L OMS ha promosso dal 1992 azioni volte alla valutazione ed alla gestione del dolore dei pazienti ricoverati in ospedale

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1 Dolore acuto postoperatorio: p alleanza fra professionisti Giovanni Vitale Lauretta Bolognesi Da anni si discute sulla necessità di rendere i luoghi di cura ambienti sicuri, ove la persona malata possa essere curata, e non luoghi che possano essere fonte di nuova sofferenza. L OMS ha promosso dal 1992 azioni volte alla valutazione ed alla gestione del dolore dei pazienti ricoverati in ospedale Dal 23, aderendo alla campagna promossa da OMS e Ministero della Salute, nel nostro Ospedale è attivo il Comitato per l Ospedale Senza Dolore 1

2 Perché trattare il dolore? Perché il dolore acuto severo non trattato porta ad una morbilità e mortalità significative. Sistema respiratorio Circolo vizioso: dolore, spasmo muscolare, aumento dell attività simpatica L attività degli interneuroni aumenta diversi segmenti sopra e sotto allo stimolo doloroso 2

3 Spasmo dei muscoli addominali e toracici Espirazione stentata Piccolo volumi correnti molto frequenti Questo è il quadro clinico classico del dolore postoperatorio non trattato Sistema respiratorio Sistema cardiocircolatorio Iperattività simpatica Aumento della frequenza cardiaca Aumento delle resistenze periferiche Aumento della pressione arteriosa Aumento della portata cardiaca (finché ce n è) ISCHEMIA MIOCARDICA 3

4 Sistema gastrointestinale Stasi gastrica Ileo paralitico Sistema muscoloscheletrico Il dolore postoperatorio persistente e la limitazione it i dei movimenti alterano il metabolismo muscolare Atrofia Ritardo nel recupero della funzione normale 4

5 Il dolore è un circolo vizioso Favorisce l isolamento in sé stessi, l abbandono dei contatti interpersonali Dolore e ansietà sono caratteristiche costanti del dolore grave Porta a depressione e senso di sfiducia di sé Esacerba tendenze precliniche di ansia, depressione, ostilità..ma la terapia del dolore non è solo tecnica.. 5

6 Il ruolo dell infermiere Il dolore coinvolge tutti gli operatori in modo trasversale. La prevenzione e la gestione del dolore investe tutti gli ambiti assistenziali it ili e non deve essere delegato dl t solo ad aree ove vengono assistiti malati con dolore cronico Gli standard JCI prevedono che tutti i pazienti siano valutati all ingresso e quotidianamente per il dolore. Per i pazienti con presenza di dolore acuto o cronico devono essere previsti percorsi terapeutici e rivalutazioni personalizzate. I meccanismi del cambiamento PIANIFICAZIONE Meccanismi operativi COMUNICAZIONE (e relativi strumenti) FORMAZIONE SPECIFICA INTEGRAZIONE TRA PROFESSIONISTI 6

7 Pianificazione Verifica delle procedure esistenti e delle modalità di monitoraggio del dolore post-chirurgico. Elaborazione sulla base dell evidenza evidenza scientifica di azioni di miglioramento Interventi Acute Pain Service (APS): campionamento di 1 mese nel % 89,1 8 7 % 6 5 Chiamate Controlli Chiamate Controlli % 1,9 Risposta a chiamate Interventi Controlli programmati 7

8 A che cosa portano i controlli o le chiamate? OK 74, % 5 Analgesia Controlli Chiamate ,14 32,14 Altra terapia Problemi itecnici i ,59 1 1,71 7,86 Va bene così Variazione terapia antalgica,43 Variazione terapia medica Risoluzione problemi tecnici,43 Altro Chi chiama l APS? 1 9 Infermiere: , % 5 Infermiere di reparto Medico di reparto Medico di reparto 14.3% Infermiere di reparto Medico di reparto 8

9 Perché Infermieri o Medici chiamano l APS? % 5 Dolore Problemi medici Problemi tecnici ,16 Personale infermieristico Personale medico ,83 1 Dolore Problemi medici Problemi tecnici A che cosa portano le chiamate dei medici e degli infermieri? Analgesia % OK 33, Altra terapia 12,5 29,16 Personale infermieristico Personale medico Problemi tecnici 1 Va bene così Variazione terapia antalgica Variazione terapia medica Risoluzione problemi tecnici Altro 9

10 Chi si accorge che bisogna variare l analgesia? 1 APS 9 8 8, % 5 Conrollo Infermiere Medico 4 3 Infermiere ,76 Medico di reparto 6,38 Conrollo Infermiere Medico Quale tipo di chiamata ha portato a correggere la terapia antalgica? Variazioni analgesia 1 9 Dolore ,66 6 Dolore % 5 Effetti collaterali 4 3 Allarme Effetti collaterali Allarme device 2 16,66 16,66 1 Dolore Effetti collaterali Allarme 1

11 Poche chiamate Criticità Solo in 1 caso su 5 la terapia analgesica viene corretta su segnalazione del reparto Elevata frequenza di chiamate incongrue L APS lavora da solo? Compliance alle prescrizioni da parte del reparto o del paziente? 1 Prescrizioni eseguite ,33 88, % 5 Reparto Pazienti 4 3 Non eseguite ,66 5,88 5,88 Paz. non collaborante Prescrizioni eseguite Prescrizioni non eseguite Paziente non collaborante 11

12 Elementare, Watson! e se il problema fosse la prescrizione? Comunicazione tra professionisti La prescrizione è uno dei modi di comunicazione tra professionisti. La revisione della documentazione clinica, finalizzata all utilizzo di uno strumento ove medici ed infermieri diano evidenza delle proprie valutazioni, è stato il primo passo per poter definire protocolli multidisciplinari per la gestione del paziente 12

13 Formazione specifica a. Formazione specifica degli operatori coinvolti con particolare riferimento al monitoraggio del paziente. Le scale per la misurazione del dolore utilizzate sono: NRS (Numeric Rate Scale) per tutti i pazienti adulti e coscienti RCF (Risposte comportamentali Fisiologiche) per la valutazione pazienti non coscienti in OPS (Obiective Scale Pain) per i bambini di età compresa tra 1 mese e 4 anni b. Formazione specifica per la gestione delle apparecchiature/presidi utilizzati per il controllo del dolore Risultati a MONZA VAS REST Giorno Giorno 1 Giorno 2 Giorno 3 PCA Epidurale Pnb Si è considerata la media per giornata AUC VASr PCA= 72 (-189) cm h AUC VASr Epidurale=18 (-198) cm h AUC VASr PNB=27 (-21) cm h 13

14 Risultati a MONZA VAS INCIDENT Giorno Giorno 1 Giorno 2 Giorno 3 PCA Epidurale Pnb Si è considerata la media per giornata AUC VASm PCA= 148,5 (36-315) cm h AUC VASm Epidurale=84 (-222) cm h AUC VASm PNB=69 (-33) cm h Risultati MONZA-sei ospedali RESCUES ORTOPEDIA 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % 5% 35% 31% 36% 3% 23% PCA EPIDURALE PNB MONZA SEI CENTRI MONZA Num RESCUES PCA=2/4 Num RESCUES Epidurale=8/23 Num RESCUES PNB=31/87 SEI CENTRI Num RESCUES PCA=7/3 Num RESCUES Epidurale=34/19 Num RESCUES PNB=132/429 14

15 Risultati MONZA-sei ospedali SIDE EFFECTS:IPOTENSIONE ORTOPEDIA 3% 26% 2% 1% % 17% 1% 6% 3% % PCA EPIDURALE PNB MONZA SEI CENTRI MONZA Num IPOT. PCA=/4 Num IPOT. Epidurale=4/23 Num IPOT. PNB=3/87 SEI CENTRI Num IPOT. PCA=3/3 Num IPOT. Epidurale=28/19 Num IPOT. PNB=28/429 Risultati MONZA-sei ospedali SIDE EFFECTS:PARESTESIE ORTOPEDIA 3% 2% 1% % 25% 3% * 21% 15% 13% 8% PCA EPIDURALE PNB MONZA SEI CENTRI MONZA Num PAREST. PCA=1/4 Num PAREST. Epidurale=3/23 Num PAREST. PNB=7/87 SEI CENTRI Num PAREST. PCA=1/3 Num PAREST. Epidurale=23/19 Num PAREST. PNB=66/429 p.55 15

16 Risultati MONZA-sei ospedali SIDE EFFECTS:PONV ORTOPEDIA 3% 27% * 2% 1% 17% 22% 7% 19% MONZA SEI CENTRI % % PCA EPIDURALE PNB MONZA Num PONV PCA=/4 Num PONV Epidurale=5/23 Num PONV PNB=6/87 SEI CENTRI Num PONV PCA=5/3 Num PONV Epidurale=29/19 Num PONV PNB=8/429 p.55 Integrazione tra professionisti: gestione delle responsabilità Descrizione attività Anestesista Specializ. Anestesia Chirurgo Infermiere di reparto Conduzione anestesia e inizio terapia R C Analgesia post operatoria in sala R C/R Valutazione continua pz con dispositivi di controllo Valutazione continua dolore (parametro NRS) Valutazione continua pazienti senza dispositivi controllo R R C C C C C/R R R Terapia di controllo dolore in paziente senza dispositivi C R C 16

17 Conclusioni La corretta gestione del dolore postoperatorio è un atto dovuto al paziente La corresponsabilità tra professionisti è il metodo per perseguire il risultato La corresponsabilità tra professionisti produce risultati misurabili La misura dei risultati è lo strumento comune per l implementazione del miglioramento continuo La comunicazione e l integrazione dei diversi progetti volti al miglioramento dell assistenza, garantiscono il raggiungimento degli obiettivi prefissati. Il nostro obiettivo è stato condiviso con: - Membri del Comitato Ospedale Senza Dolore - Progetto Cartella Clinica Integrata - Comitato Risk Management 17