U. O. Accettazione Medico-Chirurgica Responsabile: Dr. Vittorio Helzel

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Bruno Corsini
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1 Presidio Ospedaliero dei Pellegrini U. O. Accettazione Medico-Chirurgica Responsabile: Dr. Vittorio Helzel l INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DAL TERRITORIO ALLA MEDICINA D URGENZA 28 Settembre 2010 Nola (NA) La PSV nella BPCO Dr. Ivan Curcio

2 Noninvasive Ventilation : 3491 references AND Emergency : 196 references

3 ARF Severity Severe COPD Exacerbation Hypoxemic Weaning DNI order Mild To moderate Not established COPD exacerbation Post-extubation hypoxemic COPD exacerbation Hypoxemic Post-extubation TO PREVENT TO AVOID ETI ALTERNATIVE to ETI Use of NIPPV

4 Prevention of ETI in COPD patients This is acttually the MAJOR indication for NIV and should be considered the FIRST LINE TREATMENT for those patients with a ph<7,35>7,30

5 «Early application, fewer complications?» «NIV?» Δt Δt Δt Δt Δt Δt HOME first symptoms. ARF Call ambulance Préhospital managemen t Emergency admission NIV indication Call ICU ICU Admission Start NIV Thys F 2009

7 STRONG EVIDENCE: NIV and acute exacerbation COPD EFFECT + symptoms EFFECT + ABG EFFECT [ + ] ETI: EFFECT [ + ] Morb / Mortality: Intubation EFFECT [ + ] length of hospital stay : Durée séjour USI EFFECT [ + ] length of ICU stay : The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004

8 NS Intubation The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 EARLY NIV APPLICATION IN EMERGENCY SETTING COPD exacerbation Strong evidence

9 Mask ventilation for acute exacerbation of COPD 7,4 ICU - RICU Resp. WARD ED 7,3 87% ph 7,2 93% 90% 85% 7,1 74% 69% 72% 48% 100% 7,0 Brochard Kramer Celikel Martin Conti 38% Squadrone Bott Angus Barbé Plant Wood Thys

10 Thys F 2009 Hill S; RESPIRATORY CARE JANUARY 2009 VOL 54 NO 1

11 Thys F 2009 HESS D.-RESPIRATORY CARE FEBRUARY 2009 VOL 54 NO 2

12 We must identify patients in whom NIV is not likely to be effective, so avoiding a dangerous delay before effective therapy is applied. We must dissuade physicians from the indiscriminate use of NIV in ARF patients. Sottiaux T, Chest 1999 SELECTED INDICATIONS FOR NIV IN ARF PATIENTS

13 Antonelli et al 27;2001 pag

15 After two hours

17 ARF in COPD : NIV Success rates [ 80-85%] Increases ph, reduces PaCO2, relieve symptoms and dyspnea in first 4 h of treatment Decreases the length of hospital and ICU stay Mortality, Morbidity intubation rate are reduced

18 Conditions necessary for the NIV application in this particular setting Depends on staff experience and availability of resources for monitoring, and managing complications For the first few hours, one-to-one monitoring by a skilled and experienced nurse, respiratory therapist, or physician is mandatory. Immediate access to staff skilled in invasive airway management.

19 PREHOSPITAL SETTING and NIV? No serious study published! Feasibility: Clinical benefit : Very low level of evidence..

20 AJRCCM 2001;163:283-91

24 Caso clinico Maschio 72 anni, PESO 82 KG BPCO stadio GOLD III Ipertensione arteriosa Terapia domiciliare Omeprazolo 20 mg, furosemide 20 mg, ramipril 10 mg, Tiotropio 1 puff/die, fluticasone + formoterolo 50/500 spray 1 puff b.i.d.

25 Caso clinico In P.S. GCS 11, P.A. 150/80 mmhg, SPO2 85% EOT: broncostenosi associata a ronchi, iniziale utilizzo muscolatura respiratoria accessoria ECG: ritmo sinusale, BBdx, EAS RX TORACE: accentuazione della trama vascolare, iperdiafania diffusa

26 Caso clinico EGA all ingresso PH 7.26 PaO2 94 PaCO2 104 HCO FIO2 40%

27 Sulla postazione monitorizzata Inizia NIV in modalità PSV PS 20 CMH20 PEEP 6 CMH20 FIO 28% EGA DOPO 1 ORA PH 7.33 PaO2 100 PaCO2 95 HCO3 50 FIO2 28%

28 Sulla postazione monitorizzata PS 22 CMH20 PEEP 6 CMH20 FIO 28% EGA DOPO 6 ORE TRASFERIMENTO IN MEDICINA PH 7.36 PaO2 94 PaCO2 78 HCO FIO2 28%

29 LA VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA PER IL MEDICO D URGENZA NICOLA DI BATTISTA E COLL.

30 Reasons for asynchrony Incorrect ventilator settings Ti too long Leak Intrinsic PEEP

33 PSV Metodica di ventilazione in cui ogni atto respiratorio spontaneo riceve un supporto pressorio inspiratorio. La pressione inspiratoria delle vie aeree è mantenuta costante al livello stabilito dall operatore, e poiché il passaggio alla fase espiratoria è ciclato a caduta di flusso, il paziente ha il controllo del timing respiratorio e del volume corrente. questo dovrebbe migliorare l interazione paziente macchina. L aggiunta di PEEP esterna può ulteriormente ridurre il lavoro dei muscoli respiratori

35 Pressione di supporto Aiuto inspiratorio sovra-peep erogato dal ventilatore. Diverso signifacato ha il termine IPAP ( Inspiratory Peak Airways Pressure ) che definisce il valore totale di pressione inspiratoria comprendente anche il livello di PEEP Quale pressione nel BPCO? Tale da non generare volumi correnti superiori a 8 ml/kg

37 Pressione espiratoria L aggiunta di una pressione positiva espiratoria in PSV viene spesso definita come ventilazione bilevel Lo scopo è ridurre il carico resistivo per eliminare la componente del lavoro respiratorio dovuta alla presenza di PEEP intrinseca che è pari a circa il 50% del lavoro respiratorio totale Quale pressione espiratoria nel BPCO? Una pressione tra 4 e 6 cmh2o

38 Trigger espiratorio Ciclaggio tra fase inspiratoria ed espiratoria determinato dalla caduta di flusso inspiratorio ad un determinato valore impostato ed è espresso come percentuale del picco di flusso. settato di default al 25%, naturalmente influenza il tempo inspiratorio particolarmente utile in presenza di perdite

39 OSSERVAZIONE PAZIENTE CRITICO respiratori 1554 respiratori % 5% % %

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