Antimicrobial stewardship

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1 Corso precongressuale A Antimicrobial stewardship Come misurare il consumo di antibiotici Cesarina Curti Per: Perché monitorare l uso degli antibiotici e le resistenze? stimare la relazione tra esposizione agli antibiotici e sviluppo di resistenze, supportare la politica degli interventi (identificare i problemi per assumere tempestivamente decisioni informate nelle misure di prevenzione e controllo), monitorare i risultati degli interventi (rilevare se si registrano miglioramenti) Non si può migliorare ciò che non si può misurare (Lord Kelvin, 1907) 1

2 Unità di misura per la prescrizione di farmaci. 1. Tradizionali Numero di confezioni Numero di prescrizioni (ricette) Unità ponderali (g, mg,.) Spesa ( ) Il dato spesa ha valenza economicoamministrativa; esso ha quindi una sua utilità, ma non serve per una lettura sanitaria Con gli altri dati risulta difficoltoso fare statistiche e confronti omogenei dei consumi Farmaco UO A UO B Amoxicill. Ac. Clavulanico 1,2 g fl = Augmentin 1,2 g fl Augmentin 2,2 g fl Augmentin 1 g cp = Augmentin 1 g bs Merrem 500 mg fl Tenacid 500 mg fl Ciproxin 250 mg cp Ciproxin 500 mg cp Ciproxin 200 mg fl Levoxacin 500 mg cp = Tavanic 500 mg cp 0 0 Levoxacin 500 mg fl = Tavanic 500 mg fl

3 Breve storia del sistema ATC/DDD 1969 Oslo - Simposio su Consumo dei farmaci - viene creato il Drug Utilization Research Group (DURG) - l Associazione europea Pharmaceutical market research (EPhMRA) introduce la classificazione ATC 1975 Nordic Council on Medicins pubblica la prima lista ATC/DDD 1981 WHO, sezione Europa,raccomanda l uso di ATC/DDD per gli studi di farmacoutilizzazione 1982 WHO crea il Centre for Drug Statistics Methodology 1996 WHO stabilisce a Ginevra il quartier generale per l integrazione internazionale WHO Collaborating Centre for Drug Statistic Methodology pubblica annualmente la lista ATC/DDD aggiornata. L aggiornamento può consistere nell inserimento della DDD di nuovi prodotti o nella modifica di DDD in uso: per gli antibiotici, a causa del problema delle resistenze, si tratta in genere di una revisione in aumento. La classificazione ATC Livello ATC Codice ATC I II III Gruppo anatomico principale Sottogruppo terapeutico Sottogruppo farmacologico J J01 J01C Antinfettivi generali per uso sistemico Antibatterici per uso sistemico Antibatterici beta-lattamici, penicilline IV Sottogruppo chimico J01CA Penicilline ad ampio spettro V Sostanza chimica J01CA04 Amoxicillina Il sistema ATC fornisce una modalità omogenea di classificazione dei farmaci, adottata a livello internazionale 3

4 Defined Daily Dose (DDD) DDD è la dose media del farmaco assunta giornalmente per la sua indicazione principale in un paziente adulto Si tratta di una unità tecnica di misura, che può essere assegnata SOLO a farmaci classificati ATC DDD non è da considerare un valore esatto, ma un compromesso internazionale non è la dose raccomandata in assoluto Il sistema di classificazione ATC e l unità di misura DDD sono divenute il gold standard per le ricerche internazionali sui farmaci e sono raccomandate da WHO 4

5 DDD Calcolo delle DDD di antibiotico fornite a 2 UU.OO. Farmaco UO A UO B Amoxicill. Ac. Clavulanico 1,2 g fl Augmentin 1,2 g fl (g 1+mg 200) Augmentin 2,2 g fl (g 2+mg 400) Augmentin 1 g cp (mg ) Augmentin 1 g bs (mg ) Merrem 500 mg fl (mg 500) Tenacid 500 mg fl (mg ) = g 580 x 2 = g 3273 g 3273: 3 = DDD = n x 875 mg = g : 1 = DDD DDD amoxicillina =

6 Calcolo delle DDD di antibiotico fornite a 2 UU.OO. UO A N fiale UB N fiale Amoxicill. Ac. Clavulanico 1,2 g fl Augmentin 1,2 g fl (g 1+ mg 200) Augmentin 2,2 g fl (g 2+ mg 400) Augmentin 1 g cp (mg ) Augmentin 1 g bs (mg ) Merrem 500 mg fl (mg 500) Tenacid 500 mg fl (mg ) DDD UO A DDD UO B amoxicillina carbapenemi Geriatrie a confronto - n DDD antibatterici I sem. 2007, II sem. 2007, I sem A B C D n DDD I sem n DDD II sem n DDD I sem

7 Per valutare l esposizione dei pazienti al farmaco e per confrontare questo dato tra popolazioni diverse (reparti, ospedali, ASL, regioni, nazioni) dopo aver calcolato il n di DDD bisogna standardizzare questo valore rispetto alla popolazione Ospedale DDD consumate / anno n giornate di degenza / anno x 100 = DDD/ 100 pz /die n di pazienti % teoricamente esposti ogni giorno al farmaco Territorio DDD prescritte / anno n di abitanti x 365 x 1000 = DDD/ 1000 abitanti/ die n di soggetti teoricamente esposti ogni giorno al farmaco 7

8 Calcolo dell esposizione in H DDD UO A DDD UO B amoxicillina carbapenemi UO A gg degenza DDD % pz/die UO A UO B gg degenza DDD % pz/die UO B amoxicillina x = 72, x = 35,3 carbapenemi 168 x = 3,2 575 x = 3, Geriatrie a confronto - n DDD antibatterici I sem. 2007, II sem. 2007, I sem A B C D n DDD I sem n DDD II sem n DDD I sem Geriatrie a confronto - n DDD per 100 giornate di degenza I sem. 2007, II sem. 2007, I sem A B C D anno 2007 I sem

9 DDD: le possibili applicazioni Capire come si modifica nel tempo il consumo di farmaci (per gruppi terapeutici, all interno di gruppi terapeutici, all arrivo di nuovi farmaci, etc) Confrontare tra realtà differenti il consumo di farmaci Valutare l impatto sui consumi di misure di sorveglianza e controllo adottate Nell ambito del consumo di antibiotici le DDD, se correlate con i dati microbiologici, possono evidenziare se/quanto l uso del farmaco può influire sulla ecologia microbica (vedi C.difficile, MDR etc) DDD: i limiti La DDD è riferita solo a pazienti adulti. Non è appropriata per i bambini, come pure per pazienti con ridotta escrezione renale E riferita all uso in terapia, non in profilassi Nella pratica uno stesso farmaco può essere usato con schemi di trattamento diversi e/o con indicazioni terapeutiche differenti In situazioni critiche (es. terapie intensive, ematologia) sarebbe più indicativo il dato ottenuto con la Dose Prescritta Giornaliera (PDD), che è una DDD corretta in base alle specifiche abitudini/attitudini dei medici che operano nella realtà che si sta esaminando e che tiene conto della dose/die effettivamente prescritta Non consente di ricondurre i dati di consumo dei farmaci ai dati-paziente 9

10 Principi attivi prescritti in tre diverse aree con differenze di dosaggio superiori al 50% (Scroccaro et al, GIFC 1991) PDD Media Chirurgia Medicina T.intens. Azreonam 2,1 1,8 3,0 Ceftazidime 3,5 2,7 4,9 Ceftriaxone 1,4 1,5 2,5 Mezlocillina 3,3 5,0 7,3 Piperacillina 5, , Day of Therapy: DOT E un alternativa più precisa alla metodica DDD e può essere un superamento della stessa nello studio della relazione tra antibiotici e resistenze. Tuttavia le DOT possono essere calcolate solo nelle istituzioni che hanno accesso ai dati di consumo dei farmaci per singolo paziente perché prevedono la cattura elettronica dei dati. Un DOT corrisponde alla somministrazione a un paziente di un singolo antibiotico/die indipendentemente dal numero di dosi somministrate o dal dosaggio utilizzato. Per un paziente che assume due antibiotici, A 1 g / die, B 3 g ogni 6 ore, si calcolano 2 DOT. ECDC privilegia per ora la metodica DDD perché per raggiungere una comparabilità su larga scala sui dati d uso degli antibiotici bisogna usare una metodologia che possa essere usata da tutti gli ospedali 10

11 Il setting ospedaliero Studio epidemiologico sul consumo in DDD degli antibiotici in 11 Ospedali italiani (Scroccaro et al, GIFC 1989;3:65) DDD complessive I generazione II generazione III generazione Borgo Roma, VR 16,25 4,70 4,69 6,86 S.Orsola, BO 15,05 3,47 5,18 6,40 Mirano 14,16 1,83 0,46 11,87 S.Giacomo 13,76 4,63 0 9,13 H.Maggiore, BO 13,32 6,54 4,67 2,11 Monselice 13, ,27 3,61 Careggi, FI 12,94 4,02 1,59 7,33 Legnago 9,56 2,83 3,96 2,77 Parma 9,26 1,19 2,25 5,82 Campo San Piero 7,96 0,30 0,12 7,54 Rho 6,69 4,50 0,65 1,54 11

12 Elaborazioni dei dati in DDD per tutto l ospedale per singoli dipartimenti per UO Dati di esposizione DDD % pz/die per gruppi terapeutici penicilline protette cefalosporine III gen carbapenemi fluorchinoloni.. per principio attivo Imipenem Meropenem Ertapenem Dati regionali Dati nazionali Quando? Elaborazioni dei dati in DDD Non ci sono indicazioni univoche. L ideale è adottare una cadenza che consenta la sorveglianza della situazione locale di monitorare l evoluzione dei consumi nel tempo sia nell intera struttura che nelle sue singole componenti Ad esempio: - sicuramente almeno una volta all anno - meglio se semestrale o tri/quadrimestrale - ogni volta che i dati di consumo sembrano suggerire importanti variazioni nell uso 12

13 Elaborazione e lettura dei dati in un setting ospedaliero IRCCS Ospedale San Raffaele,MI Spazio temporale: sei anni ( ) N giornate di degenza Esposizione agli antibiotici: DDD % pz/die /03 DDD % totali 70,29 76,79 74,58 83,57 88,48 89,87 19,6 Penicilline ampio spettro 8,24 9,30 7,68 7,60 8,18 8,01-0,23 Penicilline protette 20,23 22,24 22,25 27,64 29,83 31,33 11,1 Oxacillina 0,9 0,98 1,33 1,01 1,16 1,21 0,31 Macrolidi 4,24 4,39 4,01 4,22 4,05 3,71-0,53 Clindamicina 0,68 0,91 0,75 0,99 0,95 0,57-0,11 Glicopeptidi 2,1 2,78 2,59 2,90 3,54 3,55 1,45 Linezolid 0,09 0,3 0,25 0,41 0,25 0,31 0,22 Carbapenemi 2,32 2,36 1,78 1,63 2,14 2,71 0,39 Cefazolina 4,02 3,34 4,59 4,57 4,5 4,87 0,85 Cefalosp. III gen 8,4 8,66 8,90 9,19 9,23 8,25-0,15 Aminoglicosidi 4,14 4,05 3,78 3,53 3,34 2,51-1,63 Fluorchinoloni 11,22 13,35 13,5 15,93 16,76 18,73 7,51 Metronidazolo 1,70 1,60 1,98 2,03 2,37 2,83 1,13 Altri 2,01 2,53 1,19 1,92 2,18 1,61-0,4 13

14 DDD %pz/die Fluorchinoloni DDD %pz/die Carbapenemi 19,5 18,5 17,5 16,5 15,5 14,5 13,5 12,5 11,5 10,5 anno 03 anno 07 anno ,5 2 1,5 1 0,5 0 anno 03 anno 07 anno 08 DDD %pz/die Cefalosporine III DDD %pz/die Penicilline protette

15 Dipartimento Chirurgico penic ampio sp amoxi-clavul glicopeptidi cefalos 3 carbapenemici fluorchinoloni DDD % pz/die 72,5 91,7 + 26,5% Peso DRG 3,549 4,912 DDD % pz/die generali e di alcune UU.OO Ospedale 70,29 88,48 18,19 Trapianto midollo T.I. generale T.I. neurochirurg T.I. cardiochirurg

16 Unità Trapianto Midollo piperac-tazo doxiciclina vancomicina cefalosp.3 meropenem aminoglicos. fluorchinol DDD %pz/die % Peso DRG 17,416 34,707 infection control and hospital epidemiology 2014, vol. 35 (1):S397 16

17 Setting ospedaliero: esempio di dati regionali + 17% Setting ospedaliero: dati RER + 35% 17

18 DDD % giornate di degenza varia da 52 a 110, ed esprime quindi una variabilità elevata, che può, in parte, essere motivata da fattori oggettivi quali le differenze tra Aziende in termini di reparti, pazienti ricoverati,durata della degenza media, etc. Il setting territoriale: -dati regionali -dati nazionali -dati europei 18

19 Setting territoriale: dati regione ER Setting territoriale: dati regione ER 19

20 Setting territoriale: dati nazionali 20

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24 ..per concludere Anche se non rappresentano una metodologia perfetta, da alcuni decenni l uso delle DDD ha dimostrato utilità per misurare in modo standardizzato il trend di utilizzo degli antibiotici. Ciò consente - da un lato la costante conoscenza dell entità del loro impiego nelle singole strutture/dipartimenti/ UUOO, impiego che può fisiologicamente variare in funzione di diversi fattori (es. tipologia/gravità dei pazienti), - dall altro la possibilità di fare confronti tra differenti realtà con caratteristiche simili. Tutto questo allo scopo di contribuire ad una migliore terapia antibiotica in ospedale e sul territorio. 24

25 Grazie per l attenzione! 25