Roma, 3 Novembre 2011
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1 Quali strumenti diagnostici e come ventilare in Pronto Soccorso dott. Fabrizio Giostra Medicina d Urgenza e Pronto Soccorso Direttore dott. Mario Cavazza Policlinico S.Orsola-Malpighi, Bologna Roma, 3 Novembre 2011
2 Early intervention and appropriate patients selection are keys to its benefit BTS 2002 TSI 118 PS Medicina Interna TI
3 Dal 118 Anamnesi ed obiettività SpO2 e risposta O2 tp Terapia medica NIMV (CPAP)
4 A Arterial blood gas analisys IRA ipercapnica IRA ipocapnica Severità: ph Severità: P/F e Δ(A-a)O 2 Sì Risposta O 2 No
5 Selezione dei pazienti da trattare con VM in urgenza Sintomi e segni di distress respiratorio: Dispnea di grado moderato-severo FR > 24 ( > 30 nella forma ipossiemica) Reclutamento della muscolatura accessoria Alterazione del sensorio (Kelly 3) Anormalità emogasanalitiche: PaCO 2 > 45 mmhg ph < 7.35 P/F < 200
6 B IMV o NIMV Bivio Nava, Fanfulla. 2010
7 B BCriteri di esclusione per la NIMV Arresto respiratorio, bradipnea Coma (Kelly 4) Instabilità t emodinamica i (shock ipovolemico) i PNX (se non drenato) Recente chirurgia alle alte vie aeree / digestive Necessità di protezione delle vie aeree Eccessive secrezioni Agitazione e mancanza di cooperazione Trauma facciale, ustioni (valutare la possibilità di utilizzo di interfaccia casco / scafandro) Incapacità di adattamento all interfaccia
8
9 C Rx torace accertamento diagnostico standard Chest Non eseguibile in alcuni pazienti Unica proiezione Scarsa accuratezza diagnostica in alcune patologie Tempi lunghi di refertazione
10 We observed a high h rate of fl false-negative (35%) and false positive (17%) results
11 Lichtenstein et al., Anesthesiology 2004
12 PNX nel trauma chiuso del torace Rx: sens s 75.5%, spec 100% Blaivas et al., Academic Emergency Medicine 2005 Rx: sens 52%, spec 100% Soldati et al., Chest 2008 Rx: sens 28%, spec 100% Zhang et al., Crit Care 2006
13 C TC torace gold standard nella maggior parte delle patologie polmonari Non eseguibile in alcuni pazienti Elevate dosi di radiazioni Spostamento del paziente (posizione supina!) Non disponibile ibil in alcuni PS
14 C Eco torace Rapidamente disponibile a letto del paziente Assenza di radiazioni Può essere effettuata dal medico del PS
15 Pattern ecografici considerati e loro accuratezza diagnostica - Prevalenza di linee A + lung sliding : indicativo di ASMA obpco Sens: 89% Spec: 97% - Multiple di linee B + lung sliding : Sens: 97% indicativo di edema polmonare Spec: 95% - Eco torace normale + TVP: indicativo di embolia polmonare Sens: 81% Spec: 99% Lichtenstein et al., Chest 2008
16 Pattern ecografici considerati e loro accuratezza diagnostica - lung sliding assente + linee A + lung point : indicativo di PNX Sens: 81% Spec: 100% - Consolidazione alveolare anteriore - Linee B anteriori diffuse senza lung sliding - Pattern interstiziale anteriore asimmetrico - Consolidazioni posteriori o versamento pleurico in assenza di linee B anteriori Sens: 89% Spec: 94% Indicativi i di focolaio broncopneumonico Lichtenstein, Chest 2008
17 32 pz in ICU ricoverati per ARDS sottoposti a NIMV, TC come gold-standard * * Diagnosi con eco: almeno 2 linee B per campo Lichtenstein et al., Anesthesiology 2004
18 42 pz (84 emitoraci) in ICU sottoposti a NIMV, confronto Eco vs Rx nella diagnosi di varie entità patologiche (TC come gold-standard) LU: lung ultrasound CXR: chest x-ray DA: diagnostic accuracy Xirouchaki et al., Intensive Care Med 2011
19 PNX nel trauma chiuso del torace Confronto eco vs Rx (gold standard TC) Eco: sens 98.1%, spec 99.2% Rx: 75.5%, spec 100% Confronto eco vs Rx (gold standard TC) Eco: sens 92%, spec 99.4% Rx: 52%, spec 100% Blaivas et al., Academic Emergency Medicine 2005 Soldati et al., Chest 2008 Confronto eco con macchina portatile vs Rx (gold standard TC) Eco: sens Eco: 86%, spec 97% (tempo per l esame: 2-4 min) Rx: 28%,, spec 100% (tempo per l esame: min) Zhang et al., Crit Care 2006
20 404 pazienti In 286 concordanza (k elevato nell edema polmonare e fibrosi polmonare) Minima concordanza in ARDS e versamento pleurico saccato Nei discordanti la TC confermava il 63% delle diagnosi ecografiche ed il 37% di quelle radiologiche i Tempo refertazione medio Rx 95 minuti Chest 2011
21 Fattori predittivi di successo della D Selezione del paziente NIMV Selezione del paziente Precocità Approccio ed interfaccia (controllo delle perdite / buon adattamento all interfaccia) Training e monitoraggio Età più giovane ( 40 anni) Dentizione integra Destination Ipossiemia moderata ph 7,25-7,35 (> 7.10) Ipercapnia (PaCO2 < 92 mmhg, > 45 mmhg) Sensorio conservato (Kelly 3), collaborazione, vigilanza e reattività Controllo / gestione delle secrezioni, protezione delle vie aeree Basso score fisiologico BPCO Miglioramento di FR, ph, P/F, PaCO2 ad un ora di trattamento
22 Antonelli M, et al. Int Care Med 2001
23 Antonelli M, et al. Crit Care Med 2007
24 N patients % failures No. of patient s percentage of failures CPE (n=99) Pulm cont (n=72) Inh PN (n=8) Atelect. (n=28) NP (n=18) ARDSp (n=27) CAP (n=38) ARDSexp (n=59) Pulm fibr/pe (n=5) Antonelli M, et al. Int Care Med 2001
25 D Dove continuare il trattamento Sistema di monitoraggio Nava, Fanfulla 2010 Numero di persone in staff Esperienza del team
26 A EGA NO VM indicata? SI B O2 Tp medica NO Controindicazioni NIMV? SI NIMV IMV Eziologia a buona C NO prognosi + SI Risposta NIMV? D TSI/TI Medicina
27 E Evviva me ne sono liberato!!! Grazie per l attenzione
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