HOW I DO IT COSA HO IMPARATO

Transcript

1 Unità Operativa Complessa di Chirurgia Direttore: Dott. Matteo Rebonato HOW I DO IT COSA HO IMPARATO Dr. M. REBONATO

2 INTRODUZIONE Analogamente a quanto avvenuto in chirurgia generale con l avvento della chirurgia laparoscopica, lo sviluppo della tecnica endovascolare ha portato un radicale cambiamento in chirurgia vascolare Anni 90 Parodi propone trattamento endoluminale per AAA continua la spinta alla ricerca di tecniche chirurgiche mini-invasive per trattamento di patologie complesse

3 TERAPIA CHIRURGICA TRADIZIONALE: PRO e CONTRO Tecnica standardizzata (risultati consolidati) Tempi operatori lunghi Necessità di emotrasfusioni Degenza lunga Elevato rischio operatorio Incidenza di complicanze: fistola aorto-enterica Ischemia intestinale lesioni iatrogene, spleniche, ureterali Infezione di protesi Trombosi protesica/embolia Pseudoaneurismi IRA Colecistite/pancreatite Necessità di reinterventi: rara

4 CHIRURGIA ENDOVASCOLARE : PRO E CONTRO Ridotta invasività Riduzione dei tempi operatori Non ricorso ad emotrasfusioni Riduzione dei tempi di ospedalizzazione Tempi di recupero più rapidi per il paziente Minor mortalità, morbilità rare complicanze maggiori: Assenza di fistole aorto enteriche eccezionali Ischemie intestinali Assenza di lesioni spleniche e ureterali IRA, shock anafilattico al mdc Elevata necessità di reinterventi a medio-lungo termine Reinterventi 10% a medio termine che salgono al 41% a 9 anni 92% endovascolare

5 DATI LETTERATURA: EVAR VS CHIRURGIA TRADIZIONALE EVAR OPEN Mortalità 1,4% 4% Durata intervento 2,9 h 3,7 h Ospedalizzazione 2-4 gg 6-7 gg Reinterventi perioperatori 9,8% 5,8% Reinterventi 20% 6% Rottura AAA 1,8% 0,5%

6 LETTERATURA EVAR: COMPLICANZE PRECOCI Endoleaks precoci (9%) migrazione device (2-15%) occlusione di branca o kinking occlusione A.renale (1-2%) embolizzazione periferica (0,3%) sanguinamento locale/ematoma dissecazioni vascolari espansione e rottura di AAA post-implantation syndrome (febbre, leucocitosi, aumento PCR) TARDIVE Endoleaks (22,8% in fu medio di 15 mesi) distacco di branca protesica occlusione di branca Migrazione o rottura della protesi Rottura della sacca aneurismatica (0,5-1,2%) endotension occlusione di brancao kinking occlusione del device

7 ENDOLEAK TIPO I Fuga in corrispondenza della zona di ancoraggio posizionamento di cuffie embolizzazione ulteriore endograft conversione chirurgica TIPO II Fuga dovuta a persistenza della pervietà di arterie collaterali conservativo embolizzazione (endolum/perc) Legaturalaparoscopica TIPO III Discontinuità tra zone di ancoraggio in caso di protesi modulare Rottura materiale protesico estesione protesica conversione chirurgica

8 ENDOLEAK TIPO IV porosità della protesi, microperforazioni della protesi a livello dei punti di sutura dello stent conservativo (l exemia ematica si arresta nei 30 gg dall intervento) TIPO V o endotension persistenza di elevata pressione all interno della sacca aneurismatica in assenza di endoleak o flusso ematico al di fuori del graft saccotomie conversione chirurgica nuova procedura endolume

9 EVAR: QUALE FUTURO? disponibilità di materiali più efficenti relativa semplicità della tecnica bassa mortalità e morbilità DETERMINANO UNA SPINTA ALL ESTENSIONE DELLE INDICAZIONI

10 EVAR: QUALE FUTURO? AD OGGI NON E ANCORA CHIARO IL BILANCIO DEFINITIVO VANTAGGI / SVANTAGGI DELLA TECNICA EVAR VERSUS TRADIZIONALE EVAR EFFICACIA A MEDIO E LUNGO TERMINE??? EVAR IN PAZIENTI NON ELEGIBILI A CHIR- TRADIZIONALE NON VI E CHIARA EVIDENZA DI BENEFICIO DAL TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE

11 NOSTRA CASISTICA : 598 EVAR 33,4% pazienti vivi in follow up 26,9% deceduti 6,5% In follow up in altra sede 19,2% Stop follow-up per condizioni scadute (decadimento cognitivo-neoplasia) 5,1% Conversioni laparotomiche 1,3%non rintracciabili n età (media) 32,2 % sottoposto a reinterventi Maschi /-2 femmine /-1

12 NOSTRI CRITERI DI RECLUTAMENTO PAZIENTI E SCELTA PROTESI D1 α L1 PARAMETRI CONSIDERATI: le misurazioni vengono effettuate sulla base delle immagini assiali angiotac e ricostruzioni MIP D1 diametro e L1 lunghezza del colletto infrarenale L2 D5 L2 lunghezza tra renale più bassa e emergenza ipogastrica D5 diametro, tortuosità e grado di calcificazione dell asse iliaco-femorale α angolo del colletto (per scelta tipologia di protesi) Diametro colletto aortico distale (se presente) TECNICA: Anestesia Spinale Accesso chirurgico mono-bilaterale; chirurgico destro e percutaneo sinistro (in funzione del tipo di protesi) Ancoraggio sopra/sottorenale (in base a caratteristiche del colletto)

13 FOLLOW UP : AngioTac : tra 1-3,6,12,24 mesi dopo EVAR Poi 1 angiotac annuale ORA: 1-3 mesi Ecolordoppler, poi 6 12 mesi quindi annuale AngioTac per sospetto fuga, mesi, poi annuale Pz che sviluppano endoleak precoce (entro 30 gg) stretta osservazione, trattamento in caso di persistenza / incremento Pz che sviluppano endoleak tardivo trattamento senza periodo di osservazione

14 COSA ABBIAMO IMPARATO Mortalità Intraoperatoria 0% 0% Durata intervento min min Degenza 5-7 gg 3-4 gg Completamento procedura 92% 98% Conversione 8% 2%

15 COSA ABBIAMO IMPARATO: LE COMPLICANZE DELLA NOSTRA CASISTICA Endoleak tipo I prossimale 25 12,9% Endoleak tipo I distale 10 5,18% Endoleak tipo II 78 40,41% Endoleak tipo III 24 12,4% Rotture tardive 10 5,18% Occlusione di branca 23 11,91% Migrazione di protesi 6 3,10% Endotension 14 7,25% Rottura asse iliaco in corso di procedura 2 1,03% Ischemia colica 1 0,51% TOT %

16 COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO ENDOLEAK TIPO I PROSSIMALE Endoleak tipo I prossimale 25 -errore misura colletto-protesi/posizionamento 13 (52%) -migrazione protesi 6 (24%) -progressione malattia 6 (24%) Trattati 24 Posizionamento di cuffia 16 (66,6%) decorso regolare 9 conversione laparotomica 5 (2 conversioni in urgenza ) Conversione laparotomica 6 (25,1%) (2 in urgenza) Embolizzazioni 2 (8,3%) decorso regolare 1 conversione laparotomica per persistenza fuga 1 Non trattati (altra sede) 1

17 COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO ENDOLEAK TIPO I DISTALE Endoleak tipo I distale 10 Trattati endovascolare 8 decorso regolare 6 convertito 1 in laparotomia deceduto 1 per cause AAA correlate Non trattati 2

18 ENDOLEAK TIPO I TRATTATO CON CUFFIA

19 ENDOLEAK TIPO I PROSSIMALE

20 COLLETTO CORTO

21 IL NOSTRO FUTURO:

22 COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO ENDOLEAK TIPO II Endoleak tipo II 78 Non trattati 46 stabili-autorisoltisi 41 rifiuto trattamento 5 Trattati 32 Embolizzazioni 25 (trombina12- colla5- colla+trombina7- spirali1) Embolizzazione +estensione 1 Estensione 2 Legature laparoscopiche AMI 4 Follow up regolare 14 Persistenza fuga 12 Perso follow up 6

23 ENDOLEAK TIPO II: TRATTAMENTO CON EMBOLIZZAZIONE

24 COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO ENDOLEAK TIPO II Endoleak tipo III 24 Rottura di corpo protesico 3 Disconessione di branca 21 Trattatamento endovascolare 17 follow up regolare 8 occlusione di branca 2 migrazione di protesi 1 perso follow up 5 Conversione chirurgica 3 Cross over 2 Ibridi 2

25 ENDOLEAK TIPO III

26 COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO DI MIGRAZIONE DI PROTESI Migrazione di protesi 6 Conversione laparotomica 5 Trattamento endovascolare 1 poi convertito

27 ROTTURA DI CORPO PROTESICO E MIGRAZIONE

28 COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO DI ENDOTENSION Endotension 14 Saccotomia 8 recidive: 6 diametro stabile 3 diametro ridotto 3 perso follow up 2 Rimozione protesi e bypass 2 Non operati/altra sede 4

29 COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO DI ENDOTENSION REDIVA POST SACCOTOMIA

30 ENDOTENSION RECIDIVO POST SACCOTOMIA

31 COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO DI ROTTURE TARDIVE Rotture tardive 10 Trattamento endolume 4 da distacco di branca 4 Convertite in laparotomia 5 Endoleak di tipo I 4 Senza causa 1 Trattati in altra sede 1

32 COSA ABBIAMO IMPARATO: ROTTURA TARDIVA DA DISINSERZIONE DI BRANCA

33 COSA ABBIAMO IMPARATO: TRATTAMENTO DI OCCLUSIONI DI BRANCA Occlusione di branca Non trattate 6 Trattate 17 Trattamento endolume 9 Conversioni laparotomiche 3 Cross over 4 Bypass axillo bifemorale 1

34 OCCLUSIONE DI BRANCA

35 COSA ABBIAMO IMPARATO: CONCLUSIONI La semplicità di esecuzione la ridotta mortalità e morbilità a breve termine la ridotta ospedalizzazione Il miglioramento dei materiali la riduzione dei calibri di accesso ci induce a trattare l AAA per via endoluminale

36 COSA ABBIAMO IMPARATO: CONCLUSIONI La percentuale di complicanze a medio-lungo termine ANCORA alta impone studi per valutare parametri anatomo-clinici, che consentano di creare un algoritmo decisionale per eligibilità ad EVAR o a Chirurgia tradizionale NOSTRO INTENTO: non deve esser solo quello di allargare le indicazioni,perchè non si tratta di un mero fatto tecnico di fattibilità, ma deve esser teso a ridurre al minimo le complicanze a medio e a lungo termine

37 CONCLUSIONI :COME RIDURRE INCIDENZA DI ENDOLEAKS? Tipo I-III uso di protesi di ultima generazione e la personalizzazione della procedura endovascolare secondo l anatomia del distretto aorto iliaco da trattare possono ridurre incidenza endoleak I- III tipo Tipo II buona percentuale non trattata per stabilità della sacca È possibile il trattamento della fuga tipo II con embolizzazione percutanea ecoguidata : poco invasiva, ripetibile, in an.locale È possibile il trattamento della sacca aneurismatica con embolizzazione routinaria durante EVAR ENDOTENSION No saccotomie

38 CONCLUSIONI : FOLLOW UP dibattito aperto: ruolo dell ecocolordoppler e la necessità di ridurre es. radiologici Timing esecuzione angiotac/ecocolor doppler? non può essere un protocollo rigido,ma deve essere modellato in base all evoluzione della patologia aneurismatica Quanto a lungo follow up?

39 COSA ABBIAMO IMPARATO: CONCLUSIONI Rimane una tecnica affascinante per il trattamento di una patologia così complessa, con un impegno chirurgico paragonabile ad una colecistectomia laparoscopica!!!

40 GRAZIE PER L ATTENZIONE