Presentazione della collana (Ivo Casagranda)... Prefazione... Hanno collaborato...

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1 pag. Presentazione della collana (Ivo Casagranda) Prefazione Hanno collaborato XVII XIX XXI Capitolo 1 BIOCHIMICA FISIOLOGICA DELL OMEOSTASI ACIDO-BASE Mario Tarantino 1. Principi di chimica acido-base Significato terminologico di ph Significato chimico di ph Concetto di tampone La produzione metabolica di acidi in condizioni fisiologiche 3. Il significato della CO 2 d e dell HCO 3 nell omeostasi acido-base 3.1. Il significato terminologico di pco Il significato biochimico della coppia CO 2 d / HCO La coppia CO 2 d / HCO 3 quale potenziale minaccia dell omeostasi acido-base La coppia CO 2 / HCO 3 nella difesa del ph del sangue: il tampone bicarbonato La funzione respiratoria nell omeostasi acido-base La funzione renale nell omeostasi acido-base Meccanismi cellulari della secrezione degli H + e del recupero degli HCO Tubulo prossimale Tubulo distale L acidificazione dell urina V

2 Acidità titolabile Ammoniogenesi Regolazione dell eliminazione renale degli H Nefrone prossimale Nefrone distale Interrelazioni tra i meccanismi di trasporto degli elettroliti e la regolazione renale dell eliminazione degli H Capitolo 2 FISIOPATOLOGIA DEI DISORDINI ACIDO-BASE Mario Tarantino 1. Disordini acido-base di tipo respiratorio Acidosi respiratoria Alcalosi respiratoria Disordini acido-base di tipo metabolico Acidosi di tipo metabolico Acidosi metaboliche con anion gap elevato (AG- Acidosi) Acidosi ipercloremiche (Acidosi non-ag) Alcalosi metabolica Patogenesi del mantenimento dell alcalosi metabolica Il profilo elettrolitico plasmatico nei disordini acido-base Il rapporto sodio / cloro AG-acidosi ed acidosi ipercloremica Il ruolo dello ione cloro (Achille Guariglia) Ipocloremia Ipercloremia Conclusioni Variabili indipendenti e variabili dipendenti nella regolazione dell omeostasi acido-base VI

3 Capitolo 3 L URINA NELL EQUILIBRIO ACIDO-BASE Achille Guariglia 1. Significato del ph urinario Significato del tasso di escrezione di acidità titolabile ed ammonio Importanza del tasso di escrezione di sodio, potassio, cloro La citraturia come indice del ph intracellulare tubulare (e sistemico?) Il gap anionico urinario Capitolo 4 INTERPRETAZIONE CLINICA DEI DISORDINI SEMPLICI DELL EQUILIBRIO ACIDO-BASE Ivo Casagranda 1. Introduzione Il ruolo della equazione di Kassirer-Bleich nella comprensione dei disturbi dell EAB Come procedere nella lettura del referto emogasanalitico e nella sua interpretazione Anamnesi ed esame clinico del paziente ph, PaCO 2 e [HCO 3 ] Elettroliti Attendibilità dei valori dell esame Calcolare l anion gap Identificazione del disordine primario Limiti di compenso, compenso atteso e loro utilizzo clinico ph, elettroliti, osmolarità ed anion gap urinario Interpretazione clinica dei disturbi semplici dell equilibrio acido-base Acidosi respiratoria Definizione Acidosi respiratoria acuta VII

4 Cause di acidosi respiratoria acuta La clinica dell acidosi respiratoria acuta Il compenso in corso di acidosi respiratoria acuta Regola del compenso atteso Acidosi respiratoria cronica Cause di acidosi respiratoria cronica La clinica della acidosi respiratoria cronica Il compenso in corso di acidosi respiratoria cronica Regola del compenso atteso Alcalosi respiratoria Definizione Cause di alcalosi respiratoria La clinica dell alcalosi respiratoria Alcalosi respiratoria acuta Il compenso in corso di alcalosi respiratoria acuta Regola del compenso atteso Alcalosi respiratoria cronica Cause di alcalosi respiratoria cronica Il compenso in corso di acidosi respiratoria cronica Regola del compenso atteso Alcalosi metabolica Definizione Cause di alcalosi metabolica La clinica dell alcalosi metabolica Compenso Regola del compenso atteso Le acidosi metaboliche L anion gap e la sua utilità clinica L elettroneutralità e suoi principi Diagnosi del tipo di acidosi metabolica e delle sue cause Acidosi metabolica da consumo di bicarbonato Acidosi metabolica da perdita di bicarbonato Diagnosi dei disturbi misti Diagnosi di disturbi particolari quando l anion gap è ridotto rispetto ai valori di riferimento Limiti all utilizzo clinico del calcolo del gap anionico VIII

5 Limiti di sensibilità per motivi legati all esame di laboratorio Limiti di sensibilità per concomitanti fattori di conflitto che riducono o aumentano l anion gap Acidosi metabolica Definizione Cause di acidosi metabolica Acidosi metabolica ad anion gap elevato Acidosi metabolica ipercloremica ad anion gap normale La clinica dell acidosi metabolica Capitolo 5 INTERPRETAZIONE CLINICA DEI DISORDINI MISTI DELL EQUILIBRIO ACIDO-BASE Ivo Casagranda 1. Definizione Classificazione dei disordini misti Quando sospettare la presenza di un disordine misto Flowchart per l identificazione dei disordini misti Disordini misti doppi Alcalosi respiratoria ed alcalosi metabolica (disordini additivi) Definizione Cause Acidosi metabolica e alcalosi respiratoria (disordini controbilancianti) Definizione Cause Acidosi metabolica ad elevato anion gap e acidosi respiratoria (disordini additivi) Definizione Cause Acidosi respiratoria ed alcalosi metabolica (disordini controbilancianti) IX

6 Definizione Cause o quadri clinici Acidosi metabolica ed alcalosi metabolica (disordini controbilancianti) Cause di alcalosi metabolica e acidosi metabolica ad elevato anion gap Cause di alcalosi metabolica e acidosi metabolica ipercloremica con normale anion gap Acidosi metabolica mista (disordini additivi) Cause Disordini tripli e quadrupli dell equilibrio acido-base Definizione Cause Capitolo 6 LA TERAPIA DEI DISORDINI DELL EQUILIBRIO ACIDO-BASE Achille Guariglia 1. L approccio di carattere generale Premessa Variabili fisiopatologiche e terapia degli squilibri acido-basici Natura del fattore di disordine Entità delle variazioni della [H + ] extracellulare Tempi di sviluppo, entità del carico acido/alcalino e progressività Approccio ai disordini semplici dell equilibrio acido-base Terapia delle acidosi metaboliche Aspetti generali Effetti dell acidosi sul metabolismo e conseguenze della terapia con alcali La terapia delle singole forme di acidosi metabolica e ruolo degli alcali (sodio bicarbonato) X

7 2.2. Terapia dell acidosi respiratoria Terapia dell acidosi respiratoria acuta Terapia dell acidosi respiratoria cronica Terapia dell alcalosi metabolica Alcalosi cloro-responsive Alcalosi cloro-resistenti Terapia dell alcalosi respiratoria Approccio ai disordini misti dell equilibrio acido-base Disordini controbilancianti Acidosi respiratoria + alcalosi metabolica Acidosi metabolica + alcalosi respiratoria Disordini additivi Acidosi miste (acidosi metabolica + acidosi respiratoria) Acidosi respiratorie miste Acidosi metaboliche miste Alcalosi miste Alcalosi respiratorie miste Capitolo 7 L ACQUA E IL SODIO Paola Ventruto, Raffaele Zoratti, Rodolfo Sbrojavacca 1. Introduzione Quando richiedere il dosaggio del sodio? Ipernatremia Concentrazione plasmatica di sodio e osmolalità Cause di iperosmolalità non correlate al sodio Quali sono gli effetti fisiologici delle modificazioni dell osmolalità plasmatica? Omeostasi dell acqua Meccanismo della sete Sistema osmo-sodio recettori, ADH e rene Contenuto di sodio e volemia Rapporti tra volemia ed escrezione di sodio e di acqua libera XI

8 2.6. Cause di ipernatremia Perdita di liquidi Perdita di fluidi isotonici (non rimpiazzo perdite insensibili) Aumento di sodio Cause di diabete insipido centrale Cause di diabete insipido nefrogenico Da compromissione dell inserimento dei canali dell acqua lungo il nefrone distale Da perdita di tonicità della midollare Segni e sintomi Fisiopatologia del danno Approccio al paziente con ipernatremia Terapia dell ipernatremia Iponatremia Pseudoiponatremia Iponatremia transitoria Iponatremia vera Cause di iponatremia Segni e sintomi conseguenti ad iponatremia Esami di laboratorio Sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH) Cause di SIADH Aspetti clinici Terapia dell iponatremia Capitolo 8 IL POTASSIO Paolo Cencin, Fabio Malalan, Rodolfo Sbrojavacca 1. Introduzione Metabolismo Qualche richiamo di fisiologia XII

9 1.2. Distribuzione del potassio tra l ambiente extra ed intracellulare L omeostasi renale del potassio Quando richiedere il dosaggio del potassio? Ipokaliemia Riduzione dell apporto dietetico Ridistribuzione transmembrana Alcalosi Insulina β-adrenergici Paralisi periodica familiare ipokaliemica Trattamento anemie Leucemie Perdite intestinali Perdite renali Diuretici Alcolismo Acidosi tubulare renale (ATR) Chetoacidosi Stenosi pilorica-drenaggio gastrointestinale Iperaldosteronismo Eccesso di mineralcorticoidi Eccesso di glucocorticoidi (S. di Cushing) Iperreninemia Ipomagnesiemia Tumori ACTH secernenti Da farmaci Malattie ereditarie Sindrome di Bartter Sindrome di Liddle Clinica Manifestazioni muscolari Alterazioni elettrocardiografiche Alterazioni renali Riduzione della capacità di concentrazione delle urine Acidificazione delle urine XIII

10 Metabolismo del bicarbonato Riassorbimento del NaCl Nefropatia da carenza di potassio Alterazioni gastrointestinali Effetti endocrini Effetti emodinamici Diagnosi Prima indagare o prima trattare? Vi sono cause evidenti di ipopotassiemia? Il rene è causa o contribuisce alla perdita di potassio? Quali sono le cause delle eccessive perdite renali?.. 3. Terapia dell ipokaliemia Ipokaliemia protratta Ipokaliemia acuta Cosa infondere Soluzioni da usare Con quali velocità Iperkaliemia Cause Riduzione dell escrezione renale Passaggio transcellulare Altre cause Identificazione della causa dell iperkaliemia Manifestazioni cliniche Priorità Terapia dell iperkaliemia Antagonismo a livello delle membrane cellulari da parte di sali di calcio Passaggio transcellulare del potassio Eliminazione del potassio XIV

11 Capitolo 9 LA TERAPIA INFUSIVA Rodolfo Sbrojavacca, Laura Zingaro, Piero Baglioni 1. Introduzione Quando, quanto e come infondere La decisione di infondere Di quanti liquidi hanno bisogno i nostri pazienti? Quale deve essere la composizione di minima delle soluzioni infuse (trascurando ovviamente gli aspetti nutrizionali)? Caratteristiche ed indicazioni delle principali soluzioni Cristalloidi Soluzione salina isotonica Ringer lattato Soluzione salina ipertonica (sodio cloruro 7.5%) Soluzioni glucosate Colloidi Albumina Colloidi sintetici Colloidi o cristalloidi? Una bella domanda Capitolo 10 SOLUZIONI ED UNITÀ DI MISURA Giorgio Recordati 1. Introduzione Alcune considerazioni preliminari sulle unità di misura Definizioni Mole Massa molare Osmole Equivalenti Le soluzioni Molalità e molarità XV

12 3.2. Equivalenti Osmolalità e osmolarità Volumi per cento Peso per cento Peso e volume per cento XVI