ANEURISMA ALL AORTA: COSA DOBBIAMO SAPERE

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1 COSA è L AORTA ADDOMINALE ANEURISMA ALL AORTA: COSA DOBBIAMO SAPERE L aorta è l arteria principale del corpo e porta il sangue dal cuore a tutto l organismo. L aorta addominale è situata sotto il diaframma: da essa partono rami collaterali che perfondono i visceri addominali (stomaco, fegato, intestino,pancreas, reni, milza..) ed in basso si divide nelle due arterie iliache che perfondono i visceri pelvici (vescica, utero..) e danno origine alle arterie femorali che irrorano gli arti inferiori. Vari fattori di rischio possono contribuire all insorgenza di una patologia aortica: fattori genetici, ipertensione, aterosclerosi, traumi, infezioni. CHE COSA E L ANEURISMA DELL AORTA Ne è colpito il 3-6% della popolazione, con massima frequenza nei pazienti maschi oltre i 65 anni. Il termine aneurisma indica la dilatazione di un vaso sanguigno. Questa malattia può coinvolgere qualsiasi vaso, ma la sua frequenza è massima (85% dei casi) a livello dell aorta addominale sottorenale. Normalmente l aorta ha un diametro di circa centimetri, con variazioni legate al sesso (più piccola nella donna) e alla taglia corporea: si definisce aneurismatica un arteria la cui dilatazione raggiunge un diametro doppio rispetto a quello considerato normale. La progressiva dilatazione dell aorta si associa ad un progressivo assottigliamento del vaso con aumentato rischio di rottura dell aorta. Questa rottura rappresenta un evento drammatico, in quanto si verifica una massiva emorragia interna: anche nella fortunata ipotesi che il paziente riesca a raggiungere l ospedale, l intervento in urgenza comporta una mortalità del 50%. Per questo motivo qualora venga riscontrato un aneurisma è importante monitorizzare il calibro e predisporre l intervento preventivo di sostituzione dell aorta malata.

2 in casi fortunatamente rari l aneurisma crea un tragitto (fistola) in visceri addominali (intestino) o in altri vasi (vena cava). Nella maggior parte dei casi la presenza di un aneurisma viene diagnosticata casualmente, nel corso di visite od esami fatti per altri motivi. Il primo esame da effettuarsi per la diagnosi è l ecocolordoppler: si tratta di un esame non invasivo, che è in grado di confermare la presenza di una patologia dell aorta. Qualora vi sia il fondato sospetto, il chirurgo fa eseguire una TAC toracoaddominale al fine di valutare con precisione la sede, l estensione e la conformazione dell aneurisma, la sua aggredibilità tecnica, l eventuale coinvolgimento delle arterie che partono dall aorta (arterie renali, arterie mesenteriche, arterie iliache ). CHE COSA E LA SINDROME DI LERICHE CHE SINTOMI DETERMINA L ANEURISMA DELL AORTA L aneurisma dell aorta generalmente dà pochi sintomi: spesso viene scoperto per caso in occasione di ecografie o radiografie addominali eseguite per altri motivi talora dalla parete dell aneurisma si staccano frustoli (emboli) che determinano ischemia agli arti inferiori talora il paziente lamenta dolore alla schiena, causato dalla compressione che l aneurisma esercita sulla colonna vertebrale Fa parte del gruppo delle arteriopatie obliteranti, caratterizzate da un progressivo restringimento delle arterie fino all ostruzione completa delle stesse. Il sintomo principale è rappresentato dalla comparsa di dolore ai glutei, alle cosce ed ai polpacci durante la deambulazione (claudicatio intermittens); altro sintomo è rappresentato nel maschio dall impotentia erigendi. LA TERAPIA Non esiste nessun farmaco che aggiusta le arterie. I farmaci antiaggreganti (aspirinetta, cardirene, ascriptin, tiklid ) sono farmaci molto importanti, in quanto, rendendo più fluido il sangue, riducono la possibilità di formazione di coaguli e di emboli. E molto importante continuare ad assumerli anche nei giorni vicino all intervento, in quanto proteggono il vaso appena operato da possibili complicanze (trombosi postoperatoria); inoltre, qualora le siano stati prescritti per patologie cardiache,

3 contribuiscono a prevenire i danni delle coronarie causati dallo stress operatorio. Negli ultimi anni si hanno sempre più evidenze che i farmaci antidislipidemici (crestor, sinvastin, totalip) (quelli che riducono il colesterolo e i trigliceridi) sono utili non solo per prevenire l aterosclerosi, ma anche per rendere le placche meno friabili. LA TERAPIA CHIRURGICA Sono oggi disponibili due tipi di intervento, non interscambiabili tra di loro, bensì con indicazioni diverse, in base alle caratteristiche del paziente: La terapia chirurgica: by pass aortico (aorto-aortico; aorto-bisiliaco; aortobiferomale); La terapia endovascolare: endoprotesi. QUANDO SI OPERA Maggiori sono le dimensioni dell aneurisma e più rapida è la crescita, maggiore è il rischio di rottura: si stima che il tasso di rottura a 5 anni per diametri maggiori di 7 cm è superiore al 75%, per diametri di 6 cm è del 35%, per diametri sopra 5 cm è del 25%; generalmente, vi è l indicazione ad operare quando il diametro dell aneurisma supera i 5 cm o quando vi sono segni di rapida crescita. QUANTO E RISCHIOSO L INTERVENTO CHIRURGICO L intervento chirurgico per aneurisma dell aorta addominale si inserisce tra gli interventi di chirurgia maggiore, vale a dire tra gli interventi a maggior impatto sull organismo in quanto si va a trattare il vaso principale che porta il sangue in tutto il corpo. Esso può comportare, anche se eseguito nel pieno rispetto e conoscenza delle strategie e tecniche più attuali e standardizzate, diverse complicanze. Le principali, anche se non le uniche, complicanze immediate durante e dopo l intervento sono rappresentate da: mortalità globale (attualmente ridotta a circa il 3%); emorragia; complicanze cardiache; complicanze gastrointestinali; insufficienza renale acuta (incidenza tra il 3 e il 12%);

4 embolia e trombosi dell albero arterioso periferico o della protesi; deiscenze (cedimenti di ferita), infezioni e raccolte ematiche o linfatiche in sedi di ferite chirurgiche, che non sempre regrediscono con adeguato trattamento medico e/o chirurgico ischemia cerebrale (ictus) trombosi venosa profonda ed embolia polmonare; infezione, sepsi e insufficienza multiorgano (MOF); altra complicanza, non mortale ma non rara, che può incidere sulla qualità della vita è rappresentata da disturbi della funzione sessuale come eiaculazione retrograda (circa il 52%) o impotenza erettile (circa 8%). laparocele: ernia sulla cicatrice chirurgica, che può necessitare di un intervento chirurgico ischemia cronica degli arti inferiori infezione di protesi: tale evento è raro (incidenza compresa tra l1 e il 6%), ma particolarmente grave ( mortalità di circa 10-15% e rischio di amputazione dell arto inferiore del 15-60%); pseudoaneurismi: dilatazioni dell aorta o di altre arterie sulle quali è stata suturata (cucita) la protesi o distacco della protesi dalle arterie su cui è stata suturata. Secondo i dati del REGISTRO ITALIANO DI CHIRURGIA VASCOLARE nei casi trattati per questa patologia: la mortalità è del 5.1% la morbilità globale (comparsa di complicanze ) è del 10% QUANTO E RISCHIOSO L INTERVENTO ENDOVASCOLARE Questo trattamento è gravato da una mortalità inferiore a quella del trattamento in chirurgia aperta. L intervento endovascolare può comportare, anche se eseguito nel pieno rispetto e conoscenza delle strategie e tecniche più attuali e standardizzate, diverse complicanze. Le principali, anche se non le uniche, complicanze immediate durante e dopo l intervento sono rappresentate da: rottura dell aneurisma (in circa lo 0,5% dei casi), con possibile necessità di chirurgia aperta in urgenza e possibile rischio di morte; impossibilità di completare la procedura: in tali casi si deve procedere alla immediata effettuazione dell intervento chirurgico tradizionale; non completo contatto dell endoprotesi con i tratti di arteria sana sui quali l endoprotesi è fissata con conseguente passaggio di sangue nella sacca aneurismatica che tenderà nel tempo ad ingrossarsi (endoleak primo tipo); tale evenienza ha un incidenza variabile tra il 10 e il 35% e in circa il 50 % dei casi si ha una risoluzione spontanea nel primo anno; rifornimento della sacca aneurismatica da parte di alcune arterie che originano dalla stessa (endoleak secondo tipo) e che comunque il più delle volte tendono a chiudersi con il tempo; tossicità o reazioni allergiche impreviste al mezzo di contrasto utilizzato per la procedura endoluminale, che possono determinare conseguenti

5 danni alla funzione del rene o reazioni allergiche di varia gravità, fino al rarissimo shock anafilattico che può essere anche mortale. Le complicanze tardive, che possono comparire anche a distanza di anni, sono rappresentate da: ingresso di sangue nella sacca aneurismatica originato dalla apertura di arterie che originano dall aneurisma e che non sono state occluse dalla trombosi che si verifica nella sacca aneurismatica dopo il posizionamento dell endoprotesi (endoleak secondo tipo); dislocazione della protesi dalla sua originaria posizione, con conseguente ingresso di sangue nell aneurisma in modo massivo con possibile rottura dell aneurisma e/o occlusione di arterie importanti; incremento delle dimensioni dell aneurisma fino alla possibile rottura pur non essendo presenti rifornimenti ematici della sacca aneurismatica (endotension); perforazioni o danneggiamenti dei componenti della protesi con conseguente ingresso del sangue nella sacca dell aneurisma e quindi conseguente rischio di rottura (endoleak terzo e quarto tipo); occlusione di un tratto di protesi per angolature con deficit di irrorazione a carico di un arto inferiore raramente infezioni che possono coinvolgere arterie di cui si è resa necessaria la riparazione per complicanze insorte durante la procedura iniziale pseudoaneurismi femorale in sede di introduzione dei cateteri