COME GESTIRE LE ASSOCIAZIONI FRA ANTIBIOTICI LE VIE DI SOMMINISTRAZIONE DEGLI

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1 COME GESTIRE LE ASSOCIAZIONI FRA ANTIBIOTICI. LE VIE DI SOMMINISTRAZIONE DEGLI ANTIBIOTICI Francesco Vitale SC Medicina Interna Saluzzo Infettivologo Gruppo Operativo CIO ASL CN1

2 RAZIONALE DI IMPIEGO Two gust is megl che one

3 RAZIONALE DI IMPIEGO Potenziare l attività antimicrobica associando fra loro diversi farmaci E sempre corretto e sensato farlo? Considerare: PK/PD Spettro Sede di (presunta) infezione Somma di potenziali effetti collaterali

4 CLASSIFICAZIONE DEGLI ANTIBIOTICI IN BASE AL MECCANISMO D AZIONE Inibizione della biosintesi della parete cellulare Beta-lattamine penicilline, cefalosporine, carbapenemi, monobactami Glicopeptidi Inibizione di reazioni metaboliche biosintesi degli acidi nucleici Fluorochinoloni, rifamicine biosintesi della proteine Aminoglicosidi, lincosamidi, macrolidi e ketolidi, tetracicline, oxazolidinoni, streptogramine, CAF biosintesi di acido folico e folinico Sulfamidici, trimetoprim

5 CLASSIFICAZIONE DEGLI ANTIBIOTICI IN BASE AL TIPO DI AZIONE BATTERICIDA capace di sopprimere invitro i germi BATTERIOSTATICO arresta o rallenta il metabolismo batterico ed il fenomeno moltiplicativo; La guarigione richiede l intervento dei fattori di difesa immunitaria dell ospite

6 CLASSIFICAZIONE DEGLI ANTIBIOTICI IN BASE AL TIPO DI AZIONE BATTERICIDI: b-lattamine Penicilline Glico-lipopeptidi Cefalosporine Carbapenemi Monobattami Aminoglicosidi Chinoloni Rifamicine Metronidazolo Polimixine BATTERIOSTATICI: Lincosamidi Macrolidi Ketolidi Tetracicline Cloramfenicolo Sulfamidici Nitrofurantoina Oxzolidinoni Streptogramine

7 Classificazione degli antibatterici su basi farmacodinamiche Azione tempo dipendente: Penicilline Cefalosporine Glicopeptidi Concentrazioni stabilmente > a MIC (attività tempo- dipendente) Azione concentrazione dipendente Aminoglicosidi fluorochinoloni Picco (o AUC)/MIC (attività conc. - dipendente)

8 ANTIBIOTICI AD ATTIVITÀ TEMPO- DIPENDENTE ED EFFICACIA Concentrazione antibiotico (µg/ml) Determinante di efficacia : t > MIC MIC (µg/ml) t > MIC Intervallo di dosaggio (ore) Acar. J Chemother 1999;11:44 50

9 ANTIBIOTICI AD ATTIVITÀ CONCENTRAZIONE-DIPENDENTE ED EFFICACIA Concentrazione antibiotico (µg/ml) MIC (µg/ml) C max AUC Determinanti di efficacia : C max / MIC AUC/MIC Intervallo di dosaggio (ore) Acar. J Chemother 1999;11:44 50

10 ANTIBIOTICI IDROFILI ANTIBIOTICI LIPOFILI Beta-lattamine Penicilline Cefalosporine Carbapenemi Monobactami CLASSIFICAZIONE DEGLI ANTIBIOTICI IN BASE ALLE CARATTERISTICHE CHIMICO-FISICHE Glicopeptidi Aminoglicosidi Macrolidi Fluorochinoloni Tetracicline Cloramfenicolo Rifampicina Basso volume di distribuzione Incapacità ad attraversare m. plasmatica Inattivi su patogeni intracellulari Eliminazione prevalentemente renale Alto volume di distribuzione Attraversamento m. plasmatica Attivi su patogeni intracellulari ELiminazione dopo metabolismo epatico

11 EFFICACIA TERAPIA ANTIBIOTICA Schema posologico PK Tipo di attività antibatterica PD Spettro d azione

12 ASPETTI FARMACODINAMICI CONDIZIONANTI LA SCELTA DEL REGIME POSOLOGICO Grado di attività battericida Concentrazione-dipendente aminoglicosidi) (fluorochinoloni, Tempo-dipendente (b-lattamine, glicopeptidi, macrolidi) Post antibiotic effect = persistente soppressione della crescita batterica dopo esposizione intermittente dei batteri all antibiotico b-lattamine solo sui Gram-positivi (eccetto carbapenemi) Macrolidi: prolungato su cocchi Gram-positivi e H. Influenzae Aminoglicosidi e fluorochinoloni: prolungato

13 NORME GENERALI RIGUARDANTI L USO DEGLI ANTIBIOTICI Più efficaci nelle infezioni acute Tempestività nell utilizzo Dosaggi pieni Dopo guarigione clinica continuare per alcuni giorni (eradicazione) Funzionalità renale ed epatica

14 INDICAZIONI RAZIONALI DI ASSOCIAZIONI ANTIBIOTICHE 1) INFEZIONI POLIMICROBICHE, poiché un solo antibiotico difficilmente possiede uno spettro d azione sufficientemente ampio (es.: ascesso polmonare, peritonite); 2) GRAVI INFEZIONI OSPEDALIERE DA GRAM- NEGATIVI, quando si sospetti la presenza di ceppi multiresistenti. 3) TERAPIA EMPIRICA, in attesa di isolamenti microbiologici

15 REGOLE PER UNA CORRETTA ASSOCIAZIONE EVITARE associazioni precostituite EVITARE batteriostatici + battericidi precostituite EVITARE associazioni tra farmaci con resistenza crociata

16 BATTERICIDI + BATTERICIDI SINERGISMO (talora potenziamento) BATTERIOSTATICI + BATTERIOSTATICI SINERGISMO con somma BATTERIOSTATICI + BATTERICIDI ANTAGONISMO UTILI β-lattamici + aminoglicosidi o fluorochinoloni β-lattamici + ac. clavulanico Sulfamidici + trimetoprim o daraprim Glicopeptidi + rifampicina

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18 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis

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22 Terapia di associazione Non sempre giustificata e necessaria Considerare il tipo di infezione, le caratterisitiche del paziente e le potenziali tossicità De-escalation therapy in molti casi dopo risultati degli esami colturali

23 Somministrazione degli antibiotici Conoscere le caratteristiche dei farmaci per somministrarli correttamente Tp ev obbligata: Sepsi Meningite Endicardite Infezioni gravi Switch a tp orale il prima possibile

24 Switch a terapia orale Numerosi vantaggi: Riduzione infezioni CVC Riduzione costi Riduzione durata ricovero Riduzione carico lavoro infermieristico

25 Switch a terapia orale Rivalutazione dopo 48/72 ore (con risultato degli es.colturali) Farmaco con spettro analogo Condizioni del paziente migliorate Stabilità emodinamica Possibilità di assumere i farmaci per os NO: ENDOCARDITE, MENINGITE, SPESI, INFEZ.NECROTIZZANTE CUTE E TESSUTI MOLLI Utile rivalutazione infettivologica in caso di infezioni quali osteomieliti, artriti, PJI che richiedono un lungo trattamento Difficile valutazione in assenza di es.colturali o con colturali negativi

26 GRAZIE PER L ATTENZIONE