NON INVASIVE VENTILATION Osservazione Breve. Dr Francesco Massimo Romito, MD U.O. Rianimazione Ospedale Madonna delle Grazie ASM BASILICATA

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1 NON INVASIVE VENTILATION Osservazione Breve Dr Francesco Massimo Romito, MD U.O. Rianimazione Ospedale Madonna delle Grazie ASM BASILICATA

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3 NON INVASIVE VENTILATION HOW TO DO IT Perché Chi NIV Dove Come Quando

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5 NON INVASIVE VENTILATION Paziente acuto Perchè? Mortalità IV NIV Degenza Costi Cost effectiveness of ward based NIV for acute exacerbations Of COPD: economic analysis of randomised controlled trial. PK Plant, JL Owen, S Parrott, MW Elliott. BMJ 2003;326:

6 NON INVASIVE VENTILATION BPCO riacutizzata Insufficienza respiratoria Scambi gassosi IPERINFLAZIONE DINAMICA MM SOTTO SFORZO AUMENTO DI FORZE ELASTICHE E CARICO RESISITVO WOB Resting fatigue La mortalità ospedaliera resta 20-40% (anche( con la IV) L'ACIDOSI AGGRAVA LA FUNZIONALITA' DEI MM RESPIRATORI

7 Bott et al, Lancet 1993;341: CRITERI DI INCLUSIONE CRITERI RISULTATI DI ESCLUSIONE (standard vs NIPPV) COMMENTI PaO2<56mmHg Grave patologia Riduzione non respiratoria mortalità PaCO2>45mmHg (30%v4% p= ) Età <80anni NIPPV precedente Riduzione N=60 dispnea Mancanza di criteri oggettivi per intubazione Questionario valutazione dispnea poco attendibile 3 centri

8 Brochard et al, Lancet 1995;333: CRITERI DI INCLUSIONE CRITERI DI ESCLUSIONE RISULTATI COMMENTI Aumento dispnea RR <12/min Riduzione mortalità per<2 settimane + 29% v 9%, p=0.02 Bias di selezione PaO2 <45 mmhg Indicazione a intubazione immediata Riduzione intubazione Criteri di intubazione 74% v 26%, p<0.001 ristretti ph <7.35 Asma, scompenso cardiaco, Riduzione degenza Buste sigillate pnx 35 v 23 gg,, p=0.02 per randomizzazione RR >30/min N=85 Sepsi, pz post-operati operati Ridotta aspettativa di vita Complicanze trattate 48% v 16%, p=0.001

9 Brochard et al,, NEJM 1995;333: P<0.05 P<0.05 P<0.05 P< Base line 1 hour 3 hour 12 hour PaO2 (mmhg) PaCO2 (mmhg) n=32

10 Brochard et al,, NEJM 1995;333: Terapia tradizionale (n=30) NIV (n=39) Giornate di degenza

11 Brochard et al,, NEJM 1995;333: Terapia tradizionale NIV 0 Intubazioni endotracheali

12 Kramer et al, Am J Resp Crit Care Med 1995;151: CRITERI DI INCLUSIONE Dispnea moderata/grave + PaCO2 >45 mmhg CRITERI DI ESCLUSIONE Indicazione a intubazione immediata Mancata collaborazione RISULTATI Riduzione intubazione 73% v31%, p<0.05 Riduzione dispnnea COMMENTI Questionario valutazione dispnea poco attendibile Mortalità più bassa ph <7.35 Incapacità a eliminare secrezioni Riduzione di RR A 1 h ICU RR >24/min Aritmia, PAS <90mmHg N=31

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14 NON INVASIVE VENTILATION Paziente acuto Chi? BPCO riacutizzata? NIV Infiltrato scompenso? cardiaco

15 NON INVASIVE VENTILATION Paziente acuto BPCO Riduzione mortalità Riduzione di morbidità intubazione correlata Riduzione ricoveri in ICU Riduzione degenza Acute Respiratory failure Infiltrato e ARDS Post operatorio Trapiantologia Pazienti immunocompromessi con infiltrato Patologie ematologiche maligne Antonelli et al. NEJM 1998;339: Antonelli et al. JAMA 2000;283: Hilbert et al. NEJM 2001;344: Confalonieri et al. Am J Resp Crit Care Med1999;160:

16 NON INVASIVE VENTILATION Paziente acuto BPCO Fattori predittivi di outcome negativo Basso ph Consolidamento parenchimale a RX Basso peso corporeo Bronchiectasie (secrezioni eccessive) Stato neurologico Ambrosino et al,, Thorax 1995;50: Simonds et al,, Thorax 1995;50:

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18 NON INVASIVE VENTILATION Paziente acuto Come? Device Training NIV Protocolli Monitor

19 Modalità NIV in BPCO riacutizzata Non-invasive pressure IPAP v IPAP +EPAP v CPAP support ventilation (NPSV) v NIPPV volumetrica vs NIPPV (assist-control) Nessuna differenza % successo (NPSV 87.5%; Pressure support,, CPAP & NIPPV 77%) NIPPV volumetrica Compliance score (NPSV 4 vs Nessun vantaggio da EPAP NIPPV 3, p<0.02) Vitacca et al, Int Care Med 1993;19: Meecham-Jones et al, Thorax 1994;49: Riduzione WOB assist control>npsv Confort del paziente NPSV>assist control Girault et al, Chest 1997;111:

20 NON INVASIVE VENTILATION Paziente acuto Terapia standard NIV BiPAP (maschera faciale o nasale) Ossigeno controllato (SaO %) IPAP 10cm H2O, fino Salbutamol nebulizzato 5mg a 20 cm H2O ogni ore EPAP 5 cm H2O Prednisolone 30mg die per almeno 5 giorni Antibiotico Ossgeno titolato su SaO % Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of NIV for acute exacerbations Of COPD on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2000;355:

21 NON INVASIVE VENTILATION Paziente acuto Training Sul lavoro, autonomo,, sotto guida di protocolli condivisi Organizzare Sessioni locali Giornate di studio Congressi

22 NON INVASIVE VENTILATION Paziente acuto Training Comprendere il razionale della NIV Assemblare circuito e interfaccia Teoria sul settagio del respiratore Pulizia e manutenzione Monitoraggio costante strumentale e clinico NIV FUNZIONA!!!!

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24 NON INVASIVE VENTILATION Paziente acuto Monitoraggio Pulsossimetria ECG NIBP Emogasanalisi accesso venoso periferico

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26 NON INVASIVE VENTILATION Paziente acuto Quando? Precoce Richiesta NIV Protocollo Tardiva Indicazione

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28 NON INVASIVE VENTILATION Paziente acuto Dove? PS OBI HDU NIV ICU Reparto

29 NON INVASIVE VENTILATION BPCO Metanalisi di 14 RCT Riduzione di mortalità (RR 0.52; 95%CI ) Riduzione della necessità di intubazione (RR 0.41; 95%CI ) Riduzione incidenza di fallimento terapia(rr 0.48; 95%CI ) Minori complicanze del trattamento (RR 0.38; 95%CI 0.24 to 0.60) Riduzione della ospedalizzazione ( giorni; 95%CI to ) Data from good quality randomised controlled trials show benefit of NPPV as first line intervention as an adjunct therapy to usual medical care in all suitable patients for the management of respiratory failure secondary to an acute exacerbation of COPD. Cochrane Database Syst Rev. 2004;3: CD

30 MA LA NIMV È SICURA AL PS? Studio multicentrico, prospettico su NIV nei reparti (rapporto infermiere/pz =1:11) 118 pazienti BPCO in terapia standard e 118 pazienti in NIV per 3 giorni:ph con FR >23/min ETI in 27% vs. 15% gruppo NIV: 44% in meno Mortalità 20% vs. 10% gruppo NIV Plant P: Lancet 2000

31 NON INVASIVE VENTILATION Paziente acuto Studio YONIV (Plant et al, Lancet 2000;355: ) NIV può essere utilizzato con successo fuori da ICU o subintensiva Outcome non è ok se fuori da subintensiva ph<7.30 Fuori daicu il bilancio costo-beneficio deve considerare il nonricovero in ICU Training, capacità di trattamento, abilità di trattamento dove? (Doherty et al, Thorax 1998;53: ) 998 reparti in cui si applica NIV (48% hospitals) Reparto(40%), Subintensiva (12%), ICU (13%) organizzare centri specializzati per NIV?

32 NON INVASIVE VENTILATION Paziente acuto DOVE fattori da tenere in considerazione Luogo con personale esperto e adeguato tale personale presente H24 Possibilità di rapido ricorso all'intubazione orotracheale Severità dell'insufficienza respiratoria fattori predittivi Disponibilità di attrezzature per il monitoraggio dei parametri vitali

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