenza e/o elevata diffusibilità (microrganismi alert). Per conoscere nel dettaglio la metodologia usata occorre far riferimento ai report semestrali , disponibili presso la Direzione Sanitaria ospedaliera. In linea generale, nell elaborazione dei dati si è tenuto conto della linea guida CLSI Analysis and Presentation of Cumulative Antimicrobial Susceptibility Test Data. Questo documento, periodicamente aggiornato dall ente normativo statunitense, è stato recentemente ripresentato dall Associazione Microbiologi Clinici Italiani nell adattamento italiano Indicazioni per la reportistica epidemiologica delle antibiotico-resistenze, marzo 2014, di cui si è tenuto conto nel presente report. Si ricorda, infne, che i criteri di definizione delle ICA adottati nel documento sono presuntivi; si tratta, infatti di criteri laboratoristici (ancorché coerenti nel tempo) e non clinici. Per un approfondimento di questi criteri, si suggerisce di consultare l appendice UNA STIMA DELLA PREVALENZA DELLE ICA AL S. FILIPPO NERI. RISULTATI Le tabelle e i grafici a seguire, suddivisi per sezioni, mostrano i principali risultati del sistema di sorveglianza. In calce alle tabelle e nei box di testo sono inseriti delle note esplicative Multi Drug Resistant Organism Pagina 2 di 48

3 Pagina 3 di 48 Eventi infettivi possibilmente collegati all assistenza (ICA) per area Area intensiva e sub-intensiva: n assoluto eventi registrati: risultati e grafico. Area intensiva e sub-intensiva presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale int 01 2nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half Pagina 3 di 48

4 Pagina 4 di 48 Note. Diminuzione non significativa degli eventi infettivi rispetto al semestre precedente; situazione sostanzialmente invariata dal 2009 ad oggi. L osservazione dell intero periodo di sorveglianza ( ) mostra una diminuzione delle infezioni respiratorie, delle batteriemie correlate a linea centrale (CLABSI) 2 e un aumento delle infezioni urinarie correlate al catetere vescicale. 2 Central line Associated Blood Stream Bacteremia, precedentemente indicate come batteriemie CVC correlate. Pagina 4 di 48

5 Pagina 5 di 48 Area chirurgica: n assoluto eventi registrati: risultati e grafico. Area chirurgica presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale chg 01 2nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half Pagina 5 di 48

6 Pagina 6 di 48 Note. Significativa diminuzione degli eventi infettivi rispetto al semestre precedente. L osservazione dell intero periodo di sorveglianza ( ) mostra un lieve aumento dei possibili episodi infettivi su sito chirurgico e un aumento delle infezioni urinarie correlate al catetere vescicale (ancorché queste ultime si siano dimezzate nell ultimo anno: vedi grafico di dettaglio a seguire). Pagina 6 di 48

7 Pagina 7 di 48 Area medica e riabilitativa: n assoluto eventi registrati: risultati e grafico. Area medica e riabilitativa presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale med 01 2nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half Pagina 7 di 48

8 Pagina 8 di 48 Note. Numero degli eventi infettivi in aumento, sia rispetto ai tre semestri precedenti, sia come trend storico L aumento degli episodi infettivi, sul lungo periodo, è dovuto principalmente alle infezioni urinarie correlate al catetere vescicale. Pagina 8 di 48

9 Pagina 9 di 48 Eventi infettivi possibilmente collegati all assistenza nell intero ospedale 3 presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale 3 are 01 2nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half Somma delle precedenti tre tabelle. Pagina 9 di 48

10 Pagina 10 di 48 Note. L osservazione dell intero periodo ( ) mostra un tendenziale, lieve aumento degli episodi infettivi dal 2009 in poi; l aumento è dovuto alle infezioni urinarie correlate al catetere vescicale. Sono invariate le possibili infezioni della ferita e le batteriemie correlate a linea centrale. Sono in diminuzione le infezioni delle basse vie respiratorie. I possibili eventi ICA del trascorso semestre (4 tipi principali, escludendo le diarree da C.difficile che sono esaminate a parte) sono stati 440, in considerevole diminuzione rispetto al semestre precedente e in linea con il dato In termini di numero assoluto, la numerosità (cumulata) dei 4 principali tipi di infezione è simile nelle aree cliniche, con una preponderanza delle aree medica/ intensiva rispetto alle chirurgie. Questo andamento è osservabile dal 2006 in poi (vedi grafico a seguire). Su lungo periodo (01-14) l area medica mostra peraltro un trend di crescita. Pagina 10 di 48

11 Pagina 11 di 48 Nel 1 semestre 2014 le infezioni urinarie hanno avuto il peso maggiore tra gli episodi rilevati di possibili ICA. Le infezioni da catetere vescicale, infatti, hanno influito per il 44% sul totale, seguite dalle infezioni della ferita (31% rispetto al totale. Il grafico seguente mostra la frequenza relativa dei citati 4 tipi di infezione nel 1 sem La distribuzione attuale delle infezioni è significativamente diversa da quella storica dell ospedale (distribuzione cumulativa : vedi grafico a seguire), con un evidente incremento, nel presente, della quota di infezioni urinarie. Pagina 11 di 48

12 Pagina 12 di 48 Flora microbica ospedaliera: anno Nel 1 semestre 2014 si è osservata la seguente ripartizione delle specie microbiche implicate nei principali episodi infettivi (vedi anche grafico a seguire): Gram positivi 23% Gram negativi 66% Miceti 11 %. Tale distribuzione configura un ulteriore, significativo, spostamento dell ecologia microbica ospedaliera verso i Gram negativi. In tredici anni di sorveglianza, il rapporto tra Gram negativi e Gram positivi è quasi triplicato (vedi grafico a seguire). 4 In tutti gli eventi infettivi (ICA e non) Pagina 12 di 48

13 Pagina 13 di 48 Resistenza agli antibiotici 5 (% ceppi R/I 6 per semestre): Frequenza MRSA (%) 7 med chg int 14 1st half 43,8% 26,8% 66,7% Trend storico MRSA (%) Note. Incremento della frequenza in area critica. In un anno, sempre in area critica, la frequenza di MRSA è quasi raddoppiata. Valore costantemente attorno al 40% in area medica. Significativo miglioramento nelle chirurgie (quasi dimezzata la frequenza in un semestre) con ritorno al valore di base In tutti gli eventi infettivi (ICA e non) 6 Resistenti o Intermedi, in accordo al metodo di interpretazione usato che si ricorda è EUCAST dall inizio del 2011 (negli anni precedenti era CLSI). 7 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Staphylococcus.aureus isolati. Pagina 13 di 48

14 Pagina 14 di 48 Frequenza VRE.faecalis (%) 8 Note. Non presentati, nel corrente report, la tabella e il grafico della frequenza (%), a causa della scarsa numerosità degli isolati. Circolazione marginale di VRE.faecalis. Riferirsi alla sezione alert organism MDRO per visualizzare i casi in numero assoluto Frequenza VRE.faecium (%) 9 Note. Non presentati, nel corrente report, la tabella e il grafico della frequenza (%), a causa della scarsa numerosità degli isolati. Circolazione marginale di VRE.faecium. Riferirsi alla sezione alert organism MDRO per visualizzare i casi in numero assoluto 8 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Enterococcus faecalis isolati. 9 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Enterococcus faecium isolati. Pagina 14 di 48

15 Pagina 15 di 48 Frequenza CEF.3 R 10 E.coli (%) 11 med chg int 14 1st half 35,2% 21,7% 53,8% Trend storico CEF.3 R E.coli (%) Note. In analogia a quanto osservato per MRSA, è stato rilevato un incremento della frequenza di E. coli ESBL in area critica. In un anno, sempre in area critica, la frequenza è quasi raddoppiata. Situazione endemica in area medica, con il 30% circa degli isolati che presenta questo fenotipo dal 2010 a oggi. Lieve miglioramento nelle chirurgie. 10 Ceppi non suscettibili al ceftazidime e/o al cefotaxime; si ricorda che da gennaio 2011 la classificazione dei ceppi è in accordo ai criteri EUCAST. 11 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Escherichia coli isolati; si tratta di ceppi presuntivamente ESBL. Pagina 15 di 48

16 Pagina 16 di 48 Frequenza Ciprofloxacina-R E.coli (%) 12 med chg int 14 1st half 35,2% 21,7% 53,8% Trend storico Ciprofloxacina-R E.coli (%) Note. La crescita della resistenza di E.coli alla ciprofloxacina 13, quasi costante nel periodo , sembra terminata. Nel 2014 la resistenza sta diminuendo con evidenza nelle tre aree: i dati indicano che dal 20% al 50% dei ceppi presentano questo antibiotipo. Si tratta di un fatto interessante, considerando anche che nel semestre non si è osservata una parallela diminuzione della resistenza alle cefalosporine di 3 generazione (in genere le due resistenze sono associate). Si conferma, nel semestre trascorso, come l andamento della resistenza alla ciprofloxacina sia associato all ingresso di casi comunitari; va rilevato che in ospedale (pazienti ricoverati) la crescita della resistenza sembra rallentare più che nel comparto dei pazienti territoriali. La relazione tra la crescita della resistenza alla cipro nei pazienti ricoverati (INTERNI) e in quelli ambulatoriali (ESTERNI) è presentata nei grafici a seguire su dati ; R 2 =0.90; p<0.001). 12 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Escherichia coli isolati. 13 Si ricorda che in Escherichia coli, la resistenza alla ciprofloxacina è predittiva della resistenza anche alla levofloxacina. Pagina 16 di 48

17 Pagina 17 di 48 Pagina 17 di 48

18 Pagina 18 di 48 Frequenza CEF.3 R 14 K.pneumoniae (%) 15 med chg int 14 1st half 52,6% 70,0% 72,2% Trend storico CEF.3 R K.pneumoniae (%) Note. Elevatissima frequenza dei ceppi R/I di K.pneumoniae nell intero ospedale, in particolare nelle aree intensiva e chirurgica (circa 70% dei ceppi R/I). Il fenomeno è legato alla co-circolazione di ceppi ESBL e CPE 16. Si rinvia alla sezione specifica successiva (alert MDRO) per un approfondimento sui CPE. 14 Ceppi non suscettibili al ceftazidime e/o al cefotaxime. 15 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Klebsiella pneumoniae isolati; si tratta di ceppi presuntivamente ESBL e/o produttori di carbapenemasi (CPE). 16 In molti casi di tipo KPC. Pagina 18 di 48

19 Pagina 19 di 48 Frequenza Imipenem-R P.aeruginosa (%) 17 med chg int 14 1st half 26,7% 50,0% 52,6% Trend storico Imipenem-R P.aeruginosa (%) Note. La resistenza di Pseudomonas ai carbapenemici, storicamente fluttuante a causa della co-circolazione di molti fenotipi, interessa circa la metà dei ceppi nelle aree intensiva e chirurgica; nelle chirurgie, in particolare, si è osservato un incremento significativo nell ultimo semestre. Globalmente, sul lungo periodo, questi fenotipi non mostrano un trend definito in alcuna area clinica. 17 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Pseudomonas aeruginosa isolati. Si ricorda che la non-suscettibiltà di Pseudomonas ai carbapenemici è un buon proxy-marker di multi resistenza. Pagina 19 di 48

20 Pagina 20 di 48 Frequenza Imipenem-R A.baumannii (%) 18 Note. Non presentati, nel corrente report, la tabella e il grafico della frequenza (%), a causa della scarsa numerosità degli isolati. Circolazione molto ridotta di Acinetobacter baumanni nel Riferirsi alla sezione alert organism MDRO per visualizzare i casi in numero assoluto. 18 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Acinetobacter baumannii isolati. Pagina 20 di 48

21 Pagina 21 di 48 Alert organism-mdro nelle principali infezioni: area intensiva e sub.i (n.assoluto nel 1 semestre 2014 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Area intensiva e sub-intensiva presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA VRE faecalis VRE faecium CEF 3 R ESC CEF 3 R KLE CEF 3 R PRO IMI R PSEAE IMI R ACIBAU totale In tutti gli eventi infettivi (ICA e non) Pagina 21 di 48

22 Pagina 22 di 48 Note. Sono stati rilevati significativamente meno alert MDRO che nei sei mesi precedenti. Tra gli alert organism MDRO rilevati, quelli più numerosi sono stati i ceppi MRSA e le Enterobacteriaceae MDRO, ovvero ESBL e CPE (in particolar modo E.coli ESBL). Le infezioni più spesso associate all isolamento di alert MDRO sono state quelle delle basse vie respiratorie. Pagina 22 di 48

23 Pagina 23 di 48 Alert organism-mdro nelle principali infezioni: area chirurgica (n.assoluto nel 1 semestre 2014 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Area chirurgica presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA VRE faecalis VRE faecium CEF 3 R ESC CEF 3 R KLE CEF 3 R PRO IMI R PSEAE IMI R ACIBAU totale Pagina 23 di 48

24 Pagina 24 di 48 Note. Sono stati rilevati significativamente meno alert MDRO che nei sei mesi precedenti. Tra gli alert organism MDRO rilevati, quelli più numerosi sono stati i ceppi MRSA. Le infezioni più spesso associate all isolamento di alert MDRO sono state quelle della ferita. Pagina 24 di 48

25 Pagina 25 di 48 Alert organism-mdro nelle principali infezioni: area medica/riabilitativa (n.assoluto nel 1 semestre 2014 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Area medica e riabilitativa presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA VRE faecalis VRE faecium CEF 3 R ESC CEF 3 R KLE CEF 3 R PRO IMI R PSEAE IMI R ACIBAU totale Pagina 25 di 48

26 Pagina 26 di 48 Note. Sono stati rilevati lievemente meno alert MDRO che nei sei mesi precedenti (differenza non significativa). Tra gli alert organism MDRO rilevati, quelli più numerosi sono stati gli enterobatteri multiresistenti, in particolare Escherichia coli ESBL. Le infezioni associate in modo caratteristico con gli alert MDRO sono state quelle delle vie urinarie. Pagina 26 di 48

27 Pagina 27 di 48 Alert organism-mdro nelle principali infezioni: GLOBALE OSPEDALE (n.assoluto nel 1 semestre 2014 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Globale 3 aree cliniche presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA VRE faecalis VRE faecium CEF 3 R ESC CEF 3 R KLE CEF 3 R PRO IMI R PSEAE IMI R ACIBAU totale Somma delle precedenti tre tabelle Pagina 27 di 48

28 Pagina 28 di 48 Note. Nell intero ospedale sono stati rilevati significativamente meno alert MDRO che nei sei mesi precedenti. Tra gli alert organism MDRO rilevati, quelli più numerosi sono stati gli enterobatteri multiresistenti, in particolare Escherichia coli ESBL. Le infezioni associate in modo caratteristico con gli alert MDRO sono state quelle delle vie urinarie. Pagina 28 di 48

29 Pagina 29 di 48 Alert-MDRO : curve epidemiche ospedale 21. Sorveglianza CPE. Principali alert organism multiresistenti GRAM POSITIVI (MRSA e VRE) Note. MRSA: rilevazione di 7.5 casi/mese (valore medio) nella prima metà del 2014; si tratta di un valore sovrapponibile a quello del semestre precedente. Il dato sembra avvalorare il tendenziale incremento degli isolati mensili di MRSA iniziato alla metà del VRE: casi occasionali. 21 Dal 2006 ad oggi, in tutti gli eventi infettivi (ICA e non); numeri assoluti; rappresentazione grafica mediante modello in media mobile su due periodi. Pagina 29 di 48

30 Pagina 30 di 48 MDRO GRAM NEGATIVI: Enterobacteriaceae R alle cefalosporine 3 (ESBL, AMPc o CPE 22 ) Note. Circolazione di Enterobacteriaceae multiresistenti in significativa diminuzione (complessivamente al di sotto di 15 isolati mensili). La diminuzione è collegata al notevole calo degli isolati mensili di Proteus (ESBL) e Klebsiella (ESBL e/o KPC). 22 Ceppi di Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis con fenotipo ESBL, oppure produttori di cefalosporinasi a alto livello (AMPc), oppure produttori di carbapenemaasi (CPE). Pagina 30 di 48

31 Pagina 31 di 48 La circolazione di Enterobacteriaceae CPE 23 - casi clinici 24 - risulta minima alla fine del 1 semestre 2014 (vedi grafico seguente 25 ). Dal 2009 (anno della comparsa), gli enterobatteri produttori di carbapenemasi principalmente Klebsiella pneumoniae KPC hanno interessato principalmente le aree medica e intensiva (vedi grafico a seguire con l andamento del numero assoluto dei casi per area). 23 Carbapenem Producing Enterobacteriaceae 24 Batteriemie, infezioni basse vie respiratorie, infezioni delle vie urinarie, infezioni della ferita. 25 Media mobile su due periodi Pagina 31 di 48

32 Pagina 32 di 48 Questi casi sono associati a differenti episodi clinici, ancorché la gran parte sia costituita da infezioni delle vie urinarie. Nel 2014 (stima) le infezioni delle vie urinarie sostenute da CPE sono ulteriormente diminuite (il fenomeno era già iniziato nel 2013; vedi grafico a seguire con l andamento del numero assoluto dei casi per sito); lo stesso è accaduto per le infezioni delle basse vie respiratorie. Non altrettanto è accaduto per le batteriemie 26 e le infezioni della ferita. È possibile che l epidemiologia delle CPE nell intero ospedale si stia favorevolmente modificando per effetto indiretto della sorveglianza attiva nelle aree intensiva e sub-intensiva 27. I benefici riscontrati nella sola area critica (vedi risultati a seguire) sembrano indicativi in tal senso. Il grafico seguente mostra l andamento dei casi clinici da CPE in area intensiva e sub-intensiva rispetto al numero dei tamponi rettali di sorveglianza effettuati (sempre negli stessi reparti). Nel 2014 la sorveglianza attiva delle colonizzazioni da CPE è stata applicata in modo sistematico nell intera area critica, con grande incremento del numero di campioni prelevati e relativo impegno assistenziale. La sorveglianza attiva sembra aver ridotto a un livello basso e costante (1-2 casi clinici / mese) l espansione dei CPE (principalmente Klebsiella pneumoniae KPC). Si tratta, peraltro, di un dato tendenziale e non ancora statisticamente significativo. 26 Dal 2013 la sorveglianza delle batteriemie da CPE è un obbligo previsto dal Ministero della Salute, così come le misure di sorveglianza attiva dei pazienti/reparti a rischio e dei contatti di un caso indice. 27 Dalla 2 metà del 2011, ben prima dell obbligo ministeriale, esiste una sorveglianza attiva delle colonizzazioni intestinali in area critica, che prevede l esecuzione del tampone rettale e l isolamento del paziente in caso di positività. Pagina 32 di 48

33 Pagina 33 di 48 In sintesi, su base annuale, c è stato un notevole incremento dell attività di sorveglianza in ICU: di fatto oltre il doppio dei tamponi effettuati nel 2014, rispetto al In concomitanza con quest attività si sta osservando, nella stessa area, un dimezzamento dei casi clinici (stima annuale): il valore attuale è, in proiezione, inferiore a quello del Il fenomeno è visualizzato nel grafico a seguire. ICU colonizicu infetti stima Pagina 33 di 48

34 Pagina 34 di 48 MDRO GRAM NEGATIVI: non fermentanti IMI-R 28 Note. IMI R Pseudomonas aeruginosa: circolazione di circa 5 casi / mese; trend stabile dal 2012 a oggi. IMI R Acinetobacter baumannii: circolazione di circa 2 casi / mese nel 2014; trend di diminuzione nell ultimo anno. 28 Imipenem resistenti o intermedi. Pagina 34 di 48

35 Pagina 35 di 48 Batteriemie da MRSA 29 (storico/anni) SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; isolati unici) positivi-batteriemie da MRSA med chg int totale stima Note. Stima del numero di batteriemie da MRSA pari a 20 episodi/anno (come nel 2013); dopo 3 anni di crescita, sembra rallentare il numero dei casi osservati; la situazione è, comunque, di persistente criticità; la maggior parte dei casi si osserva in area medica. 29 Nella sorveglianza delle batteriemie da MRSA, si è tenuto conto delle positività microbiologiche, aggiustate per il numero di pazienti coinvolti, di MRSA da emocolture e dispositivi vascolari. I dati sono espressi come n assoluto. Pagina 35 di 48

36 Pagina 36 di 48 Sorveglianza attiva della colonizzazione da Staph.aureus SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; tamponi nasali prelevati, per area, per ricerca S.aureus) tamponi nasali richiesti med chg int totale stima Note. Il livello di campionamento (n. tamponi nasali effettuati) del 2014 sembra in diminuzione per il terzo anno consecutivo. La ricerca di S.aureus / MRSA, finalizzata alla decontaminazione nasale (strategia search & destroy ), continua peraltro a mostrare che il numero di S.aureus colonizzanti individuati è direttamente proporzionale all entità del campionamento (vedi grafico sottostante). Pagina 36 di 48

37 Pagina 37 di 48 L entità del campionamento nasale presenta, inoltre, una significativa correlazione inversa con le batteriemie MRSA rilevate (come appare dai grafici sottostanti). Pagina 37 di 48

38 Pagina 38 di 48 Infezioni da Clostridium difficile tossigenico 30 (storico/anni) SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; casi unici) positivi (pazienti) per Clostridium difficile med chg int Totale (stima) Note. I dati 2014 indicano un grande incremento (sostanzialmente un raddoppio) dei casi di C.difficile tossigenico rispetto all anno precedente. 30 Nella sorveglianza delle infezioni da Clostridium difficile tossigenico si è tenuto conto delle positività microbiologiche, aggiustate per il numero di pazienti coinvolti, di C.difficile - produttore di tossina A e/o B o del gene della tossina B - nelle feci. Pagina 38 di 48

39 Pagina 39 di 48 La maggiore localizzazione dei C.difficile.tox+ è in area medica, che raccoglie oltre il 70% dei casi totali (vedi grafico a seguire). Il 2% dei C.diff rilevati in ospedale presenta un genotipo ipervirulento (ceppi NAP-1 ) Pagina 39 di 48

40 Pagina 40 di 48 Batteriemie associate a linea centrale 31 (CLABSI) SORVEGLIANZA ANNUALE N. casi, per area, per anno (tabella e grafico) CLABSI (secondo criteri di laboratorio) med chg int totale stima Ripartizione dei casi per area (grafico cumulativo ) 31 CVC principalmente. Pagina 40 di 48

41 Pagina 41 di 48 Tipologia dei microrganismi implicati in episodi di CLABSI, per anno (grafico) Note. Numero assoluto di CLABSI costante dal 2011 a oggi. Il 70% delle batteriemie da catetere si registra in area intensiva; gli agenti causali sono Gram positivi nel 55% dei casi, Gram negativi nel 33%, lieviti nel 12%. Nel i Gram negativi erano diventati molto rilevanti in questo tipo di infezioni, pareggiano di fatto il rapporto con i Gram positivi. Questa tendenza si è fermata nel 2013 ed è evidente nel È possibile che ciò costituisca un favorevole effetto secondario della sorveglianza capillare degli enterobatteri CPE. Tra i Gram positivi, gli stafilococchi continuano a risultare i microrganismi più frequenti. Il 76% degli stafilococchi implicati, sono CoNS (stafilococchi coagulasi negativi). Il peso dei CoNS sta diminuendo, nel 2014, a favore di S.aureus. È possibile che ciò costituisca uno sfavorevole effetto secondario della riduzione della sorveglianza attiva per S.aureus/MRSA. Pagina 41 di 48

42 Pagina 42 di 48 Infezioni micetiche sistemiche (storico/anni) 32 SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; isolati unici) infez. Micetiche SOLO sangue med chg int totale stima Note. Numero dei casi in linea con il biennio precedente. Il trend di queste infezioni in ospedale rispecchia principalmente l epidemiologia dell area critica, dove le fungemie si sono largamente ridotte, soprattutto dopo il Sono state valutate le sole positività su sangue (fungemie casi unici paziente). Le infezioni documentate sono unicamente da lieviti (no ifomiceti), ICA e non. Pagina 42 di 48

43 Pagina 43 di 48 DISCUSSIONE 33 EVENTI INFETTIVI CORRELATI ALL ASSISTENZA - ICA (e microrganismi associati). Nel 1 semestre 2014 l insieme dei quattro principali eventi ICA è stato inferiore a quello del semestre precedente, tornando in linea con i valori Come nel recente passato, il contributo maggiore al computo è stato dato dalle infezioni urinarie da catetere vescicale. In numero assoluto, gli eventi infettivi sono occorsi in maggior misura in area medica. A seguire, è schematizzata la situazione dei quattro maggiori tipi di ICA. 1. Le infezioni urinarie da catetere vescicale si collocano 1 posto per numerosità: poco meno di 200 episodi/semestre, pari al 44% del totale. Sono infezioni molto rilevate nelle tre aree ospedaliere, anche se l area medica è dominante per mole e trend di crescita. Le infezioni delle vie urinarie continuano a rappresentare il principale serbatoio dei Gram negativi multiresistenti (ESBL e CPE), soprattutto in area medica e in area intensiva. 2. Le infezioni della ferita rappresentano il 2 tipo di ICA osservate in ospedale: meno di 140 episodi /semestre, pari al 31% del totale; questi eventi sembrano in lieve diminuzione. La flora microbica associata comprende frequentemente S.aureus/MRSA ed Enterobacteriaceae ESBL. 3. Le infezioni respiratorie sono, tra le ICA, il 3 tipo per frequenza. Rappresentano il 16% del totale con meno di 70 episodi /semestre. Questi eventi mostrano un lieve trend di diminuzione, grazie ai favorevoli risultati in area intensiva. La flora microbica associata comprende frequentemente S.aureus/MRSA, Enterobacteriaceae ESBL e Pseudomonas aeruginosa. 4. Le batteriemie da linea centrale (CLABSI) rappresentano attualmente il 9% per frequenza tra le principali quattro tipologie di ICA. Si rilevano nell ordine di meno di 40 episodi per semestre e suggeriscono un lieve trend di diminuzione. Sono associate in modo paritario all isolamento di stafilococchi coagulasi negativi (CoNS) e di S. aureus. A questo computo andrebbero sommate almeno in parte 34 - le infezioni intestinali da Clostridium difficile tossigenico (CDI), in forte aumento nel corso del 2014 e ormai numericamente paragonabili alle infezioni delle basse vie respiratorie. 33 Per il sistema di laboratorio, gli eventi infettivi corrispondono a franchi positivi, in campioni clinici (non in campioni di sorveglianza ), raccolti in modo idoneo (i non idonei sono scartati dal conteggio) e sottoposti a filtraggio dei cosiddetti duplicati (campioni multipli dello stesso paziente). Per questa elaborazione il programma epidemiologico valuta i materiali biologici spia di ICA, come le urine da catetere vescicale, le emocolture nei pazienti che hanno il catetere venoso centrale, il pus da ferita in reparti chirurgici, il tracheo-bronco-aspirato da reparti intensivi. Il report comprende dati di quasi 15 anni di sorveglianza microbiologica attuata mediante un archivio storico tuttora on-line, in grado di restituire dati coerenti e confrontabili per tutto il periodo. Pagina 43 di 48

44 Pagina 44 di 48 La flora microbica ospedaliera si è modificata 2014 nell ambito di un trend ormai definito. L ecologia locale, infatti, si è spostata ulteriormente verso i Gram negativi, che ora rappresentano il 66% delle specie microbiche isolate. Il rapporto Gram-negativi / Gram-positivi nel 2014 si sta approssimando a 3:1. La gran mole dei microrganismi Gram negativi proviene dalle infezioni delle vie urinarie. La resistenza (%) agli antibiotici ha coinvolto principalmente i Gram negativi e, tra i Gram positivi, lo Staphylococcus aureus. In sintesi, è stato rilevato un incremento della frequenza di Escherichia coli ESBL in area critica. In un anno, sempre in area critica, la frequenza è quasi raddoppiata. La situazione resta endemica in area medica, con il 30% circa degli isolati che presenta questo fenotipo dal 2010 ad oggi. La crescita della resistenza di E.coli alla ciprofloxacina, quasi costante nel periodo , sembra interrotta. Nel 2014 la resistenza sta diminuendo con evidenza nelle tre aree: i dati indicano che dal 20% al 50% dei ceppi presentano questo antibiotipo. Si tratta di un fatto interessante, considerando anche che nel semestre non si è osservata una parallela diminuzione della resistenza alle cefalosporine di 3 generazione. Si conferma, nel semestre trascorso, come l andamento della resistenza alla ciprofloxacina sia associato all ingresso di casi comunitari. Elevatissima frequenza dei ceppi di Klebsiella pneumoniae resistenti alle cefalosporine di 3 generazione, in particolare nelle aree intensiva e chirurgica (circa 70% dei ceppi R/I). Il fenomeno è legato alla co-circolazione di ceppi ESBL e CPE. L espansione della Klebsiella pneumoniae MDRO sembra aver sostituito ecologicamente Acinetobacter baumanni. La resistenza di Pseudomonas ai carbapenemici, storicamente fluttuante attorno al 40% a causa della co-circolazione di molti fenotipi, interessa ora circa la metà dei ceppi nelle aree intensiva e chirurgica; nelle chirurgie, in particolare, si è osservato un incremento nell ultimo semestre. Globalmente, peraltro, questi fenotipi non mostrano un trend definito in alcuna area clinica. MRSA: rilevato significativo incremento della frequenza in area critica. In un anno, sempre in area critica, la frequenza di MRSA è quasi raddoppiata. Il 34 L attuale partecipazione del S.Filippo N. al progetto multicentrico europeo LUCID su Clostridium difficile, sta mostrando che il 60-65% circa delle CDI locali può essere considerato ICA (dati non ancora pubblicati). Pagina 44 di 48

45 Pagina 45 di 48 valore è costantemente attorno al 40% in area medica. Si osserva un significativo miglioramento nelle chirurgie. Come numeri assoluti, la sorveglianza degli alert organism multiresistenti può essere così riassunta: BIO-BURDEN: significativa riduzione del carico totale degli alert MDRO, rispetto al semestre precedente; le infezioni associate in modo caratteristico con gli alert MDRO restano quelle delle vie urinarie GRAM POSITIVI: o lieve, non significativa, riduzione di MRSA; o sostanziale scomparsa dei ceppi VRE. GRAM NEGATIVI: o endemia di Escherichia coli ESBL; notevole riduzione per Klebsiella e Proteus ESBL; o buon controllo delle CPE (in genere, Klebsiella penumoniae KPC), grazie alla sorveglianza attiva in area critica e a quella su caso indice nelle altre aree, effettuata secondo le raccomandazioni ministeriali; o forte riduzione della circolazione di Acinetobacter baumannii, tornato ai valori (pre-epidemici); o sostanziale stabilità della circolazione di Pseudomonas aeruginosa MDRO. I risultati delle altre sorveglianze, per l intero anno, sono così sintetizzabili. MRSA BATTERIEMIE: stima del numero di batteriemie pari a 20 episodi/anno (come nel 2013); dopo tre anni di crescita, sembra rallentare il trend dei casi osservati; la situazione è, comunque, di persistente criticità; la maggior parte dei casi si osserva in area medica. In questo scenario, risulta purtroppo in ulteriore diminuzione la sorveglianza nasale delle colonizzazioni in ospedale. INFEZIONI DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOSSIGENICO (CDI): i dati 2014 indicano un grande incremento dei casi di CDI rispetto all anno precedente. La maggiore localizzazione è in area medica, che raccoglie oltre il 70% dei casi totali. Dopo il rallentamento 2013, si è osservato un sostanziale raddoppio dei casi, in parallelo con l epidemia in corso ora in Europa. La partecipazione del S.Filippo Neri ai progetti multicentrici europei EUCLID e LUCID su Clostridium difficile, sta evidenziando che il 30-35% dei casi locali di CDI è di provenienza extra-ospedaliera. Quella delle CDI si configura comunque come una criticità dell attuale sorveglianza delle ICA al SFN. SORVEGLIANZA DELLE FUNGEMIE: numero dei casi in linea con il biennio precedente. Il trend di queste infezioni in ospedale rispecchia principalmente l epidemiologia dell area critica, dove le fungemie si sono largamente ridotte, soprattutto dopo il Pagina 45 di 48

46 Pagina 46 di 48 APPENDICE: UNA STIMA DELLA PREVALENZA DELLE ICA AL S. FILIPPO NERI Razionale e metodi L incompleta integrazione dei sistemi informatici dell ACO S. Filippo Neri (ACO SFN) ha finora impedito l uso dei dati di ricovero del locale applicativo ADT 35 all interno del software che gestisce i dati microbiologici (LIS 36 ). Quest ultimo è comunemente usato attraverso la maschera di interrogazione Mercurio (Noemalife) - per estrarre numerosi dati d interesse epidemiologico, riguardanti le infezioni correlate all assistenza e le resistenze agli antibiotici. Com è noto, la data di ricovero è utilizzata per definire un infezione come correlata all assistenza - HAI 37, secondo una classica definizione dei Centers for Disease Control USA, quando insorge dopo 48 ore dal ricovero stesso. Questa definizione, nota come la regola delle tre notti (trascorse dal paziente in reparto), è la base per etichettare un infezione come hospital-onset, in altre parole ascrivibile a una carenza assistenziale durante il ricovero. 38 Ad oggi, nell ACO SFN, non è stata realizzata una forte integrazione dei differenti sistemi informatici aziendali. Tuttavia, un aggiornamento del LIS ha offerto nel 2013 la possibilità di utilizzare un parametro surrogato della data di ricovero per esclusive finalità epidemiologiche. Si tratta della data del primo esame di laboratorio, un informazione già presente all interno del LIS e, frequentemente, coincidente o molto prossima alla data di ricovero. Mediante questa, si rende possibile calcolare la frequenza annuale laboratory based delle HAI nell intera ACO SFN. È stato pertanto eseguito attraverso il supporto specialistico dedicato un aggiornamento delle tabelle storiche del LIS, per quanto riguarda la microbiologia. L aggiornamento ha comportato l inserimento della data del primo esame di laboratorio all interno del campo data ricovero. Una volta completata questa ricostruzione dell archivio storico on-line che, presso l ACO SFN, spazia dal luglio 2001 a oggi, si è utilizzato l applicativo Mercurio per estrarre i seguenti dati: a) numero dei pazienti sottoposti a esame microbiologico/colturale (di fatto questo parametro corrisponde al totale degli esami, positivi e negativi, de-duplicati per singolo paziente 39, presenti nel LIS); b) numero dei pazienti positivi a esame microbiologico/colturale (di fatto questo parametro corrisponde agli esami positivi 40, de-duplicati per singolo paziente, presenti nel LIS); c) numero dei pazienti positivi a esame microbiologico/colturale, con un campione prelevato dopo oltre 48 ore dalla data/ora del primo esame di laboratorio presente nel LIS (di fatto questo parametro corrisponde ai positivi sempre de-duplicati - possibilmente hospital-onset; e, inoltre: quota c/b, ovvero la frequenza (%) dei positivi hospital-onset rispetto ai positivi totali; quota b/a, in altre parole la frequenza (%) dei positivi tout court; quota c/a, ovvero la frequenza (%) dei positivi hospital-onset rispetto al totale dei pazienti sottoposti a esame microbiologico/colturale. 35 Software per Ammissioni, Dimissioni e Trasferimenti. 36 Laboratory Information System. 37 Healthcare Acquired Infections; ICA per noi. 38 In assenza di questo parametro, il laboratorio di microbiologia ACO SFN ha usualmente identificato gli eventi infettivi come possibilmente associati all assistenza sulla base di alcuni materiali biologici spia - i classici esempi sono le urine da catetere vescicale, le emocolture nei pazienti con CVC, nonché restringendo l analisi solo sui reparti di degenza ordinaria. 39 Ovvero sottoposti a filtraggio dei cosiddetti duplicati (campioni multipli dello stesso paziente). 40 Per il sistema di laboratorio, gli eventi infettivi corrispondono a franchi positivi, in campioni clinici (non in campioni di sorveglianza ), raccolti in modo idoneo (i non idonei sono scartati dal conteggio). Pagina 46 di 48

47 Pagina 47 di 48 Risultati e discussione La tabella seguente riassume, nel complesso, i risultati dei dati estratti dal LIS fino al 1 semestre sem totale a) pos+neg (paz.) b) pos totali (paz.) c) pos >48 ore degenza (paz.) quota pos>48/pos totali (c/b) 37,3% 23,2% 12,0% 10,2% 9,4% 10,4% 11,7% 11,2% 8,9% 9,4% 8,7% 9,9% 6,1% 5,1% 11,9% prob.post test (b/a) 48,0% 44,8% 43,8% 42,8% 43,9% 46,1% 45,6% 42,1% 43,6% 45,4% 47,1% 56,4% 59,0% 60,4% 46,4% prob.post test eventi infett >48 ore degenza (c/a) 17,9% 10,4% 5,2% 4,4% 4,1% 4,8% 5,3% 4,7% 3,9% 4,3% 4,1% 5,6% 3,6% 3,1% 5,5% Complessivamente, nel periodo , sono stati considerati pazienti associati ad almeno un esame microbiologico di tipo colturale. Tra questi, sono risultati francamente positivi 41 indipendentemente dalla data di ricovero 42 mentre un sottoinsieme di 2858 pazienti è risultato positivo a seguito di un prelievo microbiologico eseguito oltre 48 ore dopo il ricovero. Quest ultimo dato (c/a), definibile come la probabilità post-test di un esame microbiologico positivo dopo 48 ore degenza, è da considerare il proxy marker più vicino alla prevalenza (%) di periodo delle HAI (ICA), deducibile dai soli dati di laboratorio. Questa frequenza ha oscillato da un massimo del 17.9% (2001) a un minimo del 3.1% (2014, 1 semesre) e mostra un valore medio di periodo ( ) pari a 5.5% ( c.i. 95%). La figura seguente illustra l andamento di questo parametro nel corso del tempo, con un evidente trend di diminuzione nel Nella tabella 1 è altresì possibile visualizzare in che misura i casi possibilmente HAI (positivi >48h) incidono sul globale dei positivi, in altre parole quelli calcolati prescindendo dal parametro data di ricovero. La tabella mostra che i casi possibilmente HAI sono una frazione variabile di quelli positivi tout court (compresi quindi anche i casi comunitari e quelli di difficile classificazione). Questa frazione ha oscillato da un massimo del 37.3% (2001) a un minimo del 5.9% (2013) e mostra, in analogia al parametro c/a, un trend di diminuzione nel I dati indicano, infine, la cosiddetta quota b/a, ovvero la frequenza (%) dei positivi tout court nel periodo in esame. Questa frequenza è di fatto definibile come la probabilità post-test di risultare positivi a esame microbiologico indipendentemente dalla data di raccolta del campione. Questa frequenza, che misura solo la performance del 41 Cioè, potenzialmente infetti in base a un criterio si ripete puramente laboratoristico. 42 Data del primo esame di laboratorio disponibile. Pagina 47 di 48

48 Pagina 48 di 48 laboratorio, ha oscillato senza un apparente trend dal ~40% a ~50% nel e ha rivelato un certo incremento (fino al 58.5%) solo ne biennio L andamento di questo parametro, peraltro, non sembra mostrare alcuna correlazione con quello relativo ai possibili eventi HAI/ICA. È noto che la sorveglianza delle HAI basata solo sui dati microbiologici riflette in modo parziale la sorveglianza clinica effettuata sul campo (ancorché questa richieda molte più risorse). L obiettivo principale della sorveglianza laboratory based non è, tuttavia, l aderenza puntuale col dato raccolto al letto del paziente quanto, piuttosto, la praticità, la velocità nel segnalare fenomeni emergenti e, non ultimo, la capacità di descrivere i trend. Quest ultima caratteristica è correlata alla qualità del database del LIS, che deve spaziare su un ampio intervallo temporale e, soprattutto, deve essere coerente in termini di classificazione, terminologia e metodi di laboratorio usati. Molte di queste condizioni sono soddisfatte dal LIS dell ACO SFN, che da anni è sfruttato per produrre report epidemiologici di vario genere. La disponibilità del proxy marker data di ricovero (data del primo esame di laboratorio) consente nuove elaborazioni ad integrazione dei report classicamente prodotti negli ultimi anni. I risultati prodotti con questa metodologia sembrano, peraltro, in linea con altre font dati sulle ICA al S.Filippo Neri. Infatti: la probabilità post test degli eventi infettivi associati a >48 ore degenza (cosiddetto parametro c/a) ha un valore medio di periodo ragionevole per un dato di laboratorio - 5.5% - paragonabile ai valori generali di prevalenza; secondo l ultima indagine ECDC, infatti, l EU ha una prevalenza puntuale di ICA del 5.5% e l Italia del 6,3%; le indagini di prevalenza puntuale portate a termine a più riprese nell ACO SFN hanno rilevato valori nello stesso ordine di grandezza; il parametro (c/a) mostra un trend significativamente decrescente, soprattutto nel periodo ; l intero grafico ( ) è sovrapponibile a quello del programma di sorveglianza attiva (sorveglianza clinica) dell incidenza di ICA in area critica ACO SFN. l andamento del parametro (c/a) è indipendente dalla capacità del laboratorio di rilevare come positivo un esame microbiologico; la performance del laboratorio, infatti, rimane costante nel tempo o si muove in direzione inversa, mostrando di non influenzare (c/a) e quindi la stima delle possibili ICA Fine report Pagina 48 di 48