VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA

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Ottaviano Quaranta
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1 VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA Dott.ssa Filomena Liccardi P.O. G. Moscati - U.O.C di Medicina d Urgenzad e Pronto Soccorso

2 Donna 96 anni APR: BPCO, cardiopatia ischemica (recente SCA) Ipertensione arteriosa,fa cronica TERAPIA DOMICILIARE: Pantoprazolo 20 mg Nitroderivato transd., Furosemoide 50 mg/die, ASA 100 mg/die, CASO CLINICO O2 domiciliare a bassi flussi per 18 ore al giorno

Pantoprazolo 20 mg Nitroderivato transd.

3 CASO CLINICO IN PS : GCS 3 - PA 170/95 - SPO2 80% EOT: Broncostenosi ECG FA con fvm 140/b/min. Deviazione assiale destra. Rx Torace Accentuazione del trama EGA all ingresso: ph 6,99, pco2 201 mmhg po2 130 mmhg HCO3 50 mmol/l FiO2 100%

4 NIV BiPAP In Medicina d Urgenzad IPAP 15cm H2O, EPAP 5cm H2O, FiO2 50% EGA dopo 1 ora: EGA a 6 ore : ph 7,05 pco2 141 mmhg PO2 317 mmhg HCO3 39 mmol/l FIO2 50% ph 7,35 pco2 76 mmhg po2 76 mmhg HCO3 42mmol/l FIO2 35% dopo 5 giorni La paziente viene trasferita in Medicina Generale

HCO3 39 mmol/l FIO2 50% ph 7,35 pco2 76 mmhg po2 76 mmhg HCO3

5 FATTORI PREDITTIVI DI SUCCESSO Elevata PaCO2 con basso gradiente alveolo-capillare ph 7,25-7,35 7,35 Miglioramento del ph, PaCO2, FR Buon livello di coscienza

6 FATTORI PREDITTIVI DI INSUCCESSO (BTS) Elevato APACHE SCORE o polmonite Copiose secrezioni Edentulia Cattivo stato nutrizionale Confusione o alterato stato di coscienza

mmhg PaO2<60 mmhg (P/F <300) Fatica respiratoria PaCO2 45 mmhg IPOSSIEMICA (LUNG

7 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (IR) Incapacità dei polmoni a soddisfare le esigenze metaboliche dell organismo PaO2 <60 mmhg (P/F <300) Fatica respiratoria PaCO2 40 mmhg PaO2<60 mmhg (P/F <300) Fatica respiratoria PaCO2 45 mmhg IPOSSIEMICA (LUNG FAILURE) Tipo I o parziale IPOSSIEMICA IPERCAPNICA (PUMP FAILURE) Tipo II o globale

8 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (IR) FISIOPATOLOGIA Ipoventilazione alveolare che provoca ipossiemia, marcata ipercapnia ed acidosi respiratoria Alterazioni del rapporto V/Q che causano ipossiemia e moderata ipercapnia Difetti di perfusione che producono quadri di ipossiemia con normocapnia

respiratoria Alterazioni del rapporto V/Q che causano ipossiemia e

9 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (IR) MODALITÀ DI INSORGENZA ACUTA: compromissione della funzione respiratoria in un periodo temporale molto breve (ore/giorno), spesso di entità grave CRONICA: severità lenta insorgenza (settimane /mese), minore per la presenza di meccanismi di compenso CRONICA RIACUTIZZATA: deterioramento acuto di un insufficienza respiratoria cronica

grave CRONICA: severità lenta insorgenza (settimane /mese), minore per la presenza di

10 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (IR) DIAGNOSI in respiro spontaneo e a differenti flussi di O2 (ipossiemici) Emogasanalisi in respiro spontaneo e durante ventilazione mecc. (ipercapnici) definire gravità e progressione della malattia di base (ostruttiva o restrittiva) definire la gravità dell ipertensione polmonare Ecocardiografia definire PNX, polmonite Rx torace

(ipercapnici) definire gravità e progressione della malattia di base (ostruttiva o

11 VENTILAZIONE MECCANICA CLASSIFICAZIONE

12 VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVA A DUE DIFFERENTI LIVELLI (BIPAP) Le BiPAP erogano una pressione positiva espiratoria (EPAP) più bassa ed una inspiratoria (IPAP) più alta. pressione positiva In caso di ventiloterapia a lungo termine si preferisce utilizzare circuiti monotubo, più maneggevoli e adatti ai ventilatori per assistenza domiciliare, ma che necessitano di inserimento di dispositivi per l eliminazione della CO2 (valvole a dispersione oppure bidirezionali)

pressione positiva In caso di ventiloterapia a lungo termine si preferisce utilizzare circuiti monotubo, più

13 VM NON INVASIVA A PRESSIONE POSITIVA (NIV) I ventilatori meccanici a pressione positiva assistono la inspirazione somministrando gas pressurizzato nelle vie aeree, incrementando la pressione transpolmonare ed insufflando il polmone. Durante la fase espiratoria può essere aggiunta una pressione positiva di fine espirazione allo scopo di mantenere pervie le vie aeree.

la pressione transpolmonare ed insufflando il polmone.

VENTILAZIONE NON INVASIVA (NIV) In caso di NIV è sempre necessaria un autonomia respiratoria poiché tale tipo di ventilazione viene generalmente applicata durante la notte e, nei bambini più

14 VENTILAZIONE NON INVASIVA (NIV) In caso di NIV è sempre necessaria un autonomia respiratoria poiché tale tipo di ventilazione viene generalmente applicata durante la notte e, nei bambini più piccoli, durante il sonno diurno MODALITA MODALITA DI NIV A pressione negativa Polmone d acciao Poncho wrap Corazza A pressione positiva Modalità volumetriche Modalità pressometriche (PSV, CPAP, PSV+CPAP)

piccoli, durante il sonno diurno MODALITA MODALITA DI NIV A pressione negativa Polmone d acciao

15 Non Invasive mechanical-ventilation La NIV è una tecnica ventilatoria che utilizza come interfaccia ventilatore-paziente una maschera (nasale o facciale) per erogare una pressione positiva nelle vie aeree. Fisiologico riscaldamento e umidificazione dell aria Tosse fisiologica Possibilità di normale deglutizione, alimentazione, Possibilità di applicare VM in modo intermittente

16 TIPI DI INTERFACCE 1) maschere nasali (buona aderenza, per evitare e ridurre le perdite di aria; lesioni nasali) 2) maschere facciali; scafandri 3) circuito Adam, ad olive nasali

17 INDICAZIONI NIV PAZIENTI BPCO riacutizzata Edema polmonare cardiogeno Deformità della gabbia toracica Disordini neuromuscolari EMOGAS Acidosi respiratoria (PaCO2>50mmHg, Ph<7.35 o H>45nmol/l) che persiste a dispetto di una terapia medica ottimizzata e di una appropriata O2 terapia (pz. con ph<7.25) Basso gradiente (A-a)O2 (pazienti con ipossiemia che pone in severo pericolo di vita devono essere in modo più proprio trattati mediante intubazione tracheale). STATO CLINICO Malato ma non moribondo Abile a proteggere le vie aeree Cosciente e collaborante Emodinamicamente stabile Assenza di eccessive secrezioni bronchiali Poche co-morbidità

25) Basso gradiente (A-a)O2 (pazienti con ipossiemia che pone in severo pericolo di vita devono essere in modo più proprio trattati mediante intubazione

18 CONTROINDICAZIONI NIV Traumi facciali Recente chirurgia facciale, delle alte vie aeree, del tratto gastrointestinale superiore* Ostruzione delle alte vie aeree Inabilità a proteggere le vie aeree* Ipossiemia che pone in pericolo di vita* Instabilità emodinamica* Severe comorbidità* Indebolimento di coscienza* Confusione/agitazione* Vomito Copiose secrezioni bronchiali* Consolidazioni focali alla radiografia del torace* Pneumotorace* *La NIV può essere utilizzata a dispetto della presenza di queste controindicazioni, se viene considerata come trattamento limite.

comorbidità* Indebolimento di coscienza* Confusione/agitazione* Vomito Copiose secrezioni bronchiali* Consolidazioni focali alla radiografia

35>7.30 or PaO2/FiO2<300>250 Alternativa alla intubazione

19 VM non invasiva TIMING DI APPLICAZIONE PH <7,25 or PaO2/FiO2<200 Ph <7.30> 7.25 or PaO2/FiO2<250>200 Ph <7.35>7.30 or PaO2/FiO2<300>250 Alternativa alla intubazione Evitare il ricorso alla intubazione Prevenire la progressione IRA

20 VANTAGGI DELLA BIPAP Eliminazione più agevole dell aria espirata Prevenzione del rebreathing della CO2 Apertura delle vie aeree superiori e mantenimento della pervietà Reclutamento degli alveoli e dei distretti polmonari Aumento della Capacità Funzionale Residua (FRC) Riduzione della tendenza alla formazione di micro e macro atelettasie

pervietà Reclutamento degli alveoli e dei distretti polmonari Aumento della Capacità

21 VANTAGGI DELLA NIV Possibilità di applicare la VM in modo intermittente; Non necessità di IE; Possibilità di uso di differenti modalità di VM; Possibilità di normale deglutizione, alimentazione, eloquio; Fisiologico riscaldamento ed umidificazione dell'aria; Tosse fisiologica; Svezzamento più facile; Immodificate possibilità di ricorrere alla IE.

22 EFFETTI DELLA NIV Migliora gli scambi gassosi Riduce il carico dei muscoli respiratori (carico eccessivo per la pompa ventilatoria con rischio di fatica muscolare) Permette di guadagnare tempo per il trattamento della malattia alla base dell insufficienza ventilatoria

23 RIACUTIZZAZIONI PUNTI CHIAVE La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in corso di riacutizzazione: migliora i livelli dei gas ematici ed il ph (A); riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva ed i tempi di degenza ospedaliera (A); puo essere impiegata nella fase di svezzamento ventilatore (B) riduce la mortalità ad un anno (C). dal

24 VM non invasiva EFFETTI COLLATERALI Decubiti nasali Dolore in sede nasale Distensione gastrica Secchezza di naso e fauci Claustrofobia Chiusura della glottide Asincronismo paziente-ventilatore

25 VM non invasiva CRITERI DI SOSPENSIONE Incapacità a tollerare la maschera; Mancato miglioramento dell'ega o della dispnea; Necessità di IE per rimuovere le secrezioni delle vie aeree; Instabilità emodinamica; Instabilità ECG (grave ischemia; significativa aritmia ventricolare); Mancato miglioramento dello stato mentale entro 30'.

26 VM non invasiva EVIDENZE DI EFFICACIA BPCO RIACUTIZZATA

27 STRATEGIA VENTILATORIA Posizionare il paziente a 45 gradi Tranquillizzalo e spiegargli cosa intendiamo fare Scegliere una interfaccia adeguata e connetterla Settare il ventilatore parametri misurati) (parametri ventilatori, allarmi, Iniziare con una PEEP/EPAP/CPAP minima 2cm H2O, PSV di 8-10 cm H2O e con la FiO2 la più bassa in grado di dare una SPO2 90% Inizialmente mantenere la maschera con le mani,, e solo successivamente, quando il paziente si è adattato, fissare la maschera

28 STRATEGIA VENTILATORIA Incrementare lentamente la PEEP fino ad un valore di 5 cm H2O Incrementare lentamente la PSV fino ad ottenere un Vt> 7ml/kg Oppure raggiungere un primo step a 15 cm H2O regolandosi sulla Fr e sul confort del paziente Ridurre la FiO2< 30% appena possibile, settare i parametri di allarme e programmare un frequenza minima respiratoria Monitorare il paziente con la pulsossimetria e variare il settaggio del ventilatore in base all EAB e alla clinica

29 MONITORAGGIO DELLE NIV I benefici della NIV si manifestano nelle prime 2h per poi non subire ulteriori significativi miglioramenti, anche se si continua il trattamento per le successive 96 h Se dopo 1-2h Sp02< 90% pao2< 60mmHg ph <7.30 P/F< 180 FR > 30/m ATTENZIONE: non indugiare IOT

30 CONCLUSIONI Ridurre il lavoro respiratorio Favorire il riposo dei muscoli della respirazione Migliorare la toilette bronchiale Migliorare gli scambi gassosi Minimizzare le riserve normalmente impiegate in Rianimazione e TI Aumentare la percentuale di successi Riduzione della frequenza di ricorso alla IOT e riduzione della mortalità

31 Grazie per l attenzione

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