Sindromi Aortiche Acute di tipo A
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- Luisa Venturini
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1 Sindromi Aortiche Acute di tipo A Trattamento chirurgico e risultati Luigi Martinelli LA SINDROME AORTICA ACUTA A.O. Ospedale Niguarda Cà Granda 5 Novembre 2008
2 TRATTAMENTO CHIRURGICO DISSEZIONE TIPO A OBIETTIVI PREVENIRE LA MORTE DEL PAZIENTE PER - Rottura aortica e tamponamento pericardico - Insufficienza aortica massiva - Malperfusione (sindrome compartimentale) «acute type A dissection is an inherently lethal condition. Our first job is to produce a live patient.» John Elefteriades. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002, 123; Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda Luigi Martinelli 5 Novembre 2008 LA SINDROME AORTICA ACUTA
3 TRATTAMENTO CHIRURGICO DISSEZIONE STRATEGIE Eliminare la lesione intimale (RESEZIONE E SOSTITUZIONE) Obliterare/escludere il falso lume Ricostruire l aorta Correggere l eventuale vizio valvolare aortico ADATTAMENTO DELLA STRATEGIA CHIRURGICA ALLE LESIONI ANATOMICHE ED ALLA SOTTOSTANTE PATOLOGIA Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda Luigi Martinelli 5 Novembre 2008 LA SINDROME AORTICA ACUTA
4 LINEE GUIDA ESC PER IL TRATTAMENTO DELLA DISSEZIONE Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda Luigi Martinelli 5 Novembre 2008 LA SINDROME AORTICA ACUTA
5 PROTOCOLLO DI TECNICA CHIRURGICA ACCESSO ARTERIOSO SITO DI CANNULAZIONE LA RICOSTRUZIONE PROSSIMALE LA VALVOLA LA RADICE AORTICA LA RICOSTRUZIONE DISTALE OPEN DISTAL ANASTOMOSIS SOSTITUZIONE ARCO PROTEZIONE CEREBRALE LA LESIONE INTIMALE Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda Luigi Martinelli 5 Novembre 2008 LA SINDROME AORTICA ACUTA
6 1. LA CANNULAZIONE ARTERIOSA AORTA ASCENDENTE - ARCO ARTERIE FEMORALI ARTERIA ASCELLARE DESTRA Perfusione anterograda Unica incisione 2 siti VANTAGGI Cannulazione venosa Cannulazione presternotomia Perfusione anterograda Perfusione cerebrale Vaso quasi mai dissecato Cannulazione presternotomia SVANTAGGI No perfusione cerebrale Cannula switch Aorta dissecata Perfusione retrograda Vaso dissecato?? Area contaminata Non facile isolamento in qualche paziente Può essere fragile Area pericolosa Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda Luigi Martinelli 5 Novembre 2008 LA SINDROME AORTICA ACUTA
7 2. LA RICOSTRUZIONE PROSSIMALE VALVOLA NORMALE VALVOLA PATOLOGICA RADICE AORTICA INTATTA RADICE AORTICA PATOLOGICA RISOSPENSIONE + PROTESI VASCOLARE VALVE SPARING OPERATION BENTALL o SVAo + Sost. Aorta Asc.
8 2. LA RICOSTRUZIONE PROSSIMALE RINFORZO SITI DI SUTURA (colla, teflon) RISOSPENSIONE COMMISSURE SOSTITUZIONE AORTA ASCENDENTE
9 2. LA RICOSTRUZIONE PROSSIMALE VALVE SPARING OPERATIONS REIMPLANTATION (David I) REMODELING (David II or Yacoub)
10 2. LA RICOSTRUZIONE PROSSIMALE BENTALL OPERATION (button technique) Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda Luigi Martinelli 5 Novembre 2008 LA SINDROME AORTICA ACUTA
11 2. LA RICOSTRUZIONE PROSSIMALE SOSTITUZIONE SEPARATA DI VALVOLA ED AORTA ASCENDENTE Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda Luigi Martinelli 5 Novembre 2008 LA SINDROME AORTICA ACUTA
12 3. LA RICOSTRUZIONE DISTALE THE OPEN DISTAL ANASTOMOSIS PERMETTE DI ESAMINARE L ARCO AORTICO ED ILTRATTO PROSSIMALE DELL AORTA TORACICA DISCENDENTE CONSENTE DI ESEGUIRE L ANASTOMOSI DISTALE AORTA-GRAFT IN CONDIZIONI OTTIMALI PREVIENE IL TRAUMA DA CLAMPAGGIO RICHIEDE L IPOTERMIA, L ARRESTO DI CIRCOLO E LA PROTEZIONE CEREBRALE Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda Luigi Martinelli 5 Novembre 2008 LA SINDROME AORTICA ACUTA
13 3. LA RICOSTRUZIONE DISTALE LA LESIONE INTIMALE IN AORTA ASCENDENTE IN ARCO AORTICO
14 3. LA RICOSTRUZIONE DISTALE RINFORZO SITI DI SUTURA (colla, teflon) Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda Luigi Martinelli 5 Novembre 2008 LA SINDROME AORTICA ACUTA
15 MORTALITA OSPEDALIERA % ( 58.1% in terapia medica) FATTORI DI RISCHIO - Condizioni emodinamiche preop. (shock, ischemia renale/mesenterica da malperfusione, ischemia/infarto miocardico) - Età 70 aa. - Comorbidità (diabete, insufficienza renale) - Chirurgia arco aortico; BPAC associato - Complicanze perioperatorie (sanguinamento, insufficienza cardiaca, danno neurologico, insufficienza renale, MOF) RISULTATI IMMEDIATI International Registry of Acute Aortic Dissection 5 Novembre 2008 LA SINDROME AORTICA ACUTA
16 RISULTATI A DISTANZA SOPRAVVIVENZA - 67% a 1 anno; 55% a 5 anni - 37% 10 anni; 24% a 15 anni (Fann JI, Circulation 1995;92:II113) - 66% a 1 anno; 46% a 5 anni - 46% 10 anni; 37% a 15 anni (Crawford ES, J Thorac Cardiovasc Surg 1992;92:104-46) MIGLIORAMENTO TECNICHE CHIRURGICHE MIGLIORE OUTCOME SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI: 63-73% Sopravvivenza attuariale a 10 aa: 30-60% Rottura aorta distale: 25-30% mortalità tardiva Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda Luigi Martinelli 5 Novembre 2008 LA SINDROME AORTICA ACUTA
17 RISULTATI A DISTANZA LA DISSEZIONE E UN PROBLEMA SISTEMICO CHE PREDISPONE ALLA RECIDIVA FATTORI CAUSALI : ETA AVANZATA IPERTENSIONE DIAMETRO AORTICO PATOLOGIA DI BASE ( MARFAN) PERVIETA DEL FALSO LUME TRANNE CHE NEI CASI CONFINATI ALL AORTA ASCENDENTE, L INTERVENTO CHIRURGICO NON E MAI DEL TUTTO CURATIVO
18 REINTERVENTO 12-30% DEI CASI ANEURISMA FALSO LUME PERVIO RECIDIVA DI DISSEZIONE PSEUDOANEURISMA DEISCENZA DEL GRAFT INSUFFICIENZA AORTICA INFEZIONI FOLLOW-UP STRETTO E CONTINUO Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda Luigi Martinelli 5 Novembre 2008 LA SINDROME AORTICA ACUTA
19 Fate of the aortic valve after root reconstruction in acute type A aortic dissection: a 20 year follow-up. Piccardo A, Regesta T, Pansini S, Dell Aquila A, Concistrè G, Scarano F, Martinelli L, Passerone G. (Next publication on J Heart Valve Disease 2008 November) : 298 pazienti (età aa) INTERVENTO : SOSTITUZIONE AORTA ASCENDENTE SOVRA-CORONARICA ± ARCO + RICOSTRUZIONE ROOT AORTICO (valvola aortica preservata) RISULTATI : MORTALITA OSPEDALIERA (27%); SOPRAVVIVENZA (49±5% a 15 anni); pz. dimessi LIBERTA DA SOSTITUZ. VALVOLARE AORTICA (84±6% a 15 anni) LIBERTA DA INSUFF.AORTICA MOD. o SEVERA (72±8% a 15 anni) [Fattori di rischio IAo: esperienza del chirurgo, età paziente 59 aa] «is an effective long-term surgical-option in the treatment of acute type A aortic dissection» «The concern that younger patients showed increased risk for developing recurrent aortic regurgitation should envisage a more aggressive approach for patients with long life-expectancy»
20 e negli ultraottantenni? Should octogenarians be denied access to surgery for acute type A aortic dissection? Piccardo A, Regesta T, Pansini S, Concistrè G, Dell Aquila A, Scarano F, Martinelli L, Passerone G. J Cardiovasc Surg (Torino) 2008 Oct 24. [Epub ahead of print] : 23 pazienti (età aa) CONDIZIONI PREOP : SHOCK (30%); DEFICIT NEUROLOGICO (30%); IRA (9%); INSUFFICIENZA AORTICA > 2+/4+ (9%) INTERVENTO : ARRESTO DI CIRCOLO (83%); AORTA ASCENDENTE (17%); AORTA ASCEND.+ARCO (74%); AORTA ASCEND.+ARCO+ROOT (9%) RISULTATI : MORTALITA OSPEDALIERA (61%); SOPRAVVIVENZA (39±10% a 1 anno, 33±10% a 5 anni) «In these series the extent of the aortic replacement was the only significant risk factor for hospital mortality in the octogenarian» «A less aggressive approach should increase the outcome of surgically managed patients»
![[Epub ahead of print] 1990-2006 : 23 pazienti (età 80-86 aa) CONDIZIONI PREOP : SHOCK (30%); DEFICIT NEUROLOGICO (30%); IRA (9%); INSUFFICIENZA AORTICA > 2+/4+ (9%) INTERVENTO : ARRESTO DI CIRCOLO](/docs-images/41/5015304/images/page_20.jpg "(83%); AORTA ASCENDENTE (17%); AORTA ASCEND.+ARCO (74%); AORTA ASCEND.")
21 e nei casi complicati? Caso clinico G.L. 63 anni, iperteso, fumatore Gennaio: ricovero per dissezione aortica tipo A, con interessamento arco aortico ed aorta toracoaddominale fino alle iliache Sindrome da malperfusione Dipartimento Cardiologico A. De Gasperis Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda
22 Al ricovero: fenestrazione a livello del carrefour aortico per ischemia arti inferiori
23 Controllo TC dopo intervento cardiochirurgico con posizionamento di E-VITA e prolungamento con Bolton stent graft (15 gg. dal ricovero)
24 A 22 gg. dal ricovero fenestrazione sopra-renale per migliorare la vascolarizzazione dei vasi addominali
25 Marzo: posizionamento endoprotesi fenestrata aorta addominale per espandere il vero lume
26 Maggio: posizionamento endoprotesi aorto-bisiliaca
27 FULL METAL JACKET
28 CONCLUSIONI Le SAA che coinvolgono l aorta ascendente sono EMERGENZE CHIRURGICHE Il principale determinante l outcome chirurgico è rappresentato dalle condizioni preoperatorie del paziente Intervento chirurgico importante (CEC, ipotermia profonda, arresto di circolo, protezione cerebrale), con elevata mortalità e morbilità Elevato rischio di reintervento Attenta valutazione strategica nell ultraottantenne L ematoma intramurale tipo A deve essere considerato una variante della dissezione e trattato come tale
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+ + + + - + + + - - + + - - - + + - - +
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