Ipertensione endocrina: solo la punta dell iceberg? Real practice

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Artemisia Longhi
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DIPARTIMENTO AD ATTIVITA INTEGRATA MEDICO GENERALE UOC MEDICINA GENERALE SEZIONE DECISIONE CLINICA Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona Ipertensione endocrina: solo

1 DIPARTIMENTO AD ATTIVITA INTEGRATA MEDICO GENERALE UOC MEDICINA GENERALE SEZIONE DECISIONE CLINICA Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona Ipertensione endocrina: solo la punta dell iceberg? Real practice ROMA, NOVEMBRE 2014 GABRIELE ZARDINI U.O.C Medicina Generale Sezione Decisione Clinica Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona

2 REAL PRACTICE C.F. Femmina Nata 1961 Maggio 2013: accesso al Pronto Soccorso Cefalea, riscontro di valori pressori elevati P.A. 245/125, F.C. 105 bpm

3 ANAMNESI IN P.S. Riferisce periodo stressante Da circa un mese in terapia con Hct 5 + Amiloride 50 mg ½ c dì per rilievo di ipertensione arteriosa Dal giorno precedente 1 c Inoltre: Vertigini correlate a labirintolitiasi Sindrome ansiosa

4 ESAME OBIETTIVO IN P.S. Nessun rilievo significativo Terapia a domicilio: Bromazepam (oltre al diuretico)

5 DIAGNOSTICA IN P.S. Emocromo normale Glucosio 6.8 mmol/l Creatinina 86 umol/l Na 138 mmol/l K 3.03 mmol/l ALT, lipasi, PT, troponina I: nella norma ECG normale RX TORACE normale

6 TRATTAMENTO IN P.S. Clonidina ½ f i.m. Diazepam 15 gtt KCl 10 meq In seguito Clonidina ½ f in infusione

7 EVOLUZIONE P.A. 180/ /90 mmhg Dimessa con la diagnosi Ipertensione arteriosa. Disionemia Consigli alla dimissione: - Sospendere diuretico - Iniziare Ramipril 2.5 mg dì - VISITA CARDIOLOGICA E ECOCARDIOGRAMMA - Controllo ematochimico a breve

8 DOMANDE ALL UDITORIO Concordate con il P.S. (iter, sospetto diagnostico, trattamento in acuto, terapia suggerita a domicilio)? In questa fase avreste sospettato un ipertensione secondaria/endocrina? Eventualmente per quali motivi?

9 DOMANDE AI RELATORI Se sospettiamo un ipertensione secondaria, quale è la terapia più adeguata per effettuare l iter diagnostico? E opportuno correggere l ipokaliemia?

10 DAY SERVICE PA 180/110 mmhg, FC 78 bpm Modificata terapia - Stop Ace inibitore - Amlodipina 10 - Poi Doxazosina 4 mg e Potassio Cloruro c x 2

11 DAY SERVICE ANAMNESI FAMILIARE morte improvvisa, ipertensione arteriosa A.P.R. appendicectomia, isterectomia, psoriasi, spondiloartrosi Inoltre in passato ipertensione arteriosa trattata solo per brevi periodi (Ramipril, Amlodipina, Hct 5 + Amiloride 50) A.P.P. Vertigini, astenia, ripetuti accessi al P.S. per ipertensione arteriosa

12 DAY SERVICE K 3.22 mmol/l Na, K, Cl urinari: nella norma U aldosterone 72 pmol/24 ore (5-50) Cortisolo 228 nmol/l ( ) TSH mu/l Ab TPO 2578 KU/L ANA, ENA, Ab TGA, APCA negativi

13 DAY SERVICE RENINA (clino) 4.71 mu/l (4-50), (orto) 7.18 (5.5-80) ALDOSTERONE (clino) 825 pmol/l, (orto) 1066 pmol/l (80-900) ARR 148

14 DOMANDE.. Quale patologia sospettiamo? Come procediamo con la diagnostica: necessari altri test biochimici o possiamo già procedere a indagini strumentali?

15 DOMANDE.. Cefalea, ipertensione accessionale, favorevole risposta a Clonidina sono elementi di sospetto per FEO? Nel caso di sospetto FEO, quali esami di primo livello e di conferma fareste? 18 Luglio 2002

16 DAY SERVICE TEST DI CONFERMA (SALINA): RENINA 2.4 mu/l ALDOSTERONE 541 pmol/l U METANEFRINE: NEI LIMITI

17 DAY SERVICE ABPM ipertensione arteriosa sisto-diastolica; bioritmo conservato ECOCARDIOGRAMMA nella norma F.O. retinopatia ipertensiva 1 ECO TSA iniziali placche ATS alle carotidi int. e est. senza stenosi significative ECO ADDOME steatosi epatica, esiti isterectomia ECODOPPLER AA RENALI nella norma ECO TIROIDE ghiandola lievemente aumentata, aspetto pseudonodulare

18 DAY SERVICE TAC ADDOME.surreni un po più rappresentati nodulo di diametro 1.5 cm al surrene di destra riferibile ad adenoma INDICAZIONE A SURRENALECTOMIA

19 DOMANDE.. LE INDAGINI EFFETTUATE SONO STATE SUFFICIENTI PER PORRE L INDICAZIONE ALLA SURRENALECTOMIA? UN ECOCARDIOGRAMMA NORMALE E INUSUALE NELL IPERALDO? POSSIAMO PENSARE CHE L IPERTENSIONE SIA DI RECENTE INSORGENZA?

20 DECORSO IN DAY SERVICE A fine Novembre: PA normale a domicilio (< 135/85 mmhg) POTASSIO mmol/l TERAPIA: AMLODIPINA 5 mg x 2 SPIRONOLATTONE 50 mg BROMAZEPAM al bisogno

21 CHIRURGIA SURRENECTOMIA DESTRA VIDEOLAPAROSCOPICA ISTOLOGIA tessuto adenomatoso circondato da ghiandola di aspetto normale K 3.6 mmol/l Creatinina 69 umol/l Alla VISITA ENDOCRINOLOGICA predimissione: suggerito controllo della PA

22 E DOPO? accesso al P.S. Da alcuni giorni scarso controllo della P.A. Astenia Terapia: Amlodipina 5 mg, Spironolattone 50 mg PA 170/85 mmhg, FC 86 bpm K 3.72 mmol/l Invito a eseguire controllo in DS

23 E DOPO? accesso al P.S. Cardiopalmo, cefalea gravativa, astenia Terapia: Spironolattone 50 mg PA 210/115 mmhg, FC 75 bpm K 3.71 mmol/l

24 ! Grazie per l attenzione.

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