ASP tra restrizione e condivisione, un non facile equilibrio

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1 ASP tra restrizione e condivisione, un non facile equilibrio Claudia Carmignani U.O. Farmaceutica-Gestione del Farmaco 1

2 Politiche restrittive Politiche persuasive Quale Modello? Restrizione Prontuario Lista di farmaci ID approval Politica restrittiva Rotazione antibiotici Sostituzione terapeutica 2

3 Politiche restrittive Politiche persuasive Quale Modello? Gli interventi restrittivi di Stewardship antimicrobica sembrano contribuire a ridurre alcuni tipi di infezioni nosocomiali (Cdifficile, MRSA, Enterobacteriaceae ESBL) e sono determinanti in presenza di infezioni MDR endemiche. 3

4 Politiche restrittive Politiche persuasive Quale Modello? Report regionale toscano: dati di sorveglianza dell antibiotico-resistenza dei principali microrganismi isolati da emocolture nell anno 2013 (LU, PI, FI, AR, SI) (369 isolati) 4

5 Politiche restrittive Politiche persuasive Quale Modello? Report regionale toscano: dati di sorveglianza dell antibiotico-resistenza dei principali microrganismi isolati da emocolture nell anno 2013 (LU, PI, FI, AR, SI) (876 isolati) 5

6 Politiche restrittive Politiche persuasive Quale Modello? Report regionale toscano: dati di sorveglianza dell antibiotico-resistenza dei principali microrganismi isolati da emocolture nell anno 2013 (LU, PI, FI, AR, SI) (532 isolati) 6

7 Politiche restrittive Politiche persuasive Quale Modello? Formazione del personale Gruppi di lavoro multidisciplinari Politica persuasiva Linee guida locali profilassi e terapia Audit e feedback 7

8 Politiche restrittive Politiche persuasive Quale Modello? Una terapia antimicrobica appropriata basata su linee guida locali influenza positivamente l outcome clinico, riduce la degenza e contribuisce a contenere le resistenze microbiche. La mancata aderenza alle linee guida comporta una scelta inappropriata e ingiustificata di farmaci antibiotici ad ampio spettro. 8

9 Politiche restrittive Politiche persuasive Quale Modello? Una politica persuasiva basata su audit post-prescription consente di migliorare l appropriatezza anche attraverso la de-escalation. 9

10 Politiche restrittive Politiche persuasive Quale Modello? Politica restrittiva Politica persuasiva Antimicrobial stewardship is a developing field and every ASP must be tailored to its respective institution 10

11 Politiche restrittive Politiche persuasive Quale Modello? Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana Gruppi di lavoro multidisciplinari Lista di farmaci ID approval Politica restrittiva Politica persuasiva Formazione del personale 12 Farmaci antibatterici Carbapenemi Colistina Tigeciclina Teicoplanina Daptomicina Linezolid Levofloxacina ev Ceftarolina Ceftobiprolo Fidaxomicina n 17 farmaci 5 Farmaci antimicotici Voriconazolo LAmp Caspofungina Anidulafungina Micafungina Restrizione non applicabile per UTI, Ematologia e Oncoematologia pediatrica. 11 Linee guida locali profilassi

12 Consumo antibiotici Mortalità Reazioni avverse antibiotici Degenza ospedaliera Resistenze batteriche Infezioni ospedaliere 12

13 Spesa ANTIBATTERICI AOUP Inizio ASP fine proiez % Antibatterici lista 13

14 Consumo ANTIBATTERICI Lista AOUP n. DDD/100 giornate di degenza 5,0 4,5 4,4 4,0 3,5 3,2 3,0 Anno ,5 2,0 2,2 1,8 1,8 1,9 Anno 2013 Anno ,5 1,0 0,5 0,5 0,3 0,8 0,0 Meropenem Ertapenem Imipenem Colistina Tigeciclina Teicoplanina 14 Daptomicina Linezolid Levofloxacina ev

15 Giorni di terapia (g/pdd) Anno MEROPENEM COLISTINA TIGECICLINA TEICOPLANINA DAPTOMICINA LINEZOLID Reparti ID approval Anest. Rian. Centro Ustioni Ematol. Oncoemat. Pediat. 15 Malattie Infettive

16 Consumo ANTIBATTERICI Area Critica Giorni di terapia (g/pdd) Anno meropenem tigeciclina colistina teicoplanina CENTRO USTIONI ANESTESIA E RIANIMAZIONE ANESTESIA E RIANIMAZIONE ANESTESIA E RIANIMAZIONE ANESTESIA E RIANIMAZIONE ANESTESIA E RIANIMAZIONE ANESTESIA E RIANIMAZIONE ANESTESIA E RIANIMAZ TRAP. FEGATO 16

17 9,0 Consumo ANTIBATTERICI fuori lista AOUP n. DDD/100 giornate di degenza 8,0 8,0 7,0 6,0 5,7 Anno ,0 Anno 2013 Anno ,0 3,9 3,0 2,6 2,0 2,0 1,4 1,0 0,0 Ceftriaxone Piper./Tazob. Amox./Ac. Clavul. ev Ampicil./Sulb. Ciprofloxacina ev Vancomicina 17

18 PENICILLINE CEFALOSPORINE 18

19 CHINOLONI 19

20 Primi 30 principi attivi per numero di segnalazione 20 % - PENICILLINE - CEFALOSPORINE - CHINOLONI - MACROLIDI 20

21 20% 18% 16% 19% Segnalazioni ADR Anno 2014 FARMACI ANTIBATTERICI 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 12% 10% 0% AOUP Toscana Italia Altro; 16% Cefalosporine; 15% Penicilline; 49% Chinoloni; 20% 21

22 Spesa ANTIMICOTICI AOUP Inizio ASP fine proiez % Antimicotici lista 22

23 Consumo ANTIMICOTICI AOUP n. DDD/100 giornate di degenza 0,45 0,40 0,35 0,35 0,40 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,12 0,10 0,20 Anno 2012 Anno 2013 Anno ,05 0,00 Voriconazolo Amfotericina B Caspofungina Anidulafungina Micafungina 23

24 Giorni di terapia (g/pdd) Anno CASPOFUNGINA ANIDULAFUNGINA MICAFUNGINA AMFOTERICINA B VORICONAZOLO Reparti ID approval Anest. Rian. Centro Ustioni Ematol. Oncoemat. Pediat. 24 Malattie Infettive

25 Consumo CASPOFUNGINA Area Critica Giorni di terapia (g/pdd) Anno , , , ,4 8 37,8 45, CENTRO USTIONI ANESTESIA E RIANIMAZIONE ANESTESIA E RIANIMAZIONE ANESTESIA E RIANIMAZIONE ANESTESIA E RIANIMAZIONE ANESTESIA E RIANIMAZIONE ANESTESIA E RIANIMAZIONE ANESTESIA E RIANIMAZ TRAP. FEGATO 25

26 MORTALITA L intervento precoce dello specialista infettivologo ha un impatto positivo sull outcome dei pazienti, andando a ridurre la mortalità a 30 giorni, la riammissione in Ospedale, la durata totale della degenza e nei reparti di terapia intensiva. 26

27 MONITORAGGIO DATI CONSULENZE-DATI MICROBIOLOGICI AOUP Anno Altri Gram Altri Gram S.aureus 124 Candida 94 Distribuzione specie isolate E.Coli P.aeruginosa ANNO 2014: Totale consulenze = Totale pazienti = SEM 2015: consulenze vs del 1 SEM 2014 (+ 23 %) 719 pazienti vs 629 del 1 SEM 2014 (+ 14 %) 27 KPC 63 C.difficile A.baumannii Altri Miceti 13 8 Aspergillus

28 CANDIDEMIE Anno pazienti 56 pazienti con consulenza (età media: 68 anni) Con consulenza 43% Senza consulenza 57% 73 pazienti senza consulenza (età media: 74 anni) Prevalenza Candidemie nei Reparti di Medicina Senza consulenza Con consulenza Medicine Chirurgie An/rian 28

29 129 pazienti MORTALITA 30 gg 21 vs 44 % 6pz 11% 12pz 21% dec 30gg dec dopo 30gg 8 pz 11% 32 pz 44% dec 30gg dec dopo 30gg 3pz 5% guariti trasf/prob guariti trasf/prob 35pz 63% 30pz 41% 3pz 4% 56 pazienti con consulenza (età media: 68 anni) 73 pazienti senza consulenza (età media: 74 anni) 29

30 CANDIDEMIE Anni pazienti MORTALITA 30 gg 45,0% 40,0% 38,1% 23 vs 38 % 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 23,5% 5 pz 4 pz 15 pz 18 pz 12 pz 61 pz anestesie chirurgie medicine In attesa dei dati di morbidità riduzione mortalità a 30 gg nei pazienti con IDC 0,0% Con IDC Senza IDC candidemie medicine chirurgie UTI piazienti con IDC Distribuzione Candidemie e IDC nei Reparti 58,9% 24,4% 16,7% 22,9% 45,8% 31,6% Prevalenza Candidemie nei Reparti di Medicina utilità di alert informatico per incrementare IDC 30

31 MORTALITA CANDIDEMIE % 31

32 32

33 Importanza di una diagnostica precoce per impostare una terapia antifungina appropriata e quindi migliorare l outcome. 33

34 SETTICEMIE da KPC Anno pazienti 36 Pazienti con consulenza (età media 70 anni) Con consulenza 42% Senza consulenza 58% 50 Pazienti senza consulenza (età media 63 anni) Senza consulenza Con consulenza Prevalenza in Area Critica 0 Medicine Chirurgie An/rian 34

35 MORTALITA 30 gg % 5; 14% 13; 36% 9; 18% 20; 40% dec 30gg dec dopo 30gg guariti trasf/prob dec 30gg dec dopo 30gg guariti trasf/prob 13; 36% 36 Pazienti con consulenza (età media 70 anni) 5; 14% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 36 % 2 pz 6 pz 5 pz 3 pz Con IDC % 5 pz 2 pz 8 pz 2 pz Senza IDC 16; 32% emat/oncoem c.ustioni anestesie chirurgie medicine Alta mortalità in linea con i dati di letteratura 5; 10% 50 Pazienti senza consulenza (età media 63 anni)

36 MORTALITA SETTICEMIE da KPC 40 % 36

37 INFEZIONI da Cdifficile Anno pazienti 48 Pazienti con consulenza (età media 70 anni) Con Consulenza 42% Senza Consulenza 58% 65 Pazienti senza consulenza (età media 75 anni) 60 Prevalenza Cdifficile nei Reparti di Medicina Senza consulenza 33 Con consulenza Medicine Chirurgie An/rian 37

38 MORTALITA 30 gg % 7 pz 15% 8 pz 17% 6 pz 9% 10 pz 15% 4 pz 8% dec 30gg dec dopo 30gg guariti trasf/prob 2 pz 3% dec 30gg dec dopo 30gg guariti trasf/prob 29 pz 60% 48 Pazienti con consulenza (età media 70 anni) 18,0% 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 17 % 1 pz 15 % 1 pz 2pz 1 pz 6 pz 7 pz 47 pz 72% 65 Pazienti senza consulenza (età media 75 anni) anestesie chirurgie medicine 2,0% 0,0% Con IDC 38 Senza IDC

39 MORTALITA INFEZIONI da Cdifficile 20 % 39

40 Monitoraggio prescrizioni su consulenza 48 Pazienti con consulenza (età media 70 anni) Metronidazolo 1 pz (2%) Vancomicina 17 pz (35%) Fidaxomicina 30 pz (63%) Recidive 27% Altro 73% 1 episodio, patologia grave 82% 1 episodio, fallimento terapia 18% Pazienti ad alto rischio di recidiva 40

41 Degenza media dopo diagnosi di infezione da CDIF: 15 giorni 17 gg 12 gg fidaxomicina vancomicina Analisi farmacoeconomica Costi terapia giornaliera Vancomicina (250 mg x 4/die): 4 Fidaxomicina (200 mg x 2/die): 133 Costi ciclo di 10 giorni Vancomicina: 40 Fidaxomicina: Costi medi AOUP 1 giornata di degenza in medicina: giornata di degenza in chirurgia: giornata di degenza in UTI: giorni di degenza media in più con Vancomicina RISPARMIO con FIDAXOMICINA circa 700/paziente in Medicina circa 2.200/paziente in Chirurgia circa 3.200/paziente in UTI 41

42 Azioni di miglioramento Formazione Linee guida antibiotico terapia Alert informatici per Candidemie Monitoraggio appropriatezza Audit e Feedback Prescrizione telematica Analisi statistica 42

43 Azioni di miglioramento Farmacisti Infettivologi Epidemiologi Microbiologi Informatici Infermieri Medici prescrittori 43

44 ASP tra restrizione e condivisione, un non facile equilibrio Claudia Carmignani U.O. Farmaceutica-Gestione del Farmaco 44