INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA

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1 B. D Elia INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DEFINIZIONE E una condizione caratterizzata da un alterazione della ventilazione alveolare e/o da una difficoltà dello scambio gassoso a livello polmonare; è una condizione, inoltre, che può essere determinata da un insufficiente trasporto di Ossigeno ai tessuti o da un insufficiente utilizzazione periferica, da parte dei tessuti, dell Ossigeno stesso. E utile ricordare la seguente classificazione (fisiopatologica): 1. Insufficienza respiratoria IPOSSIEMICA (ipocapnica o normocapnica) 2. Insufficienza respiratoria IPERCAPNICA (e/o ipossiemica) 3. Insufficienza respiratoria da alterato trasporto di Ossigeno 4. Insufficienza respiratoria da alterata utilizzazione periferica di Ossigeno La RESPIRAZIONE è un atto che il nostro organismo svolge a due livelli: Extracellulare: la respirazione esprime lo scambio di O 2 e CO 2 tra organismo ed ambiente. Intracellulare: la respirazione esprime la combustione di O 2 e nutrienti (carboidrati, grassi, proteine) con successiva produzione di CO 2 e H2O. Essa, dunque, si avvale di quattro fasi: 1. Ventilazione 2. Scambio dei gas a livello polmonare 3. Trasporto dei gas 4. Scambio dei gas a livello dei tessuti Il deficiente funzionamento degli organi preposti al corretto svolgimento di questi atti provoca i diversi tipi di Insufficienza Respiratoria appena visti. QUADRO CLINICO a) alterazioni dello stato mentale: confusione e disorientamento; b) tachicardia; c) dispnea (contrariamente a quanto è dato pensare, questo sintomo può non esserci); d) cianosi (si tratta di un segno aspecifico; qualora il paziente abbia una riduzione dell Hb, per es. a causa di un emorragia, la cianosi è assente). e) segni di fatica dei muscoli respiratori (uso dei muscoli accessori della respirazione) 1

2 INS. RESP. IPERCAPNICA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IPERCAPNICA Si manifesta quando la ventilazione alveolare non è capace di eliminare la CO 2 prodotta dall organismo. Questo tipo di insufficienza respiratoria, dunque, è caratterizzato da ipossiemia ed ipercapnia. Quali sono i meccanismi responsabili della variazione della CAPNIA? L eliminazione della CO 2 (V CO2 ) è uguale alla ventilazione alveolare (V A ) moltiplicato per la frazione alveolare della CO 2 (F ACO2 che è in equilibrio con la Pressione arteriosa della CO 2 ). Quindi: V CO2 = V A x F ACO2. Poiché l eliminazione della CO 2, ovvero la quantità di CO 2 prodotta dall organismo durante la respirazione cellulare, è COSTANTE, ad una diminuzione della ventilazione corrisponde un aumento consensuale della CAPNIA. Cause: Depressione Malattie Ostruzione Possibile del drive neuromuscolari delle vie associazione respiratorio respiratorie con alteraz. polmonari Farmaci: Botulismo Corpi estranei BPCO anestetici S. Guillan Barrè Malattie oppioidi Miastenia gravis restrittive Encefaliti Obesità Quali sono i meccanismi con cui si verifica una riduzione della Ventilazione Alveolare (V A )? V A = V E V D (V E =ventilazione, V D =spazio morto anatomico ed alveolare). Uno stato di ipoventilazione alveolare si può verificare a causa di: depressione della Ventilazione; aumento dello spazio morto. 2

3 INS. RESP. IPOSSIEMICA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IPOSSIEMICA Si verifica in tutte le condizioni che alterano lo scambio gassoso a livello alveolo-capillare, determinando uno stato di IPOSSIEMIA (Pa O 2 < 60 mmhg). Cause: Ipovent. FiO 2 Alterazione Alterazione Shunt Alveolare ridotta della rapporto destro diffusione V A /ϕ sinistro Vedi Alta Fibrosi BPCO Bronco Ins. Montagna Silicosi polmonite Resp. Asbestosi Embolia Ipercapnica Sarcoidosi polm. Mal. Alveolari (es. Carcinoma) L alta diffusibilità della CO 2 rende le prime fasi di questo tipo di Insuff. Resp. NORMOCAPNICHE o, talvolta, IPOCAPNICHE. L IPERCAPNIA interviene soltanto nelle ultime fasi, è segno di fatica dei muscoli respiratori e costituisce un segno prognostico sfavorevole. 3

4 INS. RESP. DA ALTERATO TRASPORTO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DA ALTERATO TRASPORTO DI OSSIGENO Il trasporto di OSSIGENO (DO 2 ) dipende da: Gittata Cardiaca (GC), Concentrazione Arteriosa di O 2 (CaO 2 ), Concentrazione della Hb, Saturazione di O 2. DO 2 (=Delivery O 2 ) = GC x CaO 2 CaO 2 = 1,34 x Conc. Hb x Sat.O 2 + 0,003 x PaO 2 Cause: Patologia miocardica che alteri la Gittata Cardiaca Alterazioni riguardanti l Hb: es. Anemia, Intossicazioni da CO INS. RESP. DA ALTERATA UTILIZZAZIONE INSUFICIENZA RESPIRATORIA DA ALTERATA UTILIZZAZIONE PERIFERICA DELL OSSIGENO Il consumo periferico dell Ossigeno (V O 2 ) si calcola in base alla seguente relazione: VO 2 = GC x (CaO 2 CvO 2 ); quando non si ha utilizzazione periferica di O 2 la differenza tra il contenuto arterioso di Ossigeno ed il contenuto venoso di Ossigeno è BASSA. CvO 2 = Conc. Hb x Sat.in O 2 dell Hb del sangue venoso misto. Cause: Shock settico (maldistribuzione) Intossicaz. da Cianuro (il Cianuro entra nella catena resp.) 4

5 ALGORITMO DI VALUTAZIONE E TRATTAMENTO del paziente con Insufficienza respiratoria VALUTAZIONE dello stato di coscienza, della pervietà delle vie aeree (A), del respiro (B) e dell attività cardiaca (C). Se il paziente è in respiro spontaneo: A. esecuzione dell esame obiettivo e raccolta della storia anamnestica, alla ricerca della CAUSA dell Insufficienza Respiratoria; B. valutazione della saturazione periferica della Hb mediante Pulsossimetro e, se possibile, valutazione della CO 2 espirata mediante Capnometria; N.B. Al Pulsossimetro (o Ossimetria Pulsatile): Ridotte rilevazioni di saturazione predicono un ipossiemia SIGNIFICATIVA ma letture normali NON ESCLUDONO l ipossiemia. C. monitoraggio elettrocardiografico; D. monitoraggio della saturazione periferica dell Hb; E. accesso venoso periferico; F. trattamento dell IPOSSIEMIA e dell eventuale IPERCAPNIA. Trattamento della Ipossiemia Ipossiemia: Somministrazione di OSSIGENO (VEDI OSSIGENOTERAPIA) per assicurare una PaO 2 > 60 mmhg (una PaO 2 < 60 corrisponde ad una saturazione arteriosa < del 90%): Paziente affetto da patologia cardiaca, senza problemi respiratori, somministrazione di 2 litri di O 2 al minuto; Paziente affetto da patologia respiratoria somministrazione di 5-6 litri di O 2 al minuto; Durante la ventilazione artificiale utilizzo di un sistema che fornisca un elevata percentuale inspiratoria di O 2 (preferibilmente il 100%). 5

6 Trattamento della Ipercapnia Ipercapnia: Attuazione di manovre volte ad AUMENTARE LA VENTILAZIONE MINUTO (vedi BLS e ALS); QUINDI VALUTAZIONE DELL EVENTUALE NECESSITA DELLA VENTILAZIONE MECCANICA. Nei pazienti con Ipercapnia ricorda di fare un uso razionale dell Ossigeno poiché l ipossiemia è un importante stimolo alla ventilazione. Dunque, quando il respiro spontaneo è inadeguato o assente è NECESSARIO provvedere ad una VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVA. La tecnica di scelta dipende dalle circostanze; è comunque da utilizzarsi il metodo che fornisce anche la migliore ossigenazione. Le tecniche di ventilazione comprendono: ventilazione bocca a bocca (con barriera di protezione); ventilazione bocca maschera; ventilazione con l uso di un pallone; ventilazione con un ventilatore manuale alimentato ad Ossigeno o con un ventilatore automatico portatile; intubazione tracheale (metodo migliore per il controllo avanzato delle vie aeree); In alternativa ma meno preferibili: otturatore esofageo; cannula esofago gastrica; cannula faringo tracheale; Combitube esofageo tracheale; Raramente: Cricotirotomia o ventilazione transtracheale. Indicazioni alla Intubazione endotracheale: PaO 2 < 60 mmhg con FiO 2 > 0,5 Acidosi Respiratoria Frequenza Respiratoria > 30 atti/min. o < 10 atti/min. Oltre che: Arresto cardiaco con compressioni toraciche in atto, incapacità di ventilare da parte di un paziente incosciente, mancanza di protezione delle vie aeree (coma, areflessia, arresto cardiaco), impossibilità del soccorritore di ventilare un paziente incosciente con i mezzi convenzionali. L OSSIGENO è un farmaco e, come tale, ha le sue precise indicazioni. Durante un emergenza medico-chirurgica l Ossigeno, comunque, non va mai negato al paziente solo per la preoccupazione della sua teorica tossicità. Tutti i pazienti con compromissione respiratoria o cardiovascolare e con una possibile alterazione della ossigenazione o del trasporto di Ossigeno, dovrebbero ricevere Ossigeno supplementare, poiché tale provvedimento può prevenire l arresto cardiaco o respiratorio. 6

7 Algoritmo per il ripristino della pervietà delle prime vie respiratorie: IN ALCUNE SITUAZIONI LA CURA DELLA CAUSA CHE HA DETERMINATO L INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DETERMINA LA RAPIDA RISOLUZIONE DELL INSUFFICIENZA RESPIRATORIA STESSA: VENTILAZIONE INSUFFICIENTE O APNEA A CAUSA DI OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO? Pz COSCIENTE, che ha inalato il corpo estraneo in nostra presenza (tosse e sibili respiratori fra i colpi di tosse): Lasciare che il paziente tossisca e, se non riuscisse ad espellere il corpo estraneo, intervenire con colpi sulla schiena (vedi BLS). Pz INCOSCIENTE (con perdita di coscienza davanti a testimoni), con sospetto di corpo estraneo: Manovra di rimozione con le dita. Pz INCOSCIENTE (trovato privo di coscienza), senza sospetto di corpo estraneo: Allineamento delle vie aeree e ventilazione Resistenza alla ventilazione? Manovra di Heimlich fino a 5 volte (vedi BLS) Allineamento delle vie aeree e ventilazione Tornare a manovra di rimozione con le dita oppure, se possibile, mettere in atto manovre di rimozione avanzate 7

8 Algoritmo di trattamento della overdose da Oppiacei: BRADIPNEA O APNEA CAUSATE DA OVERDOSE DA OPPIACEI? Valutare il livello di coscienza del paziente: SONNOLENZA? Monitorizzare i segni vitali. STUPORE? NALOXONE 0,4 mg ev ogni 3 min. secondo necessità Pervietà delle vie aeree (posizione di sicurezza, cannula orofaringea) COMA? Respiro? Normale: NALOXONE 0,4 mg ev ogni 3 min. secondo necessità. Pervietà delle vie aeree (posizione di sicurezza, cannula orofaringea). Depresso: NALOXONE 0,4 mg ev ogni 3 min. secondo necessità. Ventilazione assistita con cannula orofaringea, maschera e pallone. Arresto respiratorio: NALOXONE 0,4 mg ev ogni 3 min. secondo necessità. Intubazione e ventilazione controllata. Arresto cardio-respiratorio: LINEE GUIDA PER ACR NALOXONE 0,4 mg ev ogni 3 min. secondo necessità. 8

9 Trattamento dello stato di male asmatico: STATO DI MALE ASMATICO Trattamento: 1. Ossigenoterapia. 2. Beta 2 Agonisti per via inalatoria: Salbutamolo (2,5 mg in soluzione fisiologica tramite nebulizzatore; è il farmaco più utilizzato; quando il paziente non può assumere il farmaco per via inalatoria possibile uso per via ev, partendo con dosi da 3 a 20 gamma/kg/min. ed aumentando progressivamente fino al raggiungimento dell effetto desiderato). 3. Corticosteroidi: Prednisolone 60 mg ogni 6 ore per os, riducendo la dose fino a 60 mg/die dopo il miglioramento della sintomatologia; Metilprednisolone 40 mg ogni 6 ore ev qualora non sia possibile la somministrazione per via orale. Terapie complementari: 1. Metilxantine (aminofillina e teofillina); l associazione con Beta 2 stimolanti non sembra utile. 2. Anticolinergici: Ipratropio Bromuro per via inalatoria; sembra utile l associazione con Beta 2 stimolanti. 3. Magnesio solfato: effetto broncodilatatore; in assenza di dati certi riguardo alla sua efficacia, non sembra proponibile un suo uso routinario. 9