FOLLOW-UP: NECESSARIO, UTILE O INUTILE?

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1 FOLLOW-UP: NECESSARIO, UTILE O INUTILE? Dott. Chiara Medini Unità Operativa di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Arcispedale S. Anna Ferrara Direttore Dott. F. Mascoli

2 La diagnostica non invasiva della patologia dei vasi extracranici rappresenta la prima applicazione su larga scala dell ECOCOLORDOPPLER L ECOCOLORDOPPLER è fondamentale per la caratterizzazione morfologica della placca e la definizione della emodinamicità della stenosi; si tratta pertanto di una indagine indispensabile per valutare l indicazione all intervento di CEA

3 CEA: INTERVENTO SICURO Studio prospettico multicentrico: incidenza 2.4% di stroke o morte a 30 giorni 2010 Registro Società Americana di Chirurgia Vascolare: incidenza combinata di stroke o morte o IMA 2% a 30 giorni dall intervento in Pz. asintomatici

4 Interventi chirurgici a livello dei TSA Ferrara : fino a 20/10: 144 media annuale: 200 Percentuale complicanze 2012: 0.58% (no stroke)

5 Indicatori di performance TSA

6 Interventi chirurgici a livello dei TSA (Tot.144) 2013 GRAFICO 2: Vengono indicati il numero e le diverse tipologie di interventi effettuati a livello dei TSA nel PATCH: TEA carotidea con Patch di allargamento in eptfe o VGS (1). RE/RE: TEA carotidea con resezione e reimpianto della carotide interna sulla carotide comune. INNESTO: TEA carotidea associata a sostituzione in eptfe (2) o in Vena (1). CAR/SUC: Bypass carotido-succlavia. EV: Stenting carotideo o PTA. VERTEBRALE: Chirurgia dell arteria vertebrale DIRETTA: TEA carotidea associata a sutura diretta.

7 La bassa mortalità e morbidità dopo CEA è dovuta a vari fattori: Tecnica ed esperienza chirurgo Anestesia Selezione accurata dei Pazienti Monitoraggio post-operatorio accurato ECOCOLORDOPPLER Eugene Strandness,

8 MONITORAGGIO POST CEA Studi preliminari che hanno evidenziato sensibilità e accuratezza dell ECD per il monitoraggio post CEA R. E. Zierler UW, Seattle Notevole variabilità della % di stenosi residua e restenosi: 4% - 21%

9 Il monitoraggio della RESTENOSI % di restenosi estremamente variabili, ma tutti evidenziarono che IL RISCHIO DI STROKE CORRELATO ALLA RESTENOSI è ESTREMAMENTE BASSO

10 Il monitoraggio della CAROTIDE CONTROLATERALE Analisi retrospettica su 562 Pz. andati incontro a 660 procedure sulla carotide lungo un periodo di 13 anni. STENOSI CONTROLATERALE ALL ESORDIO 30% dei Pz.: stenosi >50%. Di questi, la metà andò incontro a CEA durante il periodo di F.U. a 24 mesi. 70% dei Pz.: stenosi <50%. Di questi, il 10% progredì a una stenosi >50% durante il periodo di F.U.

11 Il montioraggio della CAROTIDE CONTROLATERALE Importanza del monitoraggio post CEA: ECD intraoperatorio e a intervalli di 3-6 mesi nei successivi due anni. Come Ricotta, anche Bandyk trovò un elevato tasso di progressione verso stenosi severa a livello controlaterale.

12 STUDI DEGLI ANNI 90 HANNO SUGGERITO CHE IL F.U. POST CEA SIA NECESSARIO PER MONITORARE LA CAROTIDE CONTROLATERALE PIUTTOSTO CHE LA RESTENOSI. Tuttavia, a fronte di una bassa morbidità associata alla restenosi, è stato eseguito fino ad ora un elevato numero di stenting carotidei per trattarla! su 480 stenting, 34% per restenosi post CEA! IMPORTANZA DI CORRETTA DIAGNOSTICA ECD, GESTITA DA PERSONALE ESPERTO E QUALIFICATO, DURANTE IL F.U.: I PARAMETRI VELOCIMETRICI DELLA RESTENOSI SONO DIFFERENTI!

13 Malattia primitiva: stenosi 50% o > corrisponde a PSV 1.4 m/sec Restenosi 50% o > corrsiponde a PSV 2.14 m/sec Iperplasia miointimale ha compliance parietale minore, pertanto troveremo una PSV maggiore a parità di % di stenosi

14 La restenosi può essere prevenuta mediante patch come ormai molti studi hanno dimostrato: Nel nostro Centro, negli ultimi due anni abbiamo avuto due casi di restenosi emodinamica da trattare. Una Pz. affetta da iperomocisteinemia, l altro effettivamente in esiti di CEA con sutura diretta. Anche il patch non è esente da complicanze!

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17 F.U. DOPO PRIMARY STENTING Nel nostro Centro indicazione estremamente selettiva: Comorbidità gravi e multiple Stenosi post-attiniche

18 Interventi chirurgici a livello dei TSA (Tot.144) 2013 GRAFICO 2: Vengono indicati il numero e le diverse tipologie di interventi effettuati a livello dei TSA nel PATCH: TEA carotidea con Patch di allargamento in eptfe o VGS (1). RE/RE: TEA carotidea con resezione e reimpianto della carotide interna sulla carotide comune. INNESTO: TEA carotidea associata a sostituzione in eptfe (2) o in Vena (1). CAR/SUC: Bypass carotido-succlavia. EV: Stenting carotideo o PTA. VERTEBRALE: Chirurgia dell arteria vertebrale DIRETTA: TEA carotidea associata a sutura diretta.

19 hanno dimostrato che la restenosi emodinamica sintomatica dopo stenting non è frequente Anche in questo caso, come nella restenosi post CEA, i parametri velocimetrici sono differenti rispetto alla diagnostica pre-operatoria fino a 1.5 m/sec è da considerarsi PVS nella norma PSV > 3 m/sec indica restenosi intrastent emodinamica.

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21 Conclusioni dalla letteratura: il F.U. post-cea è necessario per monitorare la carotide controlaterale, mentre riveste una importanza relativa per il monitoraggio della restenosi. Nel nostro Centro abbiamo attivato l Ambulatorio F.U. sia sulla base delle considerazioni relative alla malattia controlaterale, sia sulla scorta delle seguenti considerazioni:

22 TARGETS FOLLOW UP Ferrara Diagnosi complicanze a breve termine Monitoraggio altri distretti arteriosi Punto di riferimento per il Paziente Archiviazione documentazione Paziente per rapida e semplice consultazione Filo diretto con equipe chirurgica Accesso facilitato alla storia del Paziente per il Medico di base e Specialisti Bypass del PS nelle ore diurne Attività didattica Raccolta banca dati per attività di ricerca

23 Ambulatorio ECOCOLORDOPPLER Ferrara Maggio 2012 F.U. post-operatorio a 24 mesi di TSA, vasi addominali, esami con m.d.c. per EVAR, ACOP Diagnostica per FAV, trapiantati Diabetologia Consulenze Pazienti ricoverati/ PS Diagnostica Pazienti esterni afferenti all Ambulatorio Chirurgico Vascolare 3600 esami all anno GREAT Registry EVAR Gore follow up a 10 anni In progress: ferra.a.a.ra AAA screening

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25 FOLLOW UP TSA 2013 FERRARA Pz. attualmente arruolati nel F.U.: 483 RESTENOSI trattate negli ultimi due anni: 2 (0,4%) TEA controlaterale negli ultimi due anni: 22 (4,5%) Complicanze a breve termine: 3 (0,6%)

26 Cosa monitorare durante il F.U. POST CEA? CONTROLLO A 30 GIORNI sito della TEA pervio; endpoints della TEA, shelf prossimale in relazione alla severità della patologia a carico della CC. in caso di patch: turbolenza fisiologica dove il bulbo appare lievemente ectasico FLAPS o TROMBO PARIETALE CONTROLLO A 90 GIORNI E SUCCESSIVI restenosi carotide controlaterale Condizioni cliniche del Paziente Eventuali aggiornamenti della terapia Comorbidità vascolari

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32 Work in progress il follow up della CEA in urgenza Stenosi sintomatica trattata in emergenza: 8 casi in 3 anni 7 pz: trombolisi venosa + TEA entro 12 ore 1 pz: disostruzione meccanica della cerebrale media + TEA 7 pz: buon recupero funzionale

33 CONCLUSIONI FOLLOW UP TSA Monitoraggio del controlato Adeguato inquadramento della restenosi emodinamica (evitare falsi positivi) Complicanze precoci infrequenti ma potenzialmente letali o gravemente invalidanti Curare al meglio il Paziente e non soltanto la carotide Raccolta dati per studi clinici Costi non elevati

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