DIPARTIMENTO DI EMERGENZA

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1 DIPARTIMENTO DI EMERGENZA STRUTTURA SEMPLICE DIPARTIMENTALE Accettazione, Pronto Soccorso ed Osservazione Breve Responsabile Dott. Felice ROTA Via Martiri della Liberta Cairo Montenotte (SV) Tel 019/ fax 019/ [email protected] Presentazione di un caso clinico M. Canaletti, A. Rota, M. Venturino,V. Ballocco, G. Calvi, M. Lombrosi, F. Rota Lo scorso mese di Marzo si è presentato alla nostra osservazione un paziente con la seguente sintomatologia: Da circa 2 giorni dolore in regione paravertebrale ds, si accentua con gli atti del respiro e coi movimenti del tronco Sensazione di astenia Da questa mattina Modesta sensazione di dispnea Anamnesi patologica remota: Normali esantemi infantili Scoliosi nota fin dall età infantile della colonna vertebrale Sdr influenzali spesso contratte in corrispondenza del cambio di stagione Parametri vitali del paziente: PA 120/70 mm/hg Polso 68 b/min ritmico Spo2 99% Frequenza respiratoria 14 atti/minuto GSC 15 TA 37,5 C All EO del paziente Apparato respiratorio: MV diffuso bilateralmente ACV: azione cardiaca valida e ritmica, toni puri, pause libere Addome: nds Dolorabilità elettiva presso la regione paravertebrale ds in corrispondenza della muscolatura paravertebrale

2 Esami di laboratorio: Emocromocitometrico Parametro Valori Globuli bianchi GN 64.4 L M 10.4 E 3.0 B 0.7 Globuli rossi 5.33 Emoglobina 16.9 Ematocrito 47 MCV 88.2 MCH 31,7 PLT 128 Coagulazione Parametro Valori PT 106 INR 1.00 APTT 30 APTT ratio 0.90

3 Ematochimici Parametro Valori GLUCOSIO 107 UREA 23 CREATININA 1.09 SODIO 140 POTASSIO 4.0 BILIRUBINA TOTALE 0.7 AST 41 FOSFATASI 144 ALCALINA GAMMA-GT 26 AMILASI 47 LIPASI 20 LDH 423 FOSFATASI 144 ALCALINA ALT 72 FOSFATASI ALCALINA 144

4 Rx torace Obliterazione del seno costo-diaframmatico esterno ds. ECG Ritmo sinusale, Fc 74 b/m r, Frequenti BEV, morfologia dei ventricologrammi nella norma Possibili ipotesi diagnostiche Contrattura della muscolatura para-vertebrale Sdr influenzale Pleurite

5 Elementi a favore della diagnosi Elementi a sfavore della diagnosi Contrattura muscolare Febbre, astenia Dolorabilità m. paravertebrali Sdr influenzale Dolorabilità m. paravertebrali, febbre, astenia Pleurite Dolorabilità toracica che si accentua col respiro, febbre, astenia Dolorabilità toracica che si accentua col respiro Dolorabilità m. paravertebrali Che ipotesi potrebbe giustificare tutti gli aspetti del quadro clinico? Embolia polmonare Dosaggio del Didimero: 2174 EGA

6 Esami STRUMENTALI Tc del polmone - Ricostruzione MIP 2D -aumento di calibro del ramo interlobare inferiore ds Tc del polmone -Ricostruzione MIP 2D diffetto di riempimento a livello del ramo subsegmentario laterale A9 dell arteria polmonare interlobare inferiore ds Addensamento parenchimale disomogeneo nel territorio di distribuzione di B9 dx e versamento pleurico in cavità

7 Ricostruzione MIP 2D in coronale Il D-dimero è un prodotto di degradazione della fibrina stabilizzata da legami crociati covalenti Può essere utile perché se negativo in pazienti a bassa / intermedia probabilità clinica consente di escludere la diagnosi di TEP Ecografia venosa e angio-tc spirale: Diagnosi di tep se uno dei due esami è positivo, la diagnosi di EP è confermata; se i due esami sono negativi, l'ep viene esclusa solo se la probabilità clinica è bassa o intermedia. Angiografia o la scintigrafia polmonare si eseguono se la probabilità clinica è elevata e i due esami precedenti sono normali l'ecografia e/o la TC non sono dirimenti (situazione che interessa il 7% dei pazienti)

8 D-dimero Positivo Negativo Tc spirale Alta intermedia PC Bassa pc Positiva Dubbia Negativa Esclusa TEP Angiografia Alta intermedia PC Bassa PC Positiva Negativa Esclusa TEP TEP Esclusa TEP Tep non diagnosticate

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10 Wells score criterio punti segni o sintomi da TVP 3,0 diagnosi alternativa meno probabile rispetto ad TEP 3,0 FC>100 1,5 Immobilizzazione/interventi chirurgici in ultime 4 settimane 1,5 pregresse TVP o EP 1,5 emottisi 1,0 presenza di neoplasie (trattate sino a 6 mesi prima o in atto) 1,0 Revised Geneve score criterio punti Età > 65 aa 1 Pregressa TVP o TEP 3 Recente chirurgia o fratture arti inferiori 2 Neoplasia in fase attiva 2 Dolore unilaterale a un arto inferiore 3 emottisi 2 FC battiti/min 3 FC > 95 battiti/min 5 Dolore alla palpazione di una gamba o edema unilaterale 4

11 Criteri ecg per tep Segni di sovraccarico destro Deviazione assiale destra Blocco di Branca Destro (BBD) (spesso fugace) S1Q3T3 +/- BBD T negativo in V1-V4

12 TERAPIA della TEP Se emodinamicamente instabile (ex TEP massiva o maggiore) Terapia trombolitica Se emodinamicamente stabile (ex TEP minore) Terapia anticoagulante Terapia anticoagulante Eparina a basso PM viene somministrata appena fatta diagnosi, ad un dosaggio correlato con il peso corporeo, di solito 2 volte al di Warfarin si inizia insieme con l eparina a basso PM ad un dosaggio pari a 1-2 C al di, fino a raggiungere INR terapeutici Eparina a basso peso molecolare

13 Anticoagulanti orali