Ventilazione protettiva: possibile uso della High Frequency Percussive Ventilation?

Transcript

1 Dipartimento di Medicina Perioperatoria, Terapia Intensiva ed Emergenza. Cattinara, Trieste Congresso AcEMC Como Maggio 2015 Ventilazione protettiva: possibile uso della High Frequency Percussive Ventilation? G Baldo, F Turchet, M Ciccolini, U Lucangelo

2 Definizione La Ventilazione Percussiva ad Alta Frequenza (HFPV) è: una ventilazione non convenzionale, a pressione controllata, a regolazione di flusso pulsatile e ciclata a tempo. definizione Riscica F,Lucangelo U. et al. PMJ 2011;32(6):637

3 Ventilazione Convenzionale vs Ventilazione Percussiva Alveoli osservati con il microscopio ottico durante la ventilazione meccanica A flusso continuo definizione

4 Ventilazione Convenzionale vs Ventilazione Percussiva A flusso pulsatile Alveoli osservati con il microscopio ottico durante HFPV definizione

5 Stato dell arte 1 ARDS Sindrome da Distress Respiratorio Acuto 2 BPCO BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva 3 Pazienti non responder alla ventilazione convenzionale. stato dell arte

6 Limiti Parametri impostabili in HFPV: Pressione media l integrale della curva sottesa al tracciato di pressione durante l intero atto respiratorio Pressione di picco I:E ratio Non è possibile impostare e visualizzare il volume corrente stato dell arte

7 Obiettivi Bassi volumi: 8-6 ml/kg PMW: PBW uomini: ,3 [(altezza in cm / 2,54) - 60]; PBW donne: 45,5 + 2,3 [(altezza in cm / 2,54) - 60] Elevata frequenza Elevata PEEP Manovre di reclutamento eventuali The ARDS network NEJM 2000;(18)342:

8 Obiettivi Bassi volumi: 8-6 ml/kg PMW: PBW uomini: ,3 [(altezza in cm / 2,54) - 60]; PBW donne: 45,5 + 2,3 [(altezza in cm / 2,54) - 60] Elevata frequenza Elevata PEEP Manovre di reclutamento eventuali Si può utilizzare la pressione media come parametro efficace e sicuro per valutare le variazioni del volume corrente? Si può la HFPV come ventilazione protettiva? Il rapporto PaO 2 /FiO 2 migliora o diminuisce nell uso della HFPV in modalità protettivo rispetto ad una ventilazione a volume noti?

9 Trasduttore di Flusso Pneumotacografo collegato ad un trasduttore di pressione differenziale ad elevata sensibilità e velocità di risposta che permette di misurare il flusso e di calcolare il volume corrente. Riscica F, Lucangelo U, et al. Physiol. Meas. 32 (2012)

10 Trasduttore di Flusso Pressione Flusso Volume Riscica F, Lucangelo U, et al. Physiol. Meas. 32 (2012)

11 In vitro Elastanza Resitenza P media Volume (cmh 2 O/l) (cmh 2 O/l/s) (cmh 2 O) (l) E=20 R= E=50 R= E=100 R= E=20 R= E=50 R= E=100 R= E=20 R= E=50 R= E=100 R= E=20 R= E=50 R= E=100 R= differenti modelli polmonari con 3 differenti carichi elastici e 5 diversi carichi resistivi. E=20 R= E=50 R= E=100 R= Lucangelo U, Antonaglia V. et al. Respiratory & Neurobiology

12 6,8 7,2 7,6 PAWm (cmh 2O) 8,0 4 8,4 40 8, ,2 28 9,6 Ppeak (cmh 2 O) 24 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 48 Vt (l) In vitro A minime variazione di pressione media corrispondono importanti variazioni di volume corrente. U.Lucangelo et al Respiratory & Neurobiology 142; 81;91

13 In vivo: materiali e metodi Non responsivi alla VCM: PaO 2 /FiO 2 < pazienti PaO 2 /FiO 2 > 200 ma aumento di meno del 20% Modalità di tipo protettivo 12 ore 12 ore o I:E ratio o P media o PEEP VCM HFPV 500 c/m Fine HFPV

14 In vivo: materiali e metodi Non responsivi alla VCM: PaO 2 /FiO 2 < pazienti PaO 2 /FiO 2 > 200 ma aumento di meno del 20% pneumotacografo Modalità di tipo protettivo 12 ore o I:E ratio o P media o PEEP Modalità di tipo protettivo 12 ore o I:E ratio o P media o PEEP VCM HFPV 500 c/m Fine HFPV

15 In vivo: materiali e metodi 10 pazienti: 8 uomini e 2 donne Trauma toracico=2 Sepsi=3 Polmonite batterica= 4 Polmonite virale =1 Edema polmonare neurogeno=1 Paziente Età (anni) Vt/PBW ml/kg PEEP (cmh 2 O) Csr (ml/cmh 2 O) P media (cmh 2 O) , , , , , , , , , , , , , , , , ,0 15 Mediana (1-3 IQT) 73 (66-75) 6.33 ( ) 6.5 (5-12) 31 ( ) 13 (11-15)

16 In vivo: risultati Comparazione tra Vt/KgPBW in VCM e HFPV alla stessa P media VtVCM (ml) Vt HFPV (ml) Vt/Kg PBW VCM (ml/kg PBW ) Vt/Kg PBW HFPV (ml/kg PBW ) ,33 8, ,25 6, ,18 7, ,43 8, ,97 5, ,56 9, ,50 6, ,13 6, ,14 5, ,41 5,38 Mantenendo la stessa pressione media Il volume cambia sensibilmente. Nel 30% dei pazienti studiati si supera il limite superiore di sicurezza per attuare una ventilazione di tipo protettivo.

17 In vivo: risultati Comparazione tra Vt/KgPBW in VCM e HFPV alla stessa P media VtVCM Vt HFPV Vt/Kg PBW VCM Vt/Kg PBW HFPV (ml) (ml) (ml/kg PBW ) (ml/kg PBW ) ,33 8, ,25 6, ,18 7, ,43 8, ,97 5, ,56 9, ,50 6, ,13 6, ,14 5, ,41 5,38 10 pazienti: 8 uomini, 2 donne

18 Discussione In modalità di ventilazione protettiva. Miglioramento del rapporto PaO 2 /FiO 2 trattamento. dopo ore dall inizio del L'incremento orario del rapporto PaO 2 /FiO 2 è di 12 nei 10 pazienti trattati. L incremento del rapporto nel gruppo controllo è invece di 10/h.

19 Caso Clinico Maschio, 60 anni, BMI 27,7 Ipertensione essenziale, insufficienza aortica e tricuspidale Broncopolmonite Bilaterale Tampone nasale positivo per H1N1 caso clinico

20 Caso Clinico EGA ph 7,25 PaCO 2 62,5 mmhg PaO 2 /FiO 2 47 VCM ECMO SpO 2 <85% per almeno 1h OI>25 per 6 h PaO 2 /FiO 2 <100 ph <7.25 SVO 2 < 65% con Ht >30% HFPV EGA ph 7,36 PaCO 2 48 mmhg PaO 2 /FiO 2 = 96 PEEP = 15 cmh 2 O P media = 19 cmh 2 O V T = 6,25 ml/kg PBW PEEP = 15 cmh 2 O P media = 19 cmh 2 O V T = 6,25 ml/kg PB caso clinico

21 Conclusioni e prospettive future La pressione media non può essere considerata un parametro attendibile di variazione del volume corrente. Ora è possibile visualizzare in tempo reale: pressione, flusso e volume mediate il nuovo sistema di acquisizione. La HFPV può essere utilizzata con una modalità ventilatoria di tipo protettivo. conclusioni

22 Sii luce, non disabitata trasparenza Mario Luzi Grazie per l attenzione