Infezioni correlate con cateteri venosi centrali a permanenza

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1 Infezioni correlate con cateteri venosi centrali a permanenza Stefano Avanzini Alberto Michelazzi Massimo Conte* Dipartimento di Chirurgia Pediatrica *U.O.Emato-Oncologia IRCCS G.Gaslini Genova Cosenza

2 Studio prospettico sulle complicanze CVC-correlate in 418 CVC impiantati in bambini emato-oncologici follow up giorni-cvc, mediana 256 giorni, range Complicanza Infezioni Malfunzionamento Meccaniche Trombosi Incidenza / 100 CVC Incidenza / 1000 giorni CVC 0.87 ( ) 0.78 ( ) 0.45 ( ) 0.08 ( ) Totale ( )

3 Tipi di cateteri venosi centrali Parzialmente impiantabile Totalmente impiantabile

4 Incidenza di sepsi in CVC a permanenza Sepsi / 100 cvc Sepsi / 1000 gg.cvc CVC parzialmente impiantabili Clin Infect Dis, 2002 (18 studi) Princ Pract Inf. Dis, 2000 (20 studi) CVC totalmente impiantabili Clin Infect Dis, 2002 (13 studi) Princ Pract Inf. Dis 2000 (20 studi)

5 Eziologia delle sepsi CVC correlate IRCCS G.Gaslini % 28% 25 studi pubblicati nel periodo % 12% 57% 10% 4% Gram-positivi 7% 24% Gram-negativi 24% Miceti 62% Mistepolimicrobiche

6 In caso di sospetta sepsi CVC correlata classica febbre in concomitanza con manovre sul CVC Almeno 3 emocolture di cui 1 (se possibile) da vena periferica Necessità di isolamento del patogeno significativo dal sangue, dal tragitto, sottocutaneo, dall emergenza del CVC Nelle forme documentate eseguire emocolture anche in apiressia dopo l inizio del trattamento Nei CVC multi-lume eseguire colture da ciascun lume!!!

7 Fattori di rischio per infezione Il fattore di rischio più importante è la malattia di base in quanto: condiziona il tipo di CVC da usare (tipo di manutenzione) determina il numero di manipolazioni necessarie per la terapia anti-tumorale e di supporto Neoplasia ematologica: n medio/manipolazioni /die 12.2 ± 7.0 Neoplasia solida: n medio/manipolazioni /die 2.6 ± 2.0 e il numero (e la qualità ) delle manipolazioni è il fattore di rischio più importante per causare una infezione CVC-correlata!!

8 Oltre al rischio infettivologico, perché le infezioni dei CVC sono importanti? Paziente con LMA in induzione Ritardo del trattamento antiblastico di 3 settimane

9 Terapia medica La terapia di una infezione CVC correlata deve essere sempre eseguita per via e.v. e in ciascun lume del CVC Inizialmente sarà opportuna una terapia empirica, sulla base dei dati di statistica microbiologica del singolo centro e successivamente si dovrà passare a una terapia mirata La durata del trattamento dovrà essere in media di due settimane e comunque mai inferiore ai dieci giorni

10 Come È effettuare assolutamente la scelta necessario terapeutica? mantenere una sistema di sorveglianza microbiologica locale in ciascun centro! In genere si suggerisce l utilizzo di una terapia empirica ragionata in presenza di infezioni o quadri clinici molto gravi che potrebbero esporre il paziente a rischio di vita se il trattamento venisse ritardato fino a quando non sono disponibili i risultati degli esami Valutando i dati di farmacologia degli antibiotici (es. i glicopeptidi non funzionano sui Gram-negativi, le cefalosporine sugli enterococchi, ecc ) Poiché non vi sono dati disponibili per supportare l uso di una specifica terapia iniziale ciascun centro dovrà scegliere sulla base dei propri dati epidemiologici (patogeni più frequenti) e sui pattern di resistenza locali

11 Indicazioni di massima per la terapia antibiotica In generale la terapia iniziale deve comprendere : Un farmaco anti Gram-positivi (vancomicina solo in centri con elevata incidenza di oxacillino-resistenza) Un farmaco anti Gram-negativi in quanto frequente causa di infezione mono/polimicrobica L uso di un anti-fungino non sembra necessario in prima battuta alla luce della bassa incidenza

12 Antibiotic lock Soluzione di chiusura eparina U/ml o soluzione fisiologica + Soluzione di antibiotico alla concentrazione di 1-5 mg/ml Iniettare una quantità adatta a riempire il CVC (1-5 ml), per il periodo in cui non viene usato

13 Valutare la rimozione in caso di : Sepsi persistente / recidiva malgrado terapia adeguata Comparsa di shock settico all apertura del CVC Sepsi da Gram-negativi difficili Fungemia Infezione del tunnel o della tasca del port

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