L INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DAL TERRITORIO ALLA MEDICINA D URGENZA

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1 L INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DAL TERRITORIO ALLA MEDICINA D URGENZA 28 SETTEMBRE 2010 NOLA MONITORAGGIO DEGLI SCAMBI GASSOSI ED ALTERAZIONI EMOGASANALITICHE DOTT.SSA GIOVANNA ESPOSITO PS e MU DEA NOCERA-PAGANI COORDINAMENTO NAZIONALE FIMEUC PER SPES

2 MONITORAGGIO DEGLI SCAMBI GASSOSI ED ALTERAZIONI EMOGASANALITICHE

3 EGA UN PASSAGGIO OBBLIGATO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA alterata pressione parziale dei due gas arteriosi O 2 e CO 2 PaO 2 < 55-60mmHg in aria ambiente, PaCO 2 > 45mmHg

4 O 2 CO 2 CO 2 O 2 O 2 O 2 CO 2 CO 2 CO 2 O 2 CO 2

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6 Nessuna emogasanalisi va interpretata senza la storia clinica e l esame obiettivo

7 PARAMETRI MISURATI PaO 2 ph PaCO 2

8 L ipossiemia è causa di morte PaO 2 Qual è il valore normale? = 103,5-(età x 0,42) = 104,3-(età x 0,27)

9 L ipossiemia è causa di morte PaO 2 Il valore normale? = 103,5-(età x 0,42) = 104,3-(età x 0,27) FiO2, FR PaO 2 /FiO 2 v.n. > lieve ipossiemia < 300 definisce una IR <250 supporto

10 PaO 2 PaO 2 = 60mmHg SpO 2 = 90%

11 ph Logaritmo decimale negativo [H]+ espressa in neq/l

12 ph v.n su sangue arterioso < acidemia >alcalemia

13 ph Logaritmo decimale negativo [H]+ espressa in neq/l

14 ph Logaritmo decimale negativo [H]+espressa in neq/l CO2 +H20 H2CO3 H++HCO3-

15 ph [H+] (nmol/l)

16 ph Logaritmo decimale negativo della concentrazione degli H+ espressa in Eq/l METABOLISMO CO neq/24h Acidi fissi neq/24h

17 DOVE VANNO GLI IDROGENIONI? pco2 CO2d + H20 H2CO3 H+ + HCO3- VCO2 paco2 VA paco2 1 VA v.n. 40mmHg VA=(volume tidal spazio morto) FR = 4-6 L/m

18 ph PaCO2 Logaritmo decimale negativo della concentrazione degli H+ espressa in neq/l CO2 +H20 H2CO3 + H +HCO3

19 CO2d +H20 H++HCO3[CO2d] pco 2mmHg [H+] [HCO3-] + + ; [H ]=800 ; [H ]neq/l= 24 Ka = -]meq/l [HCO 3 [CO2d] [H2O] [HCO3-] -] [HCO 3 ph= pk+log [CO2] [24] ph= 6.1+log =7.4 [40x0.03]

20 ACIDOSI RESPIRATORIA -] [HCO 3 ph= [CO2] POLMONE RENE Componente metabolica Componente respiratoria DISTURBO SEMPLICE

21 ACIDOSI RESPIRATORIA ACIDOSI METABOLICA -] RENE [HCO 3 ph= POLMONE [CO2] Componente metabolica Componente respiratoria DISTURBO MISTO

22 ALCALOSI RESPIRATORIA -] RENE [HCO 3 ph= POLMONE [CO2] Componente metabolica Componente respiratoria DISTURBO SEMPLICE

23 ALCALOSI RESPIRATORIA ALCALOSI METABOLICA -] RENE [HCO 3 ph= POLMONE [CO2] Componente metabolica Componente respiratoria DISTURBO MISTO

24 Primariamente alterata nei disturbi metabolici: acidosi, alcalosi [HCO3 ph=pk+log [CO2] -] Secondariamente alterata nei disturbi respiratori: acidosi respiratorie, alcalosi respiratorie Primariamente alterata nei disturbi respiratori: acidosi, alcalosi Componente metabolica Componente respiratoria Secondariamente alterata nei disturbi metabolici: acidosi metabolica, alcalosi metabolica

25 PaO2 ph PaCO2 calcolato HCO3

26 COMPENSI ATTESI ph ph ph ph -] RENE [HCO 3 ph POLMONE [CO2]

27 ACIDOSI RESPIRATORIA ACUTA CO2 +H20 H2CO3 H+ +HCO3- H++T- TH [H+]=40nEq/L [H+]=80nEq/L [H+]=67nEq/L ph =7.4 [HCO3-]= 24mEq/L ph=7.1 [HCO3-]= neq/l ph=7.18 [HCO3-]= neq/l

28 ACIDOSI RESPIRATORIA CRONICA Na+ 3Na+ TUBULO PROSSIMALE 2K+ Na+-K+ ATP-asi H+ H2O- Na+ GRF DI 180l/24. riassorbiti4500meq AC 3HCO3- H+ H++HCO3- AC HCO3- OH- + CO2- CO2 +H20 ClH+-ATP-asi H+ HCO3- TUBULO COLLETTORE AC H2PO4-3Na+ TUBULO PROSSIMALE meq/die Fino a 250mEq/die 2K+ H++HPO4= H2O CO2+OH- 50mEq/L di H+ H+ Na+Cl- Na+-K+ ATP-asi Na+ 3HCO3- NH4+ glutamina -chetoglutarato NH4Cl-

29 ALCALOSI RESPIRATORIA ACUTA CO2 +H20 H2CO3 H+ + HCO3- HT H+ +T-

30 ALCALOSI RESPIRATORIA CRONICA Na+ 3Na+ TUBULO PROSSIMALE 2K+ Na+-K+ ATP-asi H+ Na+ Si abbassa il RTM H++HCO3- H+ H2O- 3HCO3- AC AC HCO3- OH- + CO2- CO2 +H20 ClH+-ATP-asi H+ HCO3- TUBULO COLLETTORE AC Riduzione AT Secrezione di HCO3- TUBULO PROSSIMALE H2PO4-3Na+ Na+ Riduzione ammonigenesi 3HCO3- H++HPO4= H2O CO2+OH- 2K+ H+ Na+Cl- Na+-K+ ATP-asi NH4+ glutamina -chetoglutarato NH4Cl-

31 PaO2 COMPENSI ATTESI ph PaCO2 HCO3IPOSSIEMIA ACIDOSI RESPIRATORIA ACUTA/CRONICA ALCALOSI RESPIRATORIA ACUTA E CRONICA ACIDOSI METABOLICA ALCALOSI METABOLICA

32 DISORDINI MISTI QUANDO SOSPETTARE? QUANDO E DISATTESA L EQUAZIONE DI HENDERSON-HASSELBALCH QUANDO NON SONO RISPETTATI I COMPENSI ATTESI QUANDO IL ph E NORMALE MENTRE PaCO2 E/O HCO3- SONO ALTERATE QUANDO il GAP DEI BICARBONATI E DIVERSO DA ZERO

33 Ossigenoterapia Pazienti ipossiemici - Controllare EGA dopo minuti e modulare FiO2 sulla base di SaO2, PaO2 ed eventuale comparsa di PaCO2 - Se non compare ipercapnia monitorare SpO2 (valutando corrispondenza con SaO2) e modulare gradualmente FiO2 Pazienti ipossiemici/ipercapnici o a rischio di ipercapnia - Controllare EGA dopo minuti e modulare FiO2 sulla base di SaO2, PaO2 e PaCO2 - Ripetere EGA dopo minuti da ogni variazione di FiO2 che si sia resa necessaria

34 NIMV SpO2 in continuo (almeno nelle prime 24 ore di trattamento). EAB: tempo 0, 1 e 2 ora (30 minuti e 1 ora se tentativo di ventilazione con modalità CPAP in BPCO riacutizzata), 4 ora poi controlli successivi in base alla risposta al trattamento. EAB controllo dopo un ora da ogni modificazione della FiO2 e/o dei parametri di ventilazione.

35 Δ(A-a)O2 PAO2-PaO2 PAO2-PaO2 =FiO2 (Pbar-PH2O)-PACO2/R -PaO2 PAO2-PaO2 =[0.21 (760-47)-40/0.8] -PaO2 PAO2-PaO2 =(150-50) -PaO2 v.n. età/4 ± 4 Δ(A-a)O2 Embolia Ateletassia Ards Epa

36 PaO2 CaO2= (Hbx1,34xSaO2)+0.003xPaO2 CaO2= (15x1.34x0.95)+0.003xPa75= 19.3ml/100ml CaO2= (15x1.34x0.80)+0.003xPa50= 16.3ml/100ml CaO2= (7.5x1.34x0.95)+0.003xPa75= 9.8ml/100ml

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38 Lactate clearance (Lactate start Lactate hour 2) Lactate start X 100 P. Rivers et al: Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock Crit Care Med 2004;

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