Effetti degli NSAIDs sulla pressione arteriosa

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1 Effetti degli NSAIDs sulla pressione arteriosa Le malattie cardiovascolari sono le cause più comuni di morte nel mondo e la valutazione dell ipertensione è uno dei parametri più importanti da valutare. Attualmente circa sette milioni di morti sono attribuite all ipertensione e solo negli Stai Uniti circa 73 milioni di persone (1 su 3) soffre di ipertensione. La somministrazione cronica di alcuni farmaci può incidere su un aumento della pressione e conseguentemente avere effetti cardiovascolari. Qui di seguito illustreremo gli effetti degli anti-infiammatori non steroidei (NSAIDs) sull incidenza dell ipertensione. Gli effetti degli NSAIDs sulla pressione sono stati investigati nei trials clinici, ma non in studi osservazionali, che sono più rappresentativi della realtà clinica. E stata esaminata l associazione tra NSAIDs e pressione in pazienti che facevano già uso di antipertensivi. Dato che l acetominofene (paracetamolo) è uno degli NSAIDs più usati, lo si è preso come termine di paragone. Obiettivi dello studio sono stati: 1. esaminare l associazione tra NSAIDs e pressione arteriosa comparata con l acetominofene in pazienti ipertesi 2. comparare gli effetti di vari NSAIDs sulla pressione in pazienti ipertesi 3. esaminare i cambiamenti nella terapia ipertensiva dopo l inizio di NSAIDs. Disegno dello studio osservazionale Lo studio retrospettivo includeva pazienti adulti che avevano ricevuto la loro prima prescrizione di NSAIDs dal reparto di Medicina Generale dal Servizio Sanitario di Wishard in Indianapolis. I pazienti erano eleggibili se avevano ricevuto una prescrizione di NSAIDs tra il 1996 e il 2006, se avevano un età di 18 anni in su e se avevano diagnosi clinica di ipertensione. I pazienti a cui era stato prescritto l acetominofene venivano poi comparati col gruppo non- NSAIDs. I dati sulla pressione sistolica venivano raccolti un anno prima e un anno dopo la data della prima prescrizione di un NSAIDs o acetominofene. Sono stati comparati gli NSAIDs usati più comunemente. Gli NSAIDs non selettivi inclusi nello studio erano l ibuprofene e il naprossene. Gli effetti di entrambi sulla pressione non sono stati comparati in studi osservazionali con pazienti che facevano uso di anti-ipertensivi.

2 Non sono stati comparati gli effetti degli inibitori della COX-2 con gli NSAIDs non-selettivi. I pazienti venivano suddivisi per età, razza, sesso e baseline della pressione sistolica. Tale parametro era definito come l ultima misura prima dei dati finali. I pazienti venivano suddivisi anche per patologie associate: artrite reumatoide, osteoartrite, malattia coronarica o infarto del miocardio, ictus (accidente cerebrovascolare o da attacco ischemico transitorio), aritmia, asma o malattia ostruttiva cronica polmonare, insufficienza renale, cirrosi ed ascite, LES, diabete mellito e insufficienza cardiaca. Sono stati controllati quei pazienti che già facevano uso di farmaci che potevano determinare ipertensione come la venlafaxina, glucocorticoidi e contraccettivi orali. Variazioni nell esposizione ai NSAIDs o all acetominofene erano state controllate dal numero di nuove prescrizioni per mese. L analisi di sensibilità includeva anche il dosaggio all esposizione e le interazioni farmacologiche che potevano incidere sul parametro ipertensione. Inoltre, l analisi era ristretta a quei soli pazienti che avevano avuto una misurazione della pressione entro 30 giorni dalla data di registrazione nell indice dei pazienti arruolati. Erano poi considerati ben 5 gruppi di farmaci anti-ipertensivi: antagonisti beta-adrenergici, Ca-antagonisti, diuretici, inibitori dell angiotensina II (ACE-I) e antagonisti del recettore dell angiotensina II. Endpoints I risultati dello studio erano la valutazione della pressione sistolica media dopo l inizio della terapia con NSAIDs e il cambiamento nella terapia anti-ipertensiva. Per prevenire qualsiasi potenziale effetto di cambiamento sulla pressione arteriosa della terapia antiipertensiva, le valutazioni della pressione erano incluse solo quando la terapia anti-ipertensiva era cambiata. Era condotta anche un altra analisi per investigare se l incremento della pressione sistolica associato ai NSAIDs era clinicamente importante. Un aumento clinicamente importante era definito come un aumento dalla baseline della pressione sistolica di circa 20 mmhg. I cambiamenti della terapia anti-ipertensiva erano considerati intensificati quando: la dose di qualsiasi anti-ipertensivo prescritto veniva aumentata il paziente cominciava terapia con un nuovo anti-ipertensivo di un altra classe.

3 Soggetti eleggibili NSAIDS: 2181 Acetominofene: 1747 NSAIDs (1340) vs Acetominofene (1340) Celecoxib(113) vs Ibuprofene (113) Celecoxib (102 ) vs Naprossene (102) Ibuprofene (472) vs Naprossene (472) Fig. 1. Flow chart dello studio Risultati Erano trattati un totale di 3,928 pazienti suddivisi in NSAIDs (n=2,181) o acetominofene (n=1,741). I pazienti del gruppo acetominofene erano più grandi ed avevano una baseline di pressione sistolica più alta, se comparati col gruppo NSAIDs. Erano anche più propensi ad avere insufficienza renale e cardiaca, diabete, malattia coronarica ed infarto. Comparati all acetominofene, gli NSAIDs erano associati ad un aumento moderato della pressione di 2 mmhg nel paziente già iperteso. Una prescrizione di NSAIDs era associata ad un aumento della pressione di 3 mmhg in pazienti a cui era correntemente prescritto un ACE-I o Ca-antagonista, e di 6 mmhg in quelli trattati con betabloccanti. Nessun effetto, invece, in quei pazienti che prendevano diuretici. Non erano associate variazioni della pressione arteriosa con NSAIDs in quei pazienti che assumevano due o più anti-ipertensivi. Comparato al naprossene, l ibuprofene era associato ad un aumento della pressione di 2.5 mmhg (95% CI, ). Il rischio assoluto dell aumento della pressione sistolica (clinicamente importante) nel gruppoibuprofene era del 20.6% e nel gruppo-naprossene era del 14.6%. Sempre l ibuprofene era associato ad un aumento della pressione sistolica di 5.9 mmhg in quei pazienti a cui era prescritto un beta-bloccante (95% CI, ; N=130) se comparati col grupponaprossene.

4 Invece, in quei pazienti che facevano uso di due o più farmaci anti-ipertensivi l utilizzo di ibuprofene non era associato a variazioni della pressione sistolica. Gli effetti della dose di ibuprofene o naprossene sulla pressione non erano statisticamente rilevanti. Un alta dose di ibuprofene aumentava la pressione sistolica di 2.3 mmhg( 95%CI, ) ed un alta dose di naprossene la diminuiva leggermente di -3.3 mmhg (95% CI, -9.6 a 3.1). Nel caso del gruppo celecoxib vs ibuprofene (113 pazienti trattati per ciascun gruppo), la prescrizione di ibuprofene era associata ad un aumento della pressione sistolica di 5.2 mmhg se comparata con celecoxib (95% CI, 0.4 a 10.0). Comparato all ibuprofene o al naprossene, il celecoxib non era associato ad aumenti clinicamente importanti. Quale il motivo? La ragione di questa variazione nella pressione sistolica potrebbe essere collegata alla riduzione delle prostaglandine (PGs) e ai loro effetti cosi sulla terapia anti-ipertensiva. Un meccanismo proposto per spiegare tale effetto con i beta-antagonisti è che l inibizione delle PGs da parte dei NSAIDs potrebbe incrementare la sensibilità agli effetti vasocostrittori della stimolazione al sistema nervoso simpatico, mediata dai recettori alfa. In più qualche antagonista beta-adrenergico riduce il tasso di filtrazione glomerulare. A lungo andare, ciò potrebbe incrementare la sensibilità all aumento della pressione da parte dei NSAIDs. Ciò ha un effetto importante per qui pazienti con insufficienza cardiaca o già ipertesi a cui è stato prescritto un beta-antagonista. Non vi era invece nessun cambiamento significativamente importante per qui pazienti che oltre ai NSAIDs facevano uso di terapie anti-ipertensive multiple. Ciò era dovuto soprattutto alla misura piccolo campione implicato, però. Nessun effetto sulla pressione sistolica nemmeno per quei pazienti che facevano uso di diuretici tiazidici, in concomitanza ai NSAIDs. Da sottolineare che il piccolo incremento della pressione sistolica degli NSAIDs non può portare ad un cambiamento della terapia anti-ipertensiva da parte del medico. Terapie a lungo termine con gli NSAIDs, perciò, potrebbero essere associate a significative conseguenze di comorbilità.

5 BIBLIOGRAFIA Hisham Aljadhey, Wanzhu Tu, Richard A Hansen, Susan J Blalock, D Craig Brater and Michael D Murray. Comparative effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) on blood pressure in patients with hypertension; BMC Cardiovascular Disorders 2012, 12:93.