SORVEGLIANZA RISCHIO INFETTIVO E RESISTENZA AGLI ANTI-MICROBICI. REPORT MICROBIOLOGIA P.O. San Filippo Neri 1 SEMESTRE 2017

Transcript

1 Pagina 1 di 39 RISCHIO REPORT SORVEGLIANZA DI LABORATORIO Presidio Ospedaliero San Filippo Neri 1 semestre 2017 FINALITÀ DEL DOCUMENTO... 2 CENNI METODOLOGICI... 2 RISULTATI... 2 EVENTI INFETTIVI POSSIBILMENTE COLLEGATI ALL ASSISTENZA (ICA) PER AREA... 3 EVENTI INFETTIVI POSSIBILMENTE COLLEGATI ALL ASSISTENZA (ICA) NELL INTERO OSPEDALE... 9 FLORA MICROBICA OSPEDALIERA: ANNO RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI (% CEPPI R/I PER ANNO): ALERT ORGANISM-MULTI RESISTENTI PER SITO DI INFEZIONE: AREA INTENSIVA E SUB.I ALERT ORGANISM-MULTI RESISTENTI PER SITO DI INFEZIONE: AREA CHIRURGICA ALERT ORGANISM-MULTI RESISTENTI PER SITO DI INFEZIONE: AREA MEDICA E RIABILIT ALERT ORGANISM-MULTI RESISTENTI PER SITO DI INFEZIONE: GLOBALE OSPEDALE SORVEGLIANZA ATTIVA CPE KEY ALERT CONDITION: BATTERIEMIE DA MRSA. SORVEGLIANZA ATTIVA MRSA KEY ALERT CONDITION: INFEZIONI DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOSSIGENICO KEY ALERT CONDITION: BATTERIEMIE ASSOCIATE A LINEA CENTRALE INFEZIONI MICETICHE SISTEMICHE DISCUSSIONE Pagina 1 di 39

2 Pagina 2 di 39 FINALITÀ DEL DOCUMENTO Il documento riassume i risultati della sorveglianza di laboratorio su rischio infettivo e resistenza agli antimicrobici nell ASL Roma 1. Sono analizzate retrospettivamente le possibili Infezioni Correlate all Assistenza (ICA), i microrganismi sentinella multi resistenti (alert organism MDRO 1 ), i fenomeni di antibiotico-resistenza rilevati tra i pazienti ricoverati nel 1 semestre Il sistema, attivo dal 2001, risponde alle indicazioni del vigente Piano Regionale di Sorveglianza ( ). Con la fusione dell ex AO SFN nella ASL Roma E (01/01/2015) e il consolidamento della diagnostica microbiologica presso la UOC Microbiologia-Virologia dell ospedale SFN (01/04/2015), il programma è stato esteso all intero polo ospedaliero della ex ASL RME (presidii S. Spirito in Saxia, Oftalmico, S. Filippo Neri, Salus Infirmorum, nonché Villa Betania per un periodo limitato). Il 1 gennaio 2015 è sorta la nuova Azienda Sanitaria Locale Roma 1 a partire delle ex ASL Roma A e Roma E. La sorveglianza microbiologica è stata quindi estesa al PTP Nuovo Regina Margherita e ad altre presidii della ex ASL RMA (ancorché la scarsa numerosità dei ricoverati presso queste strutture 2 non giustifichi al momento l emissione di un documento ad hoc per queste strutture). In considerazione dell attuale organizzazione aziendale caratterizzata dalla coesistenza di presidii con storia e caratteristiche epidemiologiche diverse - la reportistica della sorveglianza prevede l emissione di più documenti. Il presente report organizzato per aree cliniche - riguarda specificamente l ospedale San Filippo Neri (e la collegata Casa di Cura Salus Infirmorum). CENNI METODOLOGICI Nel sistema informatico di laboratorio (LIS), gli eventi infettivi sono ricavati dagli esami colturali (o antigenici, o molecolari) francamente positivi, cioè quelli in cui il referto riporta la dizione positivo (non, quindi, possibile contaminante/colonizzatore ). Il conteggio statistico è effettuato di norma sui campioni clinici dei pazienti interni (ricoverati), in altre parole quelli finalizzati alla diagnostica di una possibile infezione. Sono considerati solo i campioni raccolti in modo idoneo. In alcune sezioni del rapporto sono valutati anche alcuni campioni non clinici, in particolare quelli usati per la sorveglianza attiva delle colonizzazioni dai microrganismi multi resistenti come MRSA o CPE/CRE. È utilizzato un filtraggio dei duplicati (campioni multipli dello stesso paziente) per ridurre la sovrastima dei casi. Sono valutati se non altrimenti specificato - i materiali biologici indicatori di ICA, come le urine da catetere vescicale, le emocolture nei pazienti con catetere venoso centrale, il pus da ferita prelevato nei reparti chirurgici, il tracheo-bronco-aspirato dei pazienti in terapia intensiva. I criteri di definizione delle ICA adottati nel documento sono presuntivi: si tratta, infatti di criteri laboratoristici e non clinici. L analisi prende in considerazione i dati del semestre appena trascorso (o dell intero anno, in certi casi), confrontandoli con quelli in archivio attraverso criteri omogenei. L utilità di questi dati non risiede tanto nella valutazione del singolo periodo, quanto nell osservazione dei trend temporali. Per l elaborazione sono stati utilizzati i software Mercurio (Noemalife) e MS Excel. La valutazione dell antibiotico resistenza è stata ristretta al primo isolato microbico per specie, per antibiotipo, per paziente, per periodo. Si è tenuto conto, allo scopo, della linea guida CLSI Analysis and Presentation of Cumulative Antimicrobial Susceptibility Test Data e dell adattamento italiano Indicazioni per la reportistica epidemiologica delle antibioticoresistenze, marzo 2014, redatto dall Associazione Microbiologi Clinici Italiani. Per un approfondimento della metodologia, si rimanda ai report semestrali disponibili presso la Direzione Sanitaria di presidio San Filippo Neri. RISULTATI Le tabelle e i grafici a seguire, suddivisi per sezioni, mostrano i principali risultati del sistema di sorveglianza. In calce alle tabelle e nei box di testo sono inserite delle note esplicative. 1 Multi Drug Resistant Organism 2 Le richieste di esami della ex ASL RMA riguardano principalmente pazienti esterni/ambulatoriali, infatti. Pagina 2 di 39

3 Pagina 3 di 39 Eventi infettivi possibilmente collegati all assistenza (ICA) per area Area intensiva e sub-intensiva: n assoluto eventi registrati: risultati e grafico. Area intensiva e sub-intensiva presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale int 01 2nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half Pagina 3 di 39

4 Pagina 4 di 39 Il numero di eventi infettivi rilevati è in aumento rispetto al semestre precedente 3. Si osserva - sempre rispetto al semestre precedente - un moderato aumento delle CAUTI (infezioni delle vie urinarie da catetere vescicale) e delle infezioni delle basse vie respiratorie. 3 Si veda il grafico totale int, in media mobile (per ridurre le variazioni stagionali legate alla sorveglianza semestrale). Pagina 4 di 39

5 Pagina 5 di 39 Area chirurgica: n assoluto eventi registrati: risultati e grafico. Area chirurgica presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale chg 01 2nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half Pagina 5 di 39

6 Pagina 6 di 39 Il numero degli eventi infettivi è uguale al semestre precedente. La rappresentazione mediante media mobile 4 (grafico totale chg ) evidenzia una stabile riduzione dal La riduzione è imputabile alla diminuzione dei positivi su campioni da ferita. 4 Per ridurre le eventuali variazioni stagionali legate alla sorveglianza basata su semestri. Pagina 6 di 39

7 Pagina 7 di 39 Area medica e riabilitativa: n assoluto eventi registrati: risultati e grafico. Area medica e riabilitativa presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale med 01 2nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half Pagina 7 di 39

8 Pagina 8 di 39 Il numero di casi è maggiore rispetto al semestre precedente; si osserva un lieve incremento degli eventi rispetto al trascorso biennio. Le infezioni urinarie sono aumentate rispetto al semestre precedente e costituiscono il gruppo di eventi infettivi più numeroso dell area. Nel lungo periodo ( ) si conferma la diminuzione tendenziale delle infezioni respiratorie e delle infezioni della ferita. Le batteriemie da CVC restano stabili. Pagina 8 di 39

9 Pagina 9 di 39 Eventi infettivi possibilmente collegati all assistenza (ICA) nell intero ospedale 5 Globale 3 AREE presunti eventi ICA Basse vie Batteriemie Ferite Infezioni respiratorie urinarie totale 3 are 01 2nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half nd half st half Somma delle precedenti tre tabelle. Pagina 9 di 39

10 Pagina 10 di 39 I possibili eventi ICA del trascorso semestre (4 tipi principali, escludendo le diarree da C.difficile che sono considerate separatamente) sono stati 336, in aumento rispetto al semestre precedente. La rappresentazione in media mobile 6 mostra che la tendenza alla diminuzione, iniziata nel 2014, sembra essersi arrestata. Le infezioni urinarie sono aumentate rispetto al semestre precedente. L osservazione dell intero periodo di sorveglianza ( ) indica che queste infezioni, ancorché relativamente stabilizzate nel passato recente, rimangono molto numerose. L analisi conferma la diminuzione tendenziale delle infezioni della ferita e la stabilizzazione di infezioni respiratorie e batteriemie. Il numero assoluto dei casi di infezione - 4 principali tipi, cumulativamente si mantiene pressoché uguale in area intensiva e in area medica, mentre è notevolmente inferiore in area chirurgica (vedi grafico a seguire). Tale fenomeno, probabilmente, rispecchia il peso crescente delle patologie di area medica nell attuale assetto ospedaliero. 6 Per ridurre le eventuali variazioni stagionali legate alla sorveglianza basata su semestri. Pagina 10 di 39

11 Pagina 11 di 39 Nel 1 semestre 2017 le infezioni urinarie ancorché inferiori al picco storico hanno costituito la frazione maggiore tra i possibili episodi di ICA. Le infezioni da catetere vescicale hanno influito per il 47% sul totale dei 4 tipi, seguite dalle infezioni della ferita (23%). Il grafico seguente mostra la frequenza relativa dei quattro tipi di infezione nel periodo. Pagina 11 di 39

12 Pagina 12 di 39 Flora microbica ospedaliera: anno Nel 2017 si osserva la seguente ripartizione delle specie microbiche implicate nei principali episodi infettivi (vedi anche grafico a seguire): Gram positivi 27% Gram negativi 64% Miceti 9%. La serie dei dati storici indica che l ecologia ospedaliera si è spostata verso i microrganismi Gram negativi quasi in modo lineare. Dal 2001 al 2016 il rapporto tra microrganismi Gram negativi e Gram positivi (un tempo circa 1:1) è passato a 2,41 (grafico e tabella a seguire). Il fenomeno sembra essersi attenuato dal isolati di gram + isolati di gram - ratio gram- / gram , , , , , , , , , , , , , , , , ,41 7 In questo caso, rilevata in tutti gli eventi infettivi, sia ICA che comunitari. Pagina 12 di 39

13 Pagina 13 di 39 Resistenza agli antibiotici 8 (% ceppi R/I 9 per anno): Frequenza MRSA (%) Area medica e riabilitativa 60,00% Area chirurgica 35,30% Area intensiva e sub-intensiv 52,60% Grafico storico MRSA (%) per area Si registra un aumento della frequenza di MRSA in tutte le aree ospedaliere. Il valore è molto elevato (>50%) in area medica e in area intensiva. A titolo di confronto si ricorda che la media italiana, secondo l ultimo report ECDC- EARS-Net (2015), oscilla tra 32% e 36% (95% CI); questo valore, a sua volta, è circa il doppio di quello europeo. 8 In tutti gli eventi infettivi (ICA e non) 9 Resistenti o Intermedi, in accordo al metodo di interpretazione usato che si ricorda è EUCAST dall inizio del 2011 (negli anni precedenti era CLSI). 10 La rappresentazione è cambiata, rispetto ai report , in considerazione della lunga durata di questa sorveglianza. Sono presi in considerazione i dati dell ultimo decennio; la rappresentazione è annuale e non semestrale. 11 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Staphylococcus.aureus isolati. Pagina 13 di 39

14 Frequenza VRE (%) 12 Pagina 14 di 39 Non presentati, nel corrente report, la tabella e il grafico della frequenza (%), a causa della scarsa numerosità degli isolati. Riferirsi alla sezione alert organism MULTI RESISTENTI per visualizzare i casi in numero assoluto 12 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Enterococcus faecalis + Enteroccoccus faecium isolati. Pagina 14 di 39

15 Pagina 15 di 39 Frequenza CEF.3 R 13 Enterobacteriaceae (%) Area medica e riabilitativa 38,00% Area chirurgica 20,00% Area intensiva e sub-intensiv 41,00% Grafico storico CEF.3 R Enterobacteriaceae (%) La frequenza di Enterobacteriaceae ESBL è molto elevata in area intensiva e in area medica (40% circa); si registra nuovamente un trend di crescita. Nelle chirurgie, al contrario, si osserva una diminuzione. A titolo di confronto si ricorda che la media italiana, per Escherichia coli, secondo l ultimo report ECDC-EARS-Net (2015), oscilla tra 29% e 31% (95% CI) e che questo valore, a sua volta, è circa il triplo di quello europeo. 13 Ceppi non suscettibili al ceftazidime e/o al cefotaxime; si ricorda che da gennaio 2011 la classificazione dei ceppi è in accordo ai criteri EUCAST. 14 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Enterobacteriaceae isolati; si tratta di ceppi presuntivamente ESBL. Pagina 15 di 39

16 Pagina 16 di 39 Frequenza Ciprofloxacina-R E.coli (%) Area medica e riabilitativa 54,00% Area chirurgica 32,00% Area intensiva e sub-intensiv 56,00% Grafico storico Ciprofloxacina-R E.coli (%) I dati confermano la stabilizzazione della resistenza di E.coli alla ciprofloxacina 16 su valori superiori al 50% nelle aree medica e intensiva. Nelle chirurgie, al contrario, si osserva una diminuzione. A titolo di confronto si ricorda che la media italiana, secondo l ultimo report ECDC- EARS-Net (2015), oscilla tra 43% e 46% (95% CI) e che questo valore, a sua volta, è circa il doppio di quello europeo. 15 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Escherichia coli isolati. 16 Si ricorda che in Escherichia coli, la resistenza alla ciprofloxacina è predittiva della resistenza anche alla levofloxacina. Pagina 16 di 39

17 Pagina 17 di 39 Frequenza Meropenem R 17 K.pneumoniae (%) Area medica e riabilitativa 24,00% Area chirurgica 30,00% Area intensiva e sub-intensiv 44,00% Grafico storico Meropenem R K.pneumoniae (%) Nel 2017, in area intensiva, si continua a registrare una frequenza superiore al 40%. La frequenza è minore in area medica (24%) e chirurgica (30%), dove tuttavia si sta rilevando un trend di crescita. A titolo di confronto si ricorda che la media italiana oscilla tra 31% e 36% (95% CI), secondo il rapporto ECDC-EARS-Net 2015 (il valore medio italiano, peraltro, è il quadruplo di quello europeo). 17 Ceppi non suscettibili al ceftazidime e/o al cefotaxime. 18 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Klebsiella pneumoniae isolati; si tratta di ceppi presuntivamente KPC. Pagina 17 di 39

18 Pagina 18 di 39 Frequenza Imipenem-R P.aeruginosa (%) Area medica e riabilitativa 18,00% Area chirurgica 9,00% Area intensiva e sub-intensiv 22,00% Grafico storico Imipenem-R P.aeruginosa (%) La resistenza di Pseudomonas ai carbapenemici non presenta un trend definito, a causa della circolazione simultanea di ceppi diversi e dell impermeabilità a livello fenotipico. 20 La resistenza interessa maggiormente le aree medica e intensiva (circa 20%). A titolo di confronto si ricorda che la media italiana - secondo l ultimo report ECDC-EARS-Net (2015) - oscilla tra 21% e 26% (95% CI) e che questo valore è leggermente superiore a quello europeo. 19 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Pseudomonas aeruginosa isolati. Si ricorda che la non-suscettibiltà di Pseudomonas ai carbapenemici è un buon proxy-marker di multi resistenza. 20 Questo fenotipo di resistenza costituisce comunque un buon indicatore della pressione d uso di carbapenemi. Pagina 18 di 39

19 Pagina 19 di 39 Frequenza Imipenem-R A.baumannii (%) 21 In questo report non sono presentati la tabella e il grafico della frequenza (%) dei ceppi imipenem- R/I di A.baumanni complex, a causa della scarsa numerosità degli isolati. Si preda di riferirsi alle sezioni successive del report per un analisi specifica dell epidemiologia locale di questi alert organism. 21 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Acinetobacter baumannii isolati. Pagina 19 di 39

20 Pagina 20 di 39 Alert organism-multi RESISTENTI per sito di infezione: area intensiva e sub.i (n.assoluto nel 1 semestre 2017 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Area intensiva e sub-intensiva presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA VRE faecalis VRE faecium CEF 3 R ESC CEF 3 R KLE CEF 3 R PRO IMI R PSEAE IMI R ACIBAU totale In tutti gli eventi infettivi (ICA e non) Pagina 20 di 39

21 Pagina 21 di 39 Nel 1 semestre 2017 gli alert MULTI RESISTENTI rilevati sono stati numericamente paragonabili a quelli dei sei mesi precedenti (63 vs 61). Tra gli alert organism rilevati, quelli più numerosi sono le Enterobacteriaceae MULTI RESISTENTI, soprattutto K.pneumoniae CPE e/o ESBL, e MRSA. Le infezioni più spesso associate all isolamento di alert MULTI RESISTENTI sono state quelle delle basse vie respiratorie. Pagina 21 di 39

22 Pagina 22 di 39 Alert organism-multi RESISTENTI per sito di infezione: area chirurgica (n.assoluto nel 1 semestre 2017 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Area chirurgica presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA VRE faecalis VRE faecium CEF 3 R ESC CEF 3 R KLE CEF 3 R PRO IMI R PSEAE IMI R ACIBAU totale Pagina 22 di 39

23 Pagina 23 di 39 Nel 1 semestre 2017 gli alert MULTI RESISTENTI rilevati sono stati numericamente paragonabili a quelli dei sei mesi precedenti (31 vs 30). Tra gli alert organism rilevati, quelli più numerosi sono stati i ceppi MRSA. Le infezioni più spesso associate all isolamento di alert MULTI RESISTENTI sono state quelle della ferita. Pagina 23 di 39

24 Pagina 24 di 39 Alert organism-multi RESISTENTI per sito di infezione: area medica e riabilit (n.assoluto nel 1 semestre 2017 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Area medica e riabilitativa presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA VRE faecalis VRE faecium CEF 3 R ESC CEF 3 R KLE CEF 3 R PRO IMI R PSEAE IMI R ACIBAU totale Pagina 24 di 39

25 Pagina 25 di 39 Nel 1 semestre sono stati rilevati più alert MULTI RESISTENTI rispetto ai sei mesi precedenti (97 vs 71). Tra gli alert organism rilevati, quelli più numerosi sono le Enterobacteriaceae MULTI RESISTENTI (soprattutto E.coli ESBL) e MRSA. Le infezioni associate in modo caratteristico con gli alert MULTI RESISTENTI sono state quelle delle vie urinarie. Pagina 25 di 39

26 Pagina 26 di 39 Alert organism-multi RESISTENTI per sito di infezione: GLOBALE OSPEDALE (n.assoluto nel 1 semestre 2017 e confronto con il semestre precedente) Basse vie respiratorie Globale 3 aree cliniche presunti eventi infettivi da Alert Organism MDR Batteriemie Ferite Infezioni urinarie Totale MRSA VRE faecalis VRE faecium CEF 3 R ESC CEF 3 R KLE CEF 3 R PRO IMI R PSEAE IMI R ACIBAU totale Somma delle precedenti tre tabelle Pagina 26 di 39

27 Pagina 27 di 39 Complessivamente, nel 1 semestre 2017 sono stati rilevati più alert MULTI RESISTENTI che nei sei mesi precedenti (191 vs 162). Tra gli alert organism rilevati, quelli più numerosi sono le Enterobacteriaceae MULTI RESISTENTI (E.coli ESBL, soprattutto) e MRSA. Le infezioni associate in modo caratteristico con gli alert MULTI RESISTENTI sono state quelle delle vie urinarie. Pagina 27 di 39

28 Pagina 28 di 39 Sorveglianza attiva CPE 24. Nel 1 semestre 2017 la circolazione di Enterobacteriaceae CPE 25 negli episodi clinici 26 si è attestata sulla media del biennio (circa 4 episodi/mese; vedi grafico seguente 27 ). Dal 2009 (anno della comparsa), gli enterobatteri produttori di carbapenemasi principalmente Klebsiella pneumoniae KPC hanno interessato principalmente le aree medica e intensiva (vedi grafico a seguire 28 ). In area intensiva è presente il maggior numero di casi (44% del totale); a seguire l area medica (43% dei casi). In area medica si registra un aumento dei casi clinici nel Dal 2006 ad oggi, in tutti gli eventi infettivi (ICA e non); numeri assoluti; rappresentazione grafica mediante modello in media mobile su due periodi. 25 Carbapenem Producing Enterobacteriaceae 26 Batteriemie, infezioni basse vie respiratorie, infezioni delle vie urinarie, infezioni della ferita. 27 Media mobile su due periodi 28 Numero assoluto dei casi per area, per anno. Pagina 28 di 39

29 Pagina 29 di 39 Tra questi episodi ricorrono frequentemente le infezioni delle vie urinarie (48% dei casi) e le batteriemie (26%). Nel 2017 si rileva un aumento delle batteriemie da CPE: vedi grafico a seguire con l andamento del numero assoluto di casi per sito di prelievo. Il grafico seguente mostra l andamento dei casi clinici da CPE in ospedale rispetto al numero dei tamponi rettali di sorveglianza effettuati Dalla 2 metà del 2011, ben prima dell obbligo ministeriale, esiste al SFN una sorveglianza delle colonizzazioni intestinali in area critica, che prevede l esecuzione del tampone rettale e l isolamento del paziente in caso di positività. Pagina 29 di 39

30 Pagina 30 di 39 La sorveglianza attiva delle colonizzazioni da CPE è stata applicata con buona aderenza nel presidio S. Filippo Neri in accordo alle linee guida per il contenimento di questi multi resistenti. I tamponi sono raccolti principalmente in area intensiva. Allo stato attuale non si evidenzia una correlazione inversa statisticamente significativa tra il numero di tamponi effettuati e i casi clinici complessivi da CPE. Pagina 30 di 39

31 Pagina 31 di 39 Key Alert Condition: Batteriemie da MRSA 30. Sorveglianza attiva MRSA SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; isolati unici per anno) batteriemie da MRSA med chg int totale (stima) Numero di batteriemie da MRSA in aumento: il valore stimato 2017 è tre volte superiore alla baseline Si conferma il trend di aumento , ascrivibile principalmente all area medica (il 59% delle batteriemie da MRSA rilevate nel sono riferibili all area medica). Nel si osserva anche una certa recrudescenza di casi in area intensiva). 30 Nella sorveglianza delle batteriemie da MRSA, si è tenuto conto delle positività microbiologiche (casi unici/paziente) da emocolture e dispositivi vascolari. I dati sono espressi come n assoluto. Pagina 31 di 39

32 Pagina 32 di 39 Sorveglianza attiva della colonizzazione da Staph.aureus/MRSA SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; tamponi nasali prelevati, per area, per ricerca S.aureus) Dati non presentati a causa della esigua sorveglianza praticata. Attualmente il tampone nasale per S.aureus/MRSA viene eseguito solo nella pre-ospedalizzazione per interventi ortopedici di elezione (circa 50 campionamenti / anno). L entità del campionamento nasale ha presentato, in questi anni, una discreta correlazione inversa con le batteriemie da MRSA (vedi grafico seguente). Tale correlazione è osservata anche nella fase attuale, caratterizzata da un uso marginale della strategia search & destroy, solo in preospedalizzazione ortopedica. Pagina 32 di 39

33 Pagina 33 di 39 Key Alert Condition: infezioni da Clostridium difficile tossigenico 31 SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; casi unici) pazienti positivi per Clostridium difficile med chg int totale (anche test biomolecolari) (stima) I dati indicano un aumento del numero di casi, dopo un biennio di discesa. Il fenomeno è ascrivibile in maggior misura all area medica. La maggiore localizzazione dei C.difficile.tox+ è, comunque, sempre in area medica (73% dei casi totali). 31 Nella sorveglianza delle infezioni da Clostridium difficile tossigenico si è tenuto conto delle positività (casi unici per paziente), di C.difficile - produttore di tossina A e/o B o del gene della tossina B - nelle feci. Pagina 33 di 39

34 Pagina 34 di 39 Key Alert Condition: batteriemie associate a linea centrale 32 (CLABSI) SORVEGLIANZA ANNUALE - n. casi, per area, per anno (tabella e grafico) CLABSI (secondo criteri di laboratorio) med chg int totale (stima) Ripartizione dei casi per area (cumulativo ) 32 CVC principalmente. Pagina 34 di 39

35 Pagina 35 di 39 Tipologia dei microrganismi implicati in episodi di CLABSI, per anno (grafico) Nel 2017 il numero stimato di CLABSI risulta lievemente maggiore a quello del Per il terzo anno consecutivo il trend di discesa non è più osservato. Sul lungo periodo, il 69% delle batteriemie da catetere si è registrato in area intensiva. Dal 2006 in poi, la quota di questi eventi rilevata in area intensiva è rimasta costante, attorno al 60% del totale. Gli agenti causali sono Gram positivi nel 52% dei casi, Gram negativi nel 36%, lieviti nel 12%. Dal , i Gram negativi sono diventati sempre più frequenti in questo tipo di infezioni, di fatto superando o eguagliando i Gram positivi. Il fenomeno si osserva anche nel Tra i Gram positivi, gli stafilococchi continuano a risultare i microrganismi più frequenti. Storicamente, il 74% degli stafilococchi implicati sono CoNS (stafilococchi coagulasi negativi); il 26% S.aureus. Nel tempo, il peso dei CoNS è progressivamente diminuito. Nel si sono osservati in media 7 casi/anno dovuti a MRSA; nel 2017 è atteso il picco storico di CLABSI MRSA correlate. Pagina 35 di 39

36 Pagina 36 di 39 Infezioni micetiche sistemiche 33 SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; isolati unici) infez.micetiche (lieviti) nel sangue area med area chg area int totale (stima) Il numero dei casi stimato 2017 è in lieve aumento rispetto al 2016 (ancorché in linea con la media ). Si attenua il trend di decremento sul lungo periodo. L andamento risente principalmente delle infezioni rilevate in area intensiva (50% del totale). 33 Sono state valutate le sole positività su sangue (fungemie casi unici paziente). Le infezioni documentate sono unicamente da lieviti (no ifomiceti), ICA e non. Pagina 36 di 39

37 DISCUSSIONE Pagina 37 di 39 EVENTI INFETTIVI CORRELATI ALL ASSISTENZA - ICA (e microrganismi associati). Nel presidio ospedaliero San Filippo Neri e nella collegata C.d.C, Salus Infirmorum - il numero assoluto dei quattro maggiori eventi ICA è aumentato. Nel 1 semestre 2017 sono stati rilevati 336 eventi, a fronte dei 297 del semestre precedente 34. La tendenza alla diminuzione dei casi, iniziata nel 2014, sembra essersi arrestata. Il 40% di questi 336 eventi si è verificato in area medica; un ulteriore 40% in area intensiva. Va detto che il peso dell area medica, nell epidemiologia locale, è aumentato continuamente dal 2001 al 2014, per poi diminuire leggermente. In area intensiva, dopo il favorevole decremento , il numero dei casi si è sostanzialmente stabilizzato; la situazione è rimasta invariata anche nel trascorso semestre. L aumento delle ICA totali dipende dall aumento delle infezioni urinarie correlate al catetere vescicale. L osservazione dell intero periodo di sorveglianza ( ) indica la costante difficoltà nel contenimento di questi eventi, al di là di alcuni progressi conseguiti nel triennio Si conferma la diminuzione tendenziale delle infezioni della ferita e la stabilizzazione delle infezioni respiratorie. Per una valutazione delle infezioni da C.difficile tossigenico (CDI) de delle batteriemie da linea centrale si veda oltre. La flora microbica ospedaliera risulta tuttora dominata dai batteri Gram negativi, che rappresentano ora il 64% delle specie microbiche isolate. I dati storici confermano lo spostamento dell ecologia ospedaliera verso questi microrganismi, ancorché il fenomeno si sia attenuato nel Dal 2001 al 2016 il rapporto tra microrganismi Gram negativi e Gram positivi (un tempo circa 1:1) è passato a 2.4. La mole dei Gram negativi deriva principalmente dai campioni delle vie urinarie. La resistenza agli antibiotici (misurata come percentuale dei ceppi R/I per specie, per anno), può essere così schematizzata. Si registra un aumento della frequenza di MRSA in tutte le aree ospedaliere. Il valore è molto elevato (>50%) in area medica e in area intensiva. A titolo di confronto si ricorda che la media italiana, secondo il report ECDC-EARS-Net (2015), oscilla tra 32% e 36%. La frequenza di Enterobacteriaceae ESBL è molto elevata in area intensiva e in area medica (40% circa), dove si registra nuovamente un trend di crescita. Nelle chirurgie, al contrario, si osserva una diminuzione. Si tratta, in ogni caso, di valori superiori alla media italiana per Escherichia coli che, secondo l ultimo report ECDC-EARS-Net (2015), oscilla tra 29% e 31%. I dati indicano confermano la stabilizzazione della resistenza di E.coli alla ciprofloxacina attorno a valori del 50% nelle aree medica e intensiva. Siamo in presenza di valori superiori alla media italiana, secondo l ultimo report ECDC-EARS-Net (2015), che oscilla tra 43% e 46%. Nelle chirurgie, al contrario, si è osservata una diminuzione. 34 Si sottolinea che questi dati sono in numero assoluto: andrebbero quindi rapportati all attività di ricovero (giornate di degenza) per acquisire maggiore valore informativo. Pagina 37 di 39

38 Pagina 38 di 39 Per Klebsiella pneumoniae resistente ai carbapenemici (KPC), nel 2017 si continua a registrare una frequenza superiore al 40% in area intensiva. La frequenza è minore in area medica (24%) e chirurgica (30%), dove tuttavia si sta rilevando un trend di crescita. A titolo di confronto si ricorda che la media italiana oscilla tra 31% e 36% (95% CI), secondo il rapporto ECDC-EARS-Net 2015 (il valore medio italiano, peraltro, è il quadruplo di quello europeo). La resistenza di Pseudomonas ai carbapenemici non presenta un trend definito. Si rileva maggiormente nelle aree medica e intensiva (circa 20% dei ceppi). A titolo di confronto si ricorda che la media italiana - secondo il report ECDC-EARS-Net (2015) - oscilla tra 21% e 26% (95% CI) e che questo valore è leggermente superiore a quello europeo. Per una valutazione su Acinetobacter si veda oltre. Con un altro approccio ovvero valutando il numero assoluto dei casi circolanti - la sorveglianza degli alert organism multiresistenti può essere così riassunta: BIO-BURDEN totale: aumento del carico totale degli alert MULTI RESISTENTI, rispetto al semestre precedente (191 vs 162); le infezioni associate in modo caratteristico con gli alert MULTI RESISTENTI restano sempre quelle delle vie urinarie. GRAM POSITIVI: o lieve incremento di MRSA (si tratta dei casi totali; in realtà per le batteriemie l aumento è, probabilmente, più consistente; si veda oltre); o occasionali casi di VRE. GRAM NEGATIVI: o incremento dei casi di Enterobacteriaceae multi resistenti, sia ESBL (Escherichia coli, principalmente), sia CPE (Klebsiella KPC, principalmente); per una valutazione più dettagliata della sorveglianza attiva da CPE si veda oltre, o circolazione di Acinetobacter baumannii MDR leggermente superiore a quella del semestre precedente o lieve diminuzione dei casi di Pseudomonas aeruginosa multi resistente. I risultati delle sorveglianze mirate. SORVEGLIANZA ATTIVA CPE. Nel trascorso semestre la circolazione di Enterobacteriaceae CPE in episodi clinici si è attestata sulla media del precedente biennio ( ): circa 4 episodi/mese. Dal 2009 (anno della comparsa), gli enterobatteri produttori di carbapenemasi principalmente Klebsiella pneumoniae KPC hanno interessato principalmente le aree medica e intensiva. In area intensiva è presente il maggior numero di casi (44% del totale); a seguire l area medica (43% dei casi). In area medica si sta ora registrando un aumento dei casi. Tra gli episodi clinici ricorrono frequentemente le infezioni delle vie urinarie (48% dei casi) e le batteriemie (26%). Nel 2017 si rileva peraltro un inatteso, sfavorevole, aumento delle batteriemie da CPE. La sorveglianza attiva delle colonizzazioni da CPE è applicata con buona aderenza nel presidio S. Filippo Neri in accordo alle linee guida per il contenimento di questi microrganismi multi resistenti. I tamponi sono raccolti principalmente in area intensiva. Allo stato attuale non si evidenzia, tuttavia, una correlazione inversa statisticamente significativa tra il numero di tamponi effettuati e i casi clinici Pagina 38 di 39

39 Pagina 39 di 39 MRSA BATTERIEMIE e sorveglianza attiva MRSA. Il numero di batteriemie da MRSA è in aumento: il valore stimato per il 2017 è tre volte superiore alla baseline (che di fatto è stato il miglio risultato storico). Si conferma il trend di aumento , ascrivibile principalmente all area medica (il 59% delle batteriemie da MRSA rilevate nel sono riferibili all area medica). Nel si è osservata anche una certa recrudescenza di casi in area intensiva). Attualmente il tampone nasale per S.aureus/MRSA viene eseguito solo nella pre-ospedalizzazione per interventi ortopedici di elezione (circa 50 campionamenti / anno). L entità del campionamento nasale ha presentato, in questi anni, una discreta correlazione inversa con le batteriemie da MRSA. Tale correlazione è osservabile anche nella fase attuale, caratterizzata purtroppo da un uso marginale della strategia search & destroy. INFEZIONI DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOSSIGENICO (CDI). I dati indicano un recente aumento del numero di casi, dopo un biennio di favorevole discesa. Il fenomeno è ascrivibile in maggior misura all area medica. Nell intero periodo sorvegliato, peraltro, la localizzazione dei C.difficile.tox+ è sempre in area medica (73% dei casi totali). SORVEGLIANZA BATTERIEMIE ASSOCIATE A LINEA CENTRALE (CLABSI). Nel 2017 il numero stimato di CLABSI è lievemente maggiore di quello Per il terzo anno consecutivo il trend di discesa non è più osservato. Sul lungo periodo, il 69% delle batteriemie da catetere si è registrato in area intensiva. Dal 2006 in poi, la quota di questi eventi rilevata in area intensiva è rimasta costante, attorno al 60% del totale. Dal , i Gram negativi sono diventati sempre più frequenti in questo tipo di infezioni, di fatto superando o eguagliando i Gram positivi. Il fenomeno si osserva anche nel Tra i Gram positivi, gli stafilococchi continuano a risultare i microrganismi più frequenti. Storicamente, il 74% degli stafilococchi implicati sono CoNS (stafilococchi coagulasi negativi); il 26% S.aureus. Nel tempo, il peso dei CoNS è progressivamente diminuito. Nel si sono osservati in media 7 casi/anno dovuti a MRSA; nel 2017 è atteso il picco storico di CLABSI MRSA correlate. SORVEGLIANZA DELLE FUNGEMIE. Il numero dei casi stimato 2017 è in lieve aumento rispetto al Si attenua il trend di decremento sul lungo periodo. L andamento risente principalmente delle infezioni in area intensiva (50% del totale) Fine report Pagina 39 di 39