CAROTID ARTERY STENTING. Paolo CIOFFI

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1 CAROTID ARTERY STENTING Paolo CIOFFI

2 SOMMARIO INDICAZIONI ACCURATA SELEZIONE DEI PAZIENTI MATERIALI Stent autoespandibili Filtri di protezione cerebrale distale. TECNICHE

3 Successo

4 Insuccesso

5 AHA Guidelines Efficacia della rivascolarizzazione Pz sintomatici, di età < 80 anni, con stenosi carotidea >50%, se il rischio chirurgico di stroke e morte, a 30 giorni, è 6-7%. Pz asintomatici, di età < 80 anni, con stenosi carotidea >60%, se il rischio chirurgico di stroke e morte, a 30 giorni, è < 3%.

6 Accurata selezione del paziente COMPLICANZE 0-1%

7 Evitare le complicanze vuol dire: Ottimale conoscenza delle tecniche e del materiale. Non aver implicazioni medico-legali. Fattiva collaborazione con i Colleghi Neurologo, Chirurgo Vascolare, Cardiochirurgo.

8 INDICAZIONI ALLO STENTING 1. RESTENOSI CAROTIDEA DOPO UNA PRECEDENTE TEA. 2. STENOSI CAROTIDEA PRIMARIA IN PAZIENTI CON GRAVI COMORBIDITA. 3. STENOSI CAROTIDEA CON PRECEDENTE TERAPIA RADIANTE OMOLATERALE

9 IMPORTANTI COMORBIDITA 1. GRAVE MALATTIA CORONARICA O ANGINA INSTABILE O RECENTE IMA 2. STORIA DI CHF O FE < 30%. 3. COPD O FEV1 < 30%. 4. ETA > 80 anni

10 PAZIENTI AD ALTO RISCHIO patologia coronarica e carotidea 1. Pz con TC, 3 vasi, angina instabile, bassa FE, recente IMA esteso. 2. Pregresso ictus o TIA, patologia carotidea bilaterale, grave placca emboligena. 3. Pazienti diabetici, severa AOCP, grave ateromatosi dell aorta toracica.

11 FATTORI DI RISCHIO ADDIZIONALI 1. OCCLUSIONE CAROTIDEA CONTROLATERALE CON STENOSI OMOLATERALE SEVERA. 2. STENOSI CAROTIDEA CRITICA IN PAZIENTI CHE NECESSITANO DI UN BY-PASS CORONARICO O UNA SOSTITUZIONE VALVOLARE. 3. LESIONI DELLA CAROTIDE INTERNA INACCESSIBILI ALLA CHIRURGIA O ASSOCIATE CON STENOSI A TANDEM NELLA STESSA CAROTIDE. 4. STENOSI AORTO-OSTIALI. 5. HOSTILE NECK.

12 Controindicazioni legate all accesso 1. Presenza di grave patologia ostruttiva iliaco-femorale. 2. Importante patologia degenerativa dell aorta toracica (aneurisma, grossolane calcificazioni). 3. Patologia stenosante aorto-ostiale. 4. Marcata tortuosità dell arco e dei segmenti carotidei prossimali alla stenosi.

13 ANATOMIA SFAVOREVOLE Presenza di trombosi o placca soft. Stenosi subocclusiva. Grosse calcificazioni o placca eccentrica fibrocalcifica tenace. Stenosi molto angolata. Patologia aneurismatica carotidea. Kinking o coiling del segmento a valle. Stenosi alte, intracraniche - aneurismi intracranici.

14 Considerazioni preliminari Tenere presente l età. Esame neurologico. TAC cerebrale. EcoDoppler TSA. Dettagliato consenso informato. Valutare la funzione renale. Terapia antiaggregante.

15 Dati ecografici

16 Materiale 1. Catetere guida o introduttore armato. 2. Stent autoespandibile. 3. Filtro di protezione distale.

17 Cateteri diagnostici Lunghezza 100, 125 cm. 4,5,6 F. MP, Simmons, Vitek, Vertebral, Berenstein, JR, IM, AR, AL, JRHS.

18 Cateteri Guida - 8F JR. JRHS. IM. AL1. Cordis H1. Boston straigth, 40

19 Introduttori 6, 7F. 80, 90 cm. Super ArrowFlex. Shuttle Cook. Terumo.

20 STENT AUTOESPANDIBILI Carotid Wallstent Alloy Acculink Nitinol

21 Stent autoespandibili Tipo di stent Tipo di celle Ditta Acculink aperte Guidant Precise aperte Cordis Protegè aperte EV3 Wallstent chiuse Boston S. Xact chiuse Abbott Zilver aperte Cook

22 Struttura degli stent A CELLE CHIUSE A CELLE APERTE Precise Carotid Wallstent Acculink

23 Scelta dello stent Grado di copertura della placca. Forza radiale. Adattabilità ai vasi. Rispetto delle curvature. Manovrabilità dello stent a livello dell arco. Necessità di riattraversamento. Difficoltà nel recupero del filtro. Precisione nel posizionamento e visibilità.

24 Carotid Wallstent Accuratezza di posizionamento. Si adatta alla carotide interna e comune. Ottima copertura di placca. Buona apposizione. Buona forza radiale. Possibilità di facile ripassaggio. Riduce l embolizzazione distale?.

25 Stent in Nitinol Buona forza radiale. Buona conformabilità. Rispetto dell anatomia e dei segmenti angolati. Modesta visibilità. Minore copertura di placca. Profilo irregolare. Ridotta manovrabilità.

26 Differenze tra tipi di stent

27 Scelta dello stent

28 Tortuosità

29 Corretto sizing e posizionamento dello stent

30 Difficoltà tecniche

31 Espansione a distanza dello stent

32 Sistemi di protezione cerebrale Sistemi di occlusione distale. Filtri distale. Sistemi di occlusione prossimale.

33 OCCLUSIONE DISTALE MEDIANTE PALLONE

34 Svantaggi dei sistemi di occlusione distale. Ridotto afflusso di ossigeno in pazienti con insufficiente collateralizzazione cerebrale. Embolizzazione tramite le branche della carotide esterna. Difficile valutazione angiografica. Possibile spasmo o dissezione.

35 Mo.Ma

36 Mo.Ma

37 Mo.Ma. Vantaggio di protezione più efficace in presenza di placche soft, trombosi e kinking della carotide a valle della stenosi. Svantaggi: ridotta tolleranza dell ischemia. 10F sistema complesso

38 FILTRI DI PROTEZIONE DURANTE PTA CAROTIDEA

39 Posizionamento del filtro

40 Tipi di Filtro distale AngioGuard XP Spider E.P.I Accunet

41 Vantaggi dei filtri Mantenimento della perfusione cerebrale. Valutazione angiografica di tutte le fasi della procedura. Minore rischio di spasmo e di dissezione.

42 Fasi dello stenting 1. Accesso vascolare. 2. Valutazione angiografica. 3. Posizionamento del catetere guida-introduttore. 4. Superamento della stenosi - protezione distale. 5. Predilatazione della stenosi. 6. Rilascio dello stent. 7. Postdilatazione. 8. Rimozione del sistema di protezione. 9. Valutazione angiografica finale. 10. Rimozione introduttore ed emostasi.

43 Accesso vascolare Approccio femorale. Approccio radiale omerale. Approccio cervicale Patologia aorto-ostiale carotide comune sinistra

44 Scelta del catetere o introduttore Valutazione dell accesso vascolare. Valutazione degli assi iliaci e dell aorta addominale Effettuare aortografia addominale. Valutazione del tipo di arco aortico e del segmento carotideo prossimale alla lesione Effettuare angiografia panoramica dell arco aortico. Angiografia selettiva della carotide.

45 CLASSIFICAZIONE ARCO AORTICO

46 SCELTA DELLO STENT Valutare l anatomia carotidea a livello della stenosi. Valutare la morfologia della placca. Valutare i diametri dei vasi e la lunghezza della stenosi

47 SCELTA DEL FILTRO Valutare la morfologia ed il decorso intrapetroso della carotide interna. Misurare il diametro del vaso. Grado di stenosi della carotide interna.

48 Accesso diretto con catetere guida

49 DIFFICOLTA TECNICHE

50 Sistema telescopico

51 Accesso telescopico - 1

52 Accesso telescopico - 2

53 Difficoltà tecniche

54 Nostro approccio Introduttore Super Arrow-Flex 7 F x 80 cm Catetere Simmons 2; 6 F; 100 cm Guida angiografica J,.035 in ; 145 cm Guida STORQ (Cordis),.035 in; 180 cm Guida SUPRACORE, 0.35 in; 300 cm

55 Vantaggi Catetere Simmons 2, 6F: Facilità di selettivare le carotidi comuni anche molto tortuose. Ottima stabilità per supportare l introduttore evitando di selettivare la carotide esterna. Introduttore Super Arrow-Flex 7F: Il maggior lume interno consente una migliore manovrabilità dello stent soprattutto nei segmenti angolati. Facilità di spurgo evitando le embolizzazioni di aria ed il formarsi di trombi per prolungata stasi ematica. Facilità di iniezione di mdc per visualizzare meglio la posizione dello stent durante il rilascio.

56 Tecnica - 1

57 Tecnica - 2

58 Tecnica - 3

59 Posizionamento del filtro

60 Terapia farmacologica Asa mg almeno 3 giorni prima. Ticlopidina 250 mg x 2, da almeno 3 giorni. Clopidogrel bolo 300 mg. Eparina 5000 U.I. Dopamina Aggrastat in caso di complicanza.

61 Stenting Carotideo Una tecnica poco invasiva che si confronta con una tecnica chirurgica affermata deve essere: EFFICACE SUCCESSO ELEVATO SICURA BASSA INCIDENZA DI COMPLICANZE A 30 GIORNI DUREVOLE BASSA RESTENOSI

62 Esperienza personale Primi 50 casi Complicanze 3 (6%) Senza filtro Placche soft 12% Anatomia complessa 22% Ultimi 150 casi Complicanze 2 (1%) Con filtro. Placche soft 28% Anatomia complessa 45%

63 CONCLUSIONI Hai selezionato il tuo paziente? Hai valutato e studiato bene la tua procedura e hai rispettato il programma che ti eri prefissato? SI

64 Allora puoi farlo

65 PTA A. CAROTIDE INTERNA PALLONE 3.0 mm Carotid Wallstent PALLONE 6.0 mm

66 Filtro di protezione cerebrale - 1

67 Filtro di protezione cerebrale - 2

68 PTA CAROTIDEA

69 PTA CAROTIDE RESTENOSI DOPO TEA

70 PTA CAROTIDE Restenosi post-tea Restenosi post TEA Post PTA e stent

71 PTA CAROTIDE

72 PTA CAROTIDEA placca eccentrica

73 PTA CAROTIDEA placca ulcerata

74 PTA CAROTIDEA stenosi angolata

75 PTA SU LESIONE LUNGA ED IRREGOLARE Stenosi della carotide interna Patologia della carotide comune Stent

76 PTA CAROTIDEA lunga placca subocclusiva ostiale

77 Stenosi fibrocalcifica Pre PTA Post PTA

78 PTA CAROTIDEA patologia della biforcazione

79 PTA Bilaterale

80 Grave patologia coronarica (TC e 3 vasi) associata a stenosi carotidea serrata bilaterale

81 PTA BILATERALE CONTEMPORANEA E POI BY-PASS URGENTE

82 PTA CAROTIDE Patologia della carotide comune e della biforcazione Stent Lunga patologia della carotide comune Stent

83 PTA CAROTIDE COMUNE DESTRA PZ CON OCCLUSIONE DELLA CAROTIDE INTERNA SINISTRA STENOSI POST TERAPIA RADIANTE DELLA CAROTIDE COMUNE DESTRA GIA TRATTATA MEDIANTE PTA E STENT

84 RESTENOSI DELLO STENT

85 STROKE ACUTO - 1 Occlusione carotide interna destra Restenosi dopo TEA carotide int. sinistra

86 Trombosi acuta STROKE ACUTO - 2

87 PTA in pz con ictus acuto Trombosi

88 TIA subentranti ACI ds occlusa - ACI sn subocclusa

89 PTA CAROTIDEA COMPLESSA

90 PTA CAROTIDE COMUNE ED INTERNA

91 PTA CAROTIDEA Complicanza: minor stroke Stenosi Stent

92 TERAPIA ANTIAGGREGANTE ASA TICLOPIDINA. CLOPIDOGREL. AGGRASTAT.

93 INDICAZIONI PERSONALI - 1 Nei pazienti sintomatici o asintomatici, soprattutto se di età non avanzata, in assenza di importanti comorbità, la TEA rappresenta ancora la tecnica di scelta. Nei pazienti ad alto rischio chirurgico la TEA è ancora la scelta migliore nei casi in cui lo stenting è tecnicamente difficile.

94 INDICAZIONI PERSONALI - 2 Lo stenting carotideo è favorito quando esiste un consenso che vi è un alto rischio anestesiologico o chirurgico nei pazienti con scompenso cardiaco, malattia coronarica severa, angina instabile o IMA recente, malattia respiratoria grave. Lo stent è ancora favorito nei casi di pz ad alto rischio per la TEA, come la restenosi chirurgica, l occlusione carotidea controlaterale, difficile accesso chirurgico, etc.

95 Considerazioni finali - 1 Lo stenting carotideo è una procedura poco invasiva, efficace, che viene applicata in un numero sempre crescente di casi. E fondamentale l esperienza dell operatore per una corretta indicazione. Le complicanze periprocedurali e a 30 giorni sono basse e simili alla TEA chirurgica.

96 Considerazioni finali - 2 Nei pz ad alto rischio chirurgico lo stenting carotideo è efficace e favorevole se comparato alla chirurgia. La restenosi a breve-medio termine è bassa. Mancano dei dati a lungo termine per cui per ora non si possono allargare le indicazioni.

97 Considerazioni finali - 3 La protezione cerebrale è fattibile e sicura e può essere considerata parte della procedura. Vi sono in corso dei trials comparativi tra TEA e stent ma l arruolamento è lento e i dati saranno disponibili solo tra alcuni anni; in questo periodo lo stenting carotideo così come è avvenuto per la PTCA, verrà applicato in un numero sempre crescente di casi.