INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA. Approccio razionale dal territorio al PS

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Leopoldo Lamberti
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1 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA Approccio razionale dal territorio al PS Dr. Giorgio Bonari 118 LIVORNO

2 LA RESPIRAZIONE CO2 O2

3 LA RESPIRAZIONE 1) Pervietà delle vie aeree 2) Ventilazione 3) Scambio Alveolare 4) Circolazione 5) Fase tissulo-cellulare

4 LE PRIORITA IN EMERGENZA (ALS) A 1) Pervietà delle vie aeree B 2) Ventilazione 3) Scambio Alveolare Interfaccia C 4) Circolazione 5) Fase tissulo-cellulare

5 FISIOPATOLOGIA AIRWAY BREATHING CIRCULATION A B C Qualsiasi noxa patogena che colpisca una o più fasi della respirazione può determinare IPOSSIA CELLULARE

6 A B C } IPOSSIE IPOSSIEMICHE IPOSSIE ISCHEMICHE IPOSSIE ANEMICHE IPOSSIE ISTOTOSSICHE

7 FISIOPATOLOGIA AIRWAY BREATHING CIRCULATION A B C L IRA, intesa come IPOSSIA CELLULARE, è l elemento unificatore di tutte le emergenze

8 FISIOPATOLOGIA AIRWAY BREATHING CIRCULATION A B C Dobbiamo garantire: Ossigenazione Ventilazione Perfusione

9 A B C OSSIGENARE VENTILARE PERFONDERE ALS Sono cose che sappiamo. Mettiamole in pratica!

10 DETTO QUESTO......PRONTI?

11 Non si può fare diagnosi di IRA senza EGA EGA PaO2<60mmHG PaCO2>45-50mmHG CLINICA Sul territorio parleremo di dispnea

12 Paziente con dispnea LUNG FAILURE PUMP FAILURE Dove siamo?

13 LUNG Polmoni (organo di FAILURE scambio gassoso)

14 Paziente con dispnea LUNG FAILURE IRA TIPO 1 ipossiemia, ipo o normocapnia

15 Pompa Ventilatoria SNC SNP Gabbia Toracica Muscoli Respiratori PUMP FAILURE Ventilazione polmonare

16 Pompa Ventilatoria SNC SNP Gabbia Toracica Muscoli Respiratori PUMP FAILURE Ventilazione polmonare

17 Paziente con dispnea IRA TIPO 2 PUMP FAILURE ipercapnia (quindi ipossiemia)

18 LUNG FAILURE PUMP FAILURE IRA tipo 1 o IRA tipo 2

19 Cosa devo fare? LUNG OSSIGENARE FAILURE PUMP VENTILARE FAILURE IRA tipo 1 o IRA tipo 2

20 LUNG OSSIGENARE FAILURE IRA MISTA PUMP VENTILARE FAILURE IRA tipo 1 o IRA tipo 2

21 Paziente con dispnea LUNG IPOSSIEMIA FAILURE IRA MISTA PUMP IPERCAPNIA FAILURE Affaticamento dei muscoli respiratori LF può evolvere in PF, non il contrario!

22 IMPORTANTE L insufficienza polmonare necessita ossigenazione: se non trattata evolve in insufficienza ventilatoria che necessita ventilazione Intubiamo tutti subito, e buonanotte...

23 Primo: non nuocere

24 LE PATOLOGIE CHE DANNO LUNG O PUMP FAILURE In Italiano: insufficienza respiratoria Polmonare o insufficienza respiratoria Ventilatoria

25 EPA cardiogeno LUNG Polmonite Crisi asmatica Embolia polmonare Contusione polmonare ALI/ARDS IR polmonare ACUTA Fibrosi polm. primitiva FAILURE ipossiemia, ipo o normocapnia Pneumoconiosi Interstiziopatie Enfisema polm. primitivo Ipertensione polm. primitiva IR polmonare CRONICA

26 PUMP Depressione acuta SNC IR ventilatoria ACUTA (oppiacei, sedativi/ipnotici, traumi cranici, patologie vascolari) Depressione acuta SNP (traumi midollari, Sindrome di Guillame-Barrè) Depressione acuta muscoli respiratori (crisi miastenica, avvelenamento da botulino) FAILURE Ipercapnia, Acidosi, Bicarbonati appena elevati

27 PUMP BPCO IR ventilatoria CRONICA (in fase ipercapnica stabile) Malattie neuromuscolari degenerative (SLA, distrofie muscolari) Malformazioni della gabbia toracica FAILURE Ipercapnia, ph normale, Bicarbonati elevati

28 PUMP BPCO IR ventilatoria CRONICA RIACUTIZZATA (in fase ipercapnica stabile) che va incontro ad una FAILURE Ipercapnia, ph basso, Bicarbonati elevati riacutizzazione flogistica (tipicamente polmonite) esempio tipico di IRA mista

29 Ipercapnia + acidemia PUMP = Insufficienza Ventilatoria Acuta COME SONO I BICARBONATI? FAILURE Ipercapnia + ph normale ( HCO3)= cronica Poco aumentati: IR ventilatoria acuta Molto aumentati: IR ventilatoria cronica riacutizzata

30 EPA cardiogeno Focolaio broncopneumonico Crisi asmatica Embolia polmonare Contusione polmonare ALI/ARDS BPCO RIACUTIZZATA (in fase ipercapnica stabile) che va incontro ad una riacutizzazione flogistica (Focolaio broncopneumonico) Depressione acuta della pompa ventilatoria (SNC, SNP, muscolatura) LUNG IPOSSIEMIA FAILURE IRA MISTA PUMP IPERCAPNIA FAILURE

31 EPA cardiogeno Focolaio broncopneumonico Crisi asmatica Embolia polmonare Contusione polmonare ALI/ARDS LUNG OSSIGENARE E TRATTARE LE CAUSE, PER EVITARE FAILURE L EVOLUZIONE IN PUMP FAILURE

32 BPCO RIACUTIZZATA (in fase ipercapnica stabile) che va incontro ad una riacutizzazione flogistica Depressione acuta della pompa ventilatoria (SNC, SNP, muscolatura) VENTILARE E TRATTARE LE CAUSE, PER EVITARE IL DECESSO IRA MISTA PUMP FAILURE

33 Con clinica ed EGA siamo in grado di capire: 1) se il paziente va ossigenato o ventilato 2) In caso di PUMP Failure, se siamo di fronte ad una BPCO riacutizzata o ad una insufficienza ventilatoria acuta pura 3) la risposta alle manovre rianimatorie siamo un bel pezzo avanti...

34 sul territorio, però... + ci manca lo strumento cardine (EGA)

35 Movimento Vasocostrizione cutanea Smalto Carbossiemoglobina RCP il pulsiossimetro non è affidabile, oltre a non indicare la CO2

36 QUALI SONO LE MIE PRIORITA OSSIGENARE VENTILARE PERFONDERE A B C Di ipossia si muore in breve tempo, dell eventuale ipercapnia ce ne occupiamo in seconda battuta O.VE.MO.FLU

37 OSSIGENARE 118 Occhialini e maschera solo in mancanza di meglio

38 OSSIGENARE Maschera di Venturi CPAP di Boussignac I presidi corretti

39 OSSIGENARE Sul territorio non ho EGA per valutare la risposta alla ossigenazione Cosa posso usare?

40 SCALA DI KELLY 1) PAZIENTE SVEGLIO, ESEGUE 3 ORDINI COMPLESSI 2) PAZIENTE SVEGLIO, ESEGUE SOLO ORDINI SEMPLICI 3) PAZIENTE SOPOROSO, RISVEGLIABILE AL COMANDO SEMPLICE 4) PAZIENTE SOPOROSO, ESEGUE ORDINI SEMPLICI SOLO DOPO COMANDI VIGOROSI 5) PAZIENTE COMATOSO SENZA ALTERAZIONE DEL TRONCO-ENCEFALO 6) PAZIENTE COMATOSO CON ALTERAZIONE DEL TRONCO-ENCEFALO

41 Ossigeno con sistemi ad alto flusso Trattamento farmacologico specifico Innalzamento della scala di Kelly LUNG IPOSSIEMIA FAILURE IRA MISTA PUMP IPERCAPNIA FAILURE Il paziente deve essere ventilato

42 Pillole di teoria

43 Il lavoro L=F*l lavoro = forza * spostamento

44 Il lavoro respiratorio L=P*V ad ogni singolo atto respiratorio NB: Pressione = Forza

45 L atto inspiratorio deve vincere Elastanza Conduttanza In condizioni normali è la quota dominante

46 Nell IRA entrambe tendono ad aumentare Elastanza Conduttanza EPAc BPCO riacutizzata Ma, a seconda della patologia, una delle 2 prevarrà

47 L=PxV vale ogni volta che la richiesta aumenta MA E LA RESA DEL SISTEMA CHE CONTA!

48 L=PxV vale ogni volta che la richiesta aumenta Basse pressioni per mobilizzare volumi grandi MA E LA RESA DEL SISTEMA CHE CONTA!

49 L=PxV vale ogni volta che la richiesta aumenta Elevate pressioni per mobilizzare volumi piccoli MA E LA RESA DEL SISTEMA CHE CONTA!

50 IRA: aumento del lavoro respiratorio a bassa resa

51 Paziente con dispnea LUNG FAILURE PUMP FAILURE Come incide la patologia sul lavoro respiratorio?

52 Paziente con dispnea LUNG CFR FAILURE PUMP CFR FAILURE Modificando la CFR

53 La Capacità Funzionale Residua è il volume d aria presente nelle vie aeree alla fine di un espirazione normale

54 Rappresenta il volume d aria al quale il sistema è in equilibrio

55 Ovvero la tendenza del polmone a collassare è pari alla tendenza della gabbia toracica ad espandersi

56 V V0 CFR P0 P P0 : ΔP(differenza tra P atmosferica e P intra-toracica)=0

57 V Vt=500 ml V0 CFR Pi P Pi : ΔP=7 cm H20

58 Perché non avvertiamo il lavoro respiratorio La pressione atmosferica è pari a 10 metri di H20, ovvero cm. Basta un ΔP di 7 cm di H2O per mobilizzare un Vt di 500 ml. 0,007%

59 CFR e curva P-V Il sistema toraco-polmonare

60 Vt=500 ml Vt=500 ml V0 Vt=500 ml P0 P Oltre un determinato range grandi ΔP a parità di ΔV

61 Capacità Vitale Corso Regionale Gruppo Animatori di Formazione Regionale PUMP FAILURE LUNG FAILURE Volume Residuo

62 I volumi che contano Volume Residuo Aria residua nel sistema dopo espirazione massimale

63 I volumi che contano Volume di chiusura Volume Residuo Volume al quale le vie intra-polmonari si chiudono

64 I volumi che contano Riserva Espiratoria Volume di chiusura Volume Residuo Massima espirazione dopo espirazione normale

65 I volumi che contano Riserva Espiratoria CFR Volume di chiusura Volume Residuo CFR = Riserva Espiratoria + Volume Residuo

66 I volumi che contano Vt Volume corrente Riserva Espiratoria CFR Volume di chiusura Volume Residuo Vt è seduto su CFR

67 I volumi che contano Riserva Inspiratoria Vt Volume corrente Riserva Espiratoria CFR Volume di chiusura Volume Residuo CFR + Vt + RI = Capacità Vitale

68 I volumi che contano Vt CFR Volume di chiusura I 3 Volumi che contano nell emergenza

69 I volumi che contano Vt CFR Volume di chiusura NIMV I 3 Volumi che contano nell emergenza

70 CFR Soggetto sano, fine espirazione corrente

71 CFR EPAc, fine espirazione corrente

72 contributo all ipercapnia BRONCOSTENOSI C EPAc, fase interstiziale

73 contributo all ipercapnia BRONCOSTENOSI B Scambio Alveolare Interfaccia C EPAc, fase alveolare

74 cpap Scambio Alveolare Interfaccia terapia medica EPAc, fase alveolare

75 CFR AIR TRAPPING BPCO, fine espirazione corrente

76 Lavoro inspiratorio CFR Lavoro espiratorio Ostruzione nei due sensi di marcia

77 CFR AIR TRAPPING Non potendo ridurre il Volume, Aumentiamo la pressione

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