L EVAR negli ultra-ottantenni è sempre giustificato?

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Silvana Ferraro
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1 L EVAR negli ultra-ottantenni è sempre giustificato? Pini R, Faggioli G, Gargiulo M, Gallitto E, Mascoli C, Longhi M, Ancetti A, Stella A. Alma Mater Studiorum Università di Bologna Chirurgia Vascolare Prof Stella

2 EVAR trattamento di prima scelta Endovascular Aortic Repair (EVAR) trattamento di prima scelta in pazienti con aneurisma dell aorta addominale (AAA) Ridotta mortalità/morbidità rispetto al trattamento chirurgico convenzionale (OPEN)

3 Mortalità a 30 giorni TRIAL EVAR (%) OPEN (%) p EVAR1 Lancet 2004 DREAM NEJM 2004 OVER JAMA > <.001 > >

4 Outcomes of Abdominal Aortic Aneurysm in the Medicare Population Peri-operative EVAR OPEN p (%) (%) Mortality <0.001 Myocardial infarction <0.001 Pneumonia <0.001 Acute renal failure <0.001 Re-operation for bleeding <0.001 M Schermerhorn, NEJM 2015

5 AAA incidenza per età Elevata incidenza negli anziani 12% - 29% >75 anni Singh et al, Am J Epidem 2005

6 Invecchiamento popolazione Bennet et al, The Lancet 2015

7 Aspettativa di vita a 80 anni 85% Manton, NEJM 1995

8 Aspettativa di vita a 80 anni 58% Manton, NEJM 1995

9 EVAR ultra-ottantenni OPEN spesso non attuabile Possibilità trattamenti in anestesia locoregionale/locale Valutazione rischio/beneficio nel follow-up >80 aa: Principali beneficiari di EVAR?

10 Obiettivo Valutazione mortalità perioperatoria pz >80 aa Valutazione dell aspettanza di vita dopo EVAR - Identificazione fattori di rischio di mortalità e sopravvivenza

11 Metodi Pazienti > 80 anni sottoposti a EVAR in elezione (database prospettico con approvazione del comitato etico) - Periodo Caratteristiche cliniche - Caratteristiche anatomiche - Tipologia di trattamento EVAR Valutazione mortalità a 30-giorni Follow-up per mortalità generale e AAA correlata

12 Metodi Analisi statistica Media e DS, frequenze in percentuali χ 2 - Fisher Life-table; Kaplan-Meyer log-rank analisi Multiple logistic regression Cox regression

13 Risultati Period: EVAR: % EVAR > 80 anni: 201 <80 anni > 80 anni 82%

14 EVAR > 80 anni y = 2,7x 5365 R² = 0,60 30 n

15 General characteristics % (n) Age (mean ± standard deviation) 84±2 Male sex 84 (170) Dyslipidemia 49 (98) Diabetes mellitus 13 (27) Smoke 47 (95) Coronary artery disease 34 (69) Chronic obstructive pulmonary disease 40 (81) Chronic renal failure 35 (70) Atrial fibrillation 18 (36) Peripheral artery obstructive disease 8 (16) AAA diameter (mean ± standard deviation) 59±6

16 Caratteristiche generali Graft EVAR infra-renal fixation Anaconda Excluder Zenith Endurant Talent % (n) 40 (80) 24 (48) 32 (16) 29 (58) 27 (54) 4 (9)

17 Caratteristiche generali Medical therapy Statins % (n) 42 (84) Oral anticoagulants 18 (36) Anesthesiology risk ASA-4 16 (32)

18 Risultati a 30 giorni % (n) Technical success 98 (197) - 2: EL 1a corretti con cuffia prossimale durante il ricovero - 2: EL 1a in follow-up senza incremento dimensionale della sacca

19 Risultati a 30 giorni % (n) Technical success 98 (197) 30-day mortality 2 (4) - 1: sepsi dopo IRA durante il ricovero - 3: decessi a domicilio per arresto cardiaco

20 Risultati a 30 giorni Complicanze % (n) Peggioramento funzionalità renale (<30%VFG) 6.5 (13) Infezioni polmonari 4.5 (7) Infarto miocardico 1.5 (3) Fibrillazione atriale 2 (4) Ematoma 1 (2) Totale 14 (29)

FdR mortalità 30-gg Clinical characteristics Odd ratio 95% confidence interval P Male sex 1.8 0.1-18.4.59 Hypertension 10 Dyslipidemia 2.9 0.3-28.4.33 Diabetes mellitus 0.4 0.1-4.5.49 8 Smoke 2.7 0.

21 FdR mortalità 30-gg Clinical characteristics Odd ratio 95% confidence interval P Male sex Hypertension 10 Dyslipidemia Diabetes mellitus Smoke Coronary artery disease Chronic obstructive pulmonary disease Chronic renal failure Atrial fibrillation Peripheral artery obstructive disease disease ,6 AAA diameter >60 mm EVAR infra-renal fixation mortalità a 30 giorni Statins Oral anticoagulants ASA Technical success Medical Complication ASA<4 ASA 4

22 FdR mortalità 30-gg Odd ratio 95% CI P EVAR Infrarenal fixation ASA Fibrillazione Atriale Statine Analisi multivariata

23 Survival Risultati a nel FU FU medio: 36±18 m 1 anno 85% 3 anni 77% 5 anni 52% 85±2% 77±3% 52±4%

24 Survival Risultati a nel FU AAA related survival 97±1% 5 anni 97%

25 Cox regression Analisi Univariata Fattori influenzanti la sopravvivenza Risk factors p Odd Ratio C.I. (95%) AOCP ASA BPCO IRC Analisi Multivariata Risk factors p Odd Ratio C.I. (95%) AOCP ASA BPCO IRC

26 Survival Months Survival Functions ASA - 4 TC+ ASA<4 0 1 ASA 4 0-censored 1-censored P=.001

27 Survival Months Survival Functions Arteriopatia periferica TC+ No-PAOD 0 1 PAOD 0-censored 1-censored P=.01

28 Fattori influenzanti la sopravvivenza 0 FdR 1 FdR AOCP o ASA 4 2 FdR AOCP/ASA 4

29 Fattori influenzanti la sopravvivenza 0 FdR 92% 1 FdR AOCP o ASA 4 2 FdR AOCP/ASA 4 24 months

30 Fattori influenzanti la sopravvivenza 0 FdR 92% 1 FdR 67% AOCP o ASA 4 2 FdR AOCP/ASA 4 24 months

31 Fattori influenzanti la sopravvivenza 0 FdR 92% P< FdR 67% AOCP o ASA 4 2 FdR 27% AOCP/ASA 4 24 months

32 Conclusioni Pazienti a basso rischio (no ASA-4 o AOCP) EVAR trattamento di scelta: mortalità 0.6% Aspettativa di vita favorevole per trattamenti preventivi

33 Conclusioni Pazienti a basso rischio (no ASA-4 o AOCP) EVAR trattamento di scelta: mortalità 0.6% Aspettativa di vita favorevole per trattamenti preventivi Pazienti ad alto rischio (ASA-4 + AOCP) Elevati rischi perioperatori e ridotta aspettanza di vita rendono minimo/nullo il beneficio EVAR

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