LA VENTILAZIONE NON INVASIVA IN PEDIATRIA
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- Silvano Bonfanti
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2 LA VENTILAZIONE NON INVASIVA IN PEDIATRIA IL RUOLO DELL INFERMIERE NELLA NIV 08 MAGGIO 2013 Serena Soldini Infermiere pediatrico Dipartimento Medicina Pediatrica UOC Broncopneumologia- Ospedale Pediatrico Bambino Gesù IRCCS Roma Responsabile Dott. Renato Cutrera
3 NIV: a chi? Insufficienza respiratoria ipossica e/o ipercapnica Anomalie cardio-polmonari deformità scheletriche gabbia toracica e/o colonna Malattie neuromuscolari lesioni spinali Sindrome da ipoventilazione alveolare congenita o acquisita
4 NIV: quando iniziare Fase acuta: quadro di IRA o IRC riacutizzata Fase post-diagnosi: presenza di DRS e alterazione scambi gassosi training alla NIV
5 NIV: obiettivo ASSICURARE UNA ADEGUATA VENTILAZIONE RISPETTANDO LE NECESSITA DEL PAZIENTE
6 l infermiere cosa fa? Osserva Valuta Agisce Previene
7 Iniziare NIV: osservare - valutare Valutare le condizioni respiratorie: Acute o Croniche Ventilazione notturna o anche diurna (solo in fase acuta) Condizioni sociali Compliance del paziente Collaborazione familiare Tipologia del viso (eventuali dismorfismi) Respirazione nasale oro nasale orale Presenza di marcata ipotonia durante il sonno Posizioni durante il sonno
8 NIV: le maschere Nasali, buccali, oro-nasali, facciali, nasal-pillows (aperte e chiuse)
9 Caratteristiche della maschera Scarico frontale Asole fissaggio cuffia Cuscinetto in gel Scheletro rigido trasparente Fughe calibrate (non sempre presenti) Attacco per circuito respiratorio
10 NIV: maschere facciali Vantaggi: Pressioni più elevate Maggiore efficacia in pazienti non collaboranti Svantaggi: Minore tollerabilità Impossibilità di parlare e/o espettorare Rischio di inalazione Maggiore spazio morto
11 NIV: maschere nasali Vantaggi: Minore spazio morto Migliore tollerabilità Possibilità di parlare e/o espettorare Minor rischio di inalazione Svantaggi: Minore tenuta Necessità di collaborazione
12 NIV: posizionamento della maschera
13 NIV: la nostra esperienza 3% 2% 95% Nasale oronasale full-face
14 Ventilatore mono-circuito pressometrico NIV: ventilatori Ventilatore doppio-circuito presso-volumetrico Maschera con fughe calibrate Maschera senza fughe calibrate Maschera con o senza fughe calibrate
15 NIV: modalità di ventilazione CPAP - Bilevel PAP Modalità pressometrica: tramite un ventilatore viene erogata una pressione d'insufflazione predeterminata ed il paziente riceve una quantità d'aria sino a quando viene raggiunta la pressione prescritta CPAP (Continuous Positive Airway Pressure): pressione costante per l intero ciclo respiratorio (5 12cmH2O) BiLevel PAP (bilevel Positive Airway Pressure): 2 livelli pressori maggiori nell inspirazione (IPAP) e minore nell espirazione (EPAP)
16 NIV: sistemi umidificanti Assicurare un adeguata umidificazione e idratazione L umidificatore con gorgogliatore utilizza il calore ed il passaggio dei gas attraverso una massa d acqua per aumentare l umidità Filtro HME: Ricicla il calore e l umidità espirata del paziente. Riduce la formazione di condensa. Vantaggi: Minor manutenzione infermieristica e manipolazioni Minor costo Svantaggi: Aumenti delle resistenze respiratorie e dello spazio morto
17 NIV: aspirazione Aspirare le secrezioni (prima- durante dopo NIV) rispettando le norme igieniche e prevenendo i traumi alle mucose nasali e orali. Valutare le secrezioni (quantità e qualità) Aerosol con soluzione fisiologica o aumentare l umidificazione in caso di secrezioni dense.
18 NIV: posizioni Alternare i decubiti ogni due ore (cuscinetti semi di miglio)
19 NIV: preparazione Paziente semiseduto Spiegare procedure e ottenere collaborazione Scelta presidio indicato (maschera nasale/facciale) Verifica idoneità del presidio (dimensioni, aderenza ) Scelta tipo di supporto (CPAP, PSV, PACV) Fogli di idrocolloidi sui punti di pressione posizionare saturimetro
20 Iniziare NIV Iniziare con EPAP 2-4 cmh2o e IPAP 10 cmh2o Settare allarmi ventilatore Incrementare gradualmente il supporto Verificare presenza di secrezioni e scialorrea Inizialmente garantire aderenza della maschera manualmente Limitare tensione presidi per la tenuta (cinghie, ecc)
21 Continuare NIV Monitoraggio notturno saturimetria e CO2 Iniziale monitoraggio clinico continuo per: sintomi soggettivi (dispnea, comfort, coscienza) sintomi oggettivi (FR, muscoli accessori, FC) Complicanze (distensione gastrica, secrezioni) Rivalutare opportunità di proseguire
22 NIV: Vantaggi - Svantaggi Vantaggi Conservazione (parlare mangiare - tossire) Riduzione del numero di tracheostomie o ritardo al confezionamento Estubazioni in tempi più rapidi Svantaggi Indicazione assoluta all intubazione (PaO2 < 60 SpO2 < 90) Liberazione delle vie aeree compromessa Abbondanti secrezioni Livello di coscienza alterato, riflesso faringeo assente Riduzione del rischio infezioni basse vie respiratorie Trauma facciale, malformazioni che impediscono l adesione dei dispositivi utilizzati Minori giorni di degenza in T.I. Compliance inefficace del paziente
23 NIV: complicanze Prevenire complicanze: decubiti congiuntiviti Lesione al ponte nasale Lesione al ponte nasale Congiuntivite Sostituire spesso la maschera Usare dispositivi antidecubito Favorire il microcircolo sulle zone di appoggio della maschera
24 NIV: complicanze Distensione gastrointestinale (sonda rettale e/o naso gastrica) Ipoventilazione Singhiozzo Inalazione del rigurgito gastrico Intolleranza e agitazione, ipossia da rimozione maschera
25 NIV: domiciliazione Individuazione e corretta formazione del care giver
26 NIV: domiciliazione educazione sanitaria efficace e specifica documentabile (modulistica idonea e dettagliata da inserire nella cartella clinica) schede specifiche protocolli specifici per ogni attività assistenziale consegna alla famiglia di brochure informative
27 Scheda specifica per educazione sanitaria
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29 Brochure informative NIV - VMI
30 DOMICILIAZIONE Programmazione dei follow up Identificazione di un eventuale necessità di assistenza domiciliare integrata in caso di patologie gravi
31 NIV: Follow-up (archivio pazienti)
32 GRAZIE Serena Soldini Infermiere pediatrico Dipartimento Medicina Pediatrica UOC Broncopneumologia- Ospedale Pediatrico Bambino Gesù IRCCS Roma Responsabile Dott. Renato Cutrera
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