PREVENIRE E CURARE LE MALATTIE VASCOLARI OGGI

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1 PREVENIRE E CURARE LE MALATTIE VASCOLARI OGGI La patologia arteriosa comprende diversi distretti anatomici ed è causata da molteplici fattori, tra i quali quelli più frequentemente chiamati in causa sono l aterosclerosi, l ipertensione arteriosa, l ipercolesterolemia, le dislipidemie in genere, il diabete mellito ed il fumo. La patologia arteriosclerotica può interessare tutti i distretti vascolari dell organismo (compresi le arterie coronarie del cuore e le arterie cerebrali intracraniche) e le sedi maggiormente coinvolte sono le carotidi (le arterie del collo che portano il sangue al cervello), le arterie degli arti inferiori e l aorta (arteria principale dell organismo che irrora, tramite i collaterali, tutti gli organi interni e gli arti inferiori). In particolare a livello delle carotidi, quando sono interessate dal processo aterosclerotico, si determina un restringimento, definito stenosi, dovuto alla formazione di placche aterosclerotiche sulla parete del vaso che ne riducono il lume diminuendo il quantitativo di sangue che può giungere al cervello. Solitamente questa patologia è asintomatica, ovvero non determina sintomi, fino a quando l arteria si chiude completamente (trombosi) oppure una parte della placca si stacca finendo nel cervello (embolia). Questa evenienza può determinare un ictus cerebrale oppure un TIA (attacco ischemico transitorio) con una sintomatologia che può variare dalla semplice perdita di forza temporanea ad uno o a più arti (da pochi secondi a qualche minuto), fino alla completa e permanente perdita della motilità degli arti e dell uso della parola (ictus). Questa condizione si può verificare anche senza preavviso, pertanto è importante la fase di diagnosi prima che l evento si manifesti. La diagnostica ultrasonografica incruenta (ecocolordoppler) si è dimostrata efficace ed estremamente importante per individuare per tempo queste patologie. Le arteriopatie periferiche sono dovute a placche aterosclerotiche che, restringendo le arterie, riducono l afflusso di sangue alle gambe. Questa riduzione di flusso sanguigno fa sì che compaia un dolore simile ad un crampo quando si cammina, all inizio dopo aver percorso alcune centinaia si metri e poi, con l aggravarsi della situazione, questa distanza si riduce progressivamente fino ad azzerarsi e a trasformarsi in dolore anche a riposo, in assenza di moto. Generalmente il crampo compare a livello del polpaccio o della coscia, ma può interessare anche i glutei. Se non trattata in tempo, questa patologia può aggravarsi ulteriormente fino a comportare la formazione di ulcere (fino alla gangrena) alle gambe dovute al flusso di sangue, e quindi di ossigeno, che ad esse arriva in quantità troppo ridotta. In questa patologia, oltre ai fattori di rischio generici già citati, riveste una grossa importanza anche il diabete. L altra patologia di grande interesse che colpisce le arterie è l aneurisma, ovvero la dilatazione dei vasi arteriosi che aumentano di diametro in una parte e diventano meno resistenti alla spinta del sangue. Questo tipo di dilatazioni colpisce prevalentemente l aorta, l arteria più grossa ed importante dell organismo, ed è privo di sintomi fino a quando la parete dell arteria cede determinando un emorragia interna spesso fatale. Proprio la caratteristica di essere asintomatica rende questa patologia assai pericolosa, in quanto quando essa si rende manifesta può già essere messa in grave pericolo la vita della persona.

2 I disturbi che riguardano le vene, anch essi di competenza del Chirurgo Vascolare, sono fondamentalmente le varici degli arti inferiori, che consistono nella dilatazione con sfiancamento delle pareti e delle valvole che costituiscono le vene. Queste patologie si verificano in persone predisposte che abbiano una familiarità per questo tipo di malattie (come genitori e nonni portatori di varici), oppure che conducano una vita con poco moto e molte ore passate in piedi (ad esempio commessi dei negozi, operai, parrucchieri e acconciatori, etc.) o in luoghi caldi (fornai, cuochi, addetti alle mense, lavoratori in altoforno, etc.). Lo sfiancamento della vena (di solito la safena) produce dapprima solo senso di pesantezza alle gambe e gonfiore a livello della caviglia alla sera, poi si generano vere e proprie varici, cioè vene di grosse dimensioni, tortuose, con decorso irregolare che sporgono generando come rigonfiamenti a consistenza morbida della pelle, che diventa sottile, lucida e meno resistente ai piccoli traumi. Tali varici, se non curate adeguatamente, possono poi andare incontro a trombosi, ovvero formazione di coaguli e trombi si sangue al loro interno, determinandone la chiusura e la conseguente infiammazione che coinvolge anche la pelle ed i tessuti circostanti, generando il fenomeno chiamato tromboflebite o varicoflebite che, in caso sia molto estesa, può causare la tromboembolia polmonare con grave rischio anche di vita per la persona. A tal proposito sentiamo il parere del Dott. Prof. Claudio Novali, Direttore Medico della Struttura Complessa di Chirurgia Vascolare dell Ospedale Santa Croce di Cuneo. D: Prof. Novali, le patologie che abbiamo brevemente descritto riguardano potenzialmente un buon numero di cittadini, quale tipo di persona prevalentemente viene colpito da queste patologie? R: Per quanto riguarda le malattie delle arterie sono purtroppo assai diffuse nel nostro paese e si stima che ci siano in Italia circa 8 milioni di persone con problemi circolatori; esse colpiscono prevalentemente le persone con più di 50 anni di età, escludendo naturalmente le lesioni conseguenti i traumi, che posso interessare persone di tutte le età, anche bambini ed adolescenti naturalmente, per le quali è quasi sempre necessario recarsi al Pronto Soccorso. Per quanto concerne le patologie venose, esse sono molto frequenti anche nei giovani predisposti o meno, soprattutto in coloro che non effettuano accorgimenti per la prevenzione. Le donne in questo caso sono più frequentemente interessate rispetto ai maschi (con un rapporto di 3-4 a 1). D: Quanti sono i casi che ogni anno trattate nella nostra area? R: Per quanto riguarda le patologie arteriose presso la nostra Struttura eseguiamo circa 250 interventi per stenosi carotidea, oltre 100 per aneurismi dell aorta addominale e toracica e più di 400 per le arteriopatie degli arti inferiori. A questi si aggiungono circa 400 interventi per varici oltre naturalmente all attività d urgenza ed al trattamento di patologie più rare e complesse, per un totale di circa 1200 interventi all anno (dati 2006 ndr). Questi dati derivano dal bacino d utenza della nostra Struttura Ospedaliera, che fa riferimento alla provincia cuneese (circa abitanti); tuttavia bisogna segnalare che al nostro Centro arrivano spesso pazienti provenienti anche dalla Liguria, in particolare dalle province di Imperia e Savona, e dalla Lombardia.

3 D: In cosa consiste il trattamento delle patologie stenotiche arteriosclerotiche? R: Il trattamento consiste sostanzialmente nell intervento chirurgico, che prevede un taglio sulla cute e la pulizia dell arteria con asportazione della placca aterosclerotica (TEA: TromboEndoArteriectomia) oppure il confezionamento di un by pass, cioè una specie di ponte vascolare per superare la zona di arteria danneggiata, nei casi in cui non è possibile ripulire l arteria in maniera adeguata. In alternativa all intervento chirurgico tradizionale sopra descritto è possibile effettuare un trattamento endovascolare che consiste nello schiacciare la placca alla parete dell arteria intervenendo dall interno della stessa con un apposito pallone gonfiabile (definito amichevolmente palloncino ) di calibro molto piccolo, in modo da ri-allargare l arteria senza effettuare un vero e proprio taglio chirurgico, e posizionando in alcuni casi uno stent (ovvero una gabbietta metallica ) per mantenerla allargata. D: Come si trattano oggi gli aneurismi? R: Sostanzialmente gli aneurismi dell aorta addominale vengono trattati con un taglio sulla pancia e con la sostituzione della parte di aorta malata con una protesi sintetica apposita. Il taglio può essere effettuato in varie sedi, l approccio da noi preferito è quello mininvasivo sottocostale extraperitoneale sinistro. In alternativa, per pazienti in condizioni cliniche che non permettono un intervento così impegnativo, è possibile inserire dall interno dell aorta una protesi sintetica (chiamata endoprotesi) appositamente costruita per escludere la parte di arteria dilatata dal circolo impedendo che il sangue, spingendo sulle pareti, ne determini la rottura. Quest ultima tecnica è relativamente recente ed in continua evoluzione, viene definita tecnica endovascolare e può essere eseguita anche in anestesia locale. I risultati di questa metodica sono molto buoni, ma è necessario un controllo nel tempo molto accurato e rigoroso negli anni successivi all intervento. D : L Ictus Cerebrale è un problema di vostra competenza? R : Quando L Ictus è di natura Ischemica per circa il 30-40% dei casi è dovuto alla formazione di una placca aterosclerotica a livello della biforcazione della Carotide, che è il vaso arterioso sito nel collo e che porta sangue al cervello. Identificare i pazienti a rischio per questa drammatica manifestazione clinica e sottoporli ad un esame non invasivo e altamente specifico che utilizza il principio degli ultrasuoni, significa scoprire per tempo la causa di questa malattia e con un intervento in anestesia locale, rimuoverla, prevenendo uno dei più seri drammi clinici e umani della nostra società moderna. D: E le patologie venose? R: Generalmente si asportano le vene e le varici dilatate e non più funzionanti eseguendo la safenectomia associata o meno ad una terapia con farmaci che vengono iniettati nelle vene più piccole provocandone la chiusura grazie ad una reazione chimica (sclerosanti). Negli ultimi anni si sono sviluppate tecniche alternative alla safenectomia come la vaporizzazione della vena con energia LASER, che permette di effettuare un trattamento senza asportazione della safena in casi selezionati. Quest ultima tecnica è recente e mininvasiva e, associata alla scleroterapia (ad esempio la scleromousse da noi utilizzata), completa il quadro di un trattamento globale e moderno delle vene varicose.

4 D: Quali sono le iniziative che ogni singola persona può fare per ridurre il rischio di sviluppare tali malattie? R: La prevenzione ha un ruolo fondamentale quindi abolire il fumo, ridurre l apporto di grassi nella dieta, controllare la pressione arteriosa, condurre una vita dinamica ed il meno sedentaria possibile sono accorgimenti fondamentali, tuttavia possono non bastare in quanto una componente importante nella genesi di queste patologie è familiare e genetica, perciò è estremamente importante anche la diagnosi preventiva e l effettuazione di controlli regolari mediante visite ed ecocolordoppler. D: Quanto è importante l ecodoppler nella prevenzione e nel controllo delle patologie vascolari? R: L ecocolordoppler rappresenta il primo livello di diagnostica strumentale in questo tipo di patologie in quanto è assai poco invasivo, trattandosi di un ecografia, permette una valutazione accurata in quasi tutti i casi ed è quindi il primo passo successivo alla visita chirurgica vascolare. L ecodoppler permette inoltre di effettuare controlli sull evoluzione delle patologie vascolari che sono ad un livello tale da non rendere ancora necessario il trattamento chirurgico, ma che devono essere regolarmente monitorate. D: Quando è opportuno effettuare un ecodoppler? R: I controlli con ecodoppler vengono effettuati dopo l intervento chirurgico in genere a 3, 6 e 12 mesi di distanza, poi ogni anno per quanto riguarda le patologie delle arterie, anche se non c è più alcun sintomo. Alle persone che hanno un arteriopatia agli arti inferiori in trattamento con farmaci, l ecodoppler dell aorta e degli arti inferiori dovrebbe comunque essere eseguito ogni anno, anche in coloro che non presentano alcun peggioramento della sintomatologia. E bene precisare che l indicazione ad eseguire un esame ecodoppler deve sempre essere posta dal medico specialista. Per quanto riguarda la prevenzione la stenosi carotidea, essendo quasi sempre asintomatica nella fase iniziale, potrebbe essere sospettata in tutte le persone con più di 65 anni di età, a maggior ragione se affetti da patologie arteriose in altre sedi o a livello coronario e pertanto, in questi casi, sarebbe opportuno effettuare un ecodoppler dei tronchi sovraaortici. Un terzo capitolo sono i controlli nei pazienti portatori di aneurisma dell aorta che devono sottoporsi ad un ecodoppler ogni 6-12 mesi (a seconda del diametro, della forma e della rapidità di accrescimento della dilatazione) per poterne tenere attentamente sotto controllo l evoluzione prima di procedere all intervento chirurgico. D: Quali sono i limiti dell ecodoppler? R: Il limite principale dell ecodoppler consiste nel fatto che dipende molto dall apparecchio utilizzato e dall operatore che effettua l esame, perciò un ecografo antiquato ed un medico operatore con poca o inadeguata esperienza possono rendere non efficace l esame effettuato. Risulta perciò importante recarsi in un centro con apparecchiature moderne e con operatori medici che possiedono la necessaria esperienza e seguono gli standard valutativi più recenti. Si è perfezionato in questi giorni, infatti, l accordo in Regione (in particolare in Assessorato) per un progetto, coordinato dal Prof. Novali, volto a rendere uniforme su tutto il territorio regionale la modalità di esecuzione e refertazione degli esami ecodoppler.

5 D: Per concludere abbiamo domandato al Prof. Novali quali sono le iniziative in cantiere e se c è qualcosa in serbo per il prossimo futuro per quanto riguarda i problemi vascolari. R: Innanzitutto vogliamo continuare con i programmi di formazione sulla prevenzione mediante gli incontri Vivere nel(la) corsia in cui si instaurerà un dialogo tra i pazienti ed i miei collaboratori su cosa sia meglio fare per migliorare la qualità della degenza durante il ricovero ospedaliero. Inoltre abbiamo recentemente allestito un ambulatorio che si occupa esclusivamente della malattie venose e delle ulcere complesse. Per noi è poi fondamentale continuare ad investire sulle più moderne e sofisticate tecnologie terapeutiche per le malattie più gravi come ad esempio le endoprotesi nei traumi dell aorta e nelle dissezioni aortiche. Un altro punto che ci sta molto a cuore è il mantenimento dell elevato livello di preparazione del personale infermieristico e medico grazie anche a stage all estero, infatti è in fase di realizzazione un progetto di gemellaggio con alcuni importanti centri di paesi europei. Proseguiremo inoltre il progetto di formazione ed approfondimento per giovani chirurghi vascolari italiani grazie agli incontri Officina-laboratorio delle idee e dei fatti. Abbiamo anche intenzione di istituire una linea di collaborazione privilegiata con l area di nostra competenza, che pensiamo possa essere riferita a tutto il piemonte sud-ovest, creando una rete tra il mio staff e gli ospedali del territorio e con i medici di Famiglia, al fine di migliorare l accessibilità ai servizi da parte della popolazione. Stiamo inoltre avviando il progetto nazionale di prevenzione e comunicazione sociale "TiToccoToccati", il cui obiettivo è quello di sensibilizzare la popolazione sull'importanza dell'autodiagnosi per la prevenzione delle malattie vascolari che causano ogni anno in Italia oltre diecimila amputazioni, in larga parte evitabili con diagnosi precoci e cure adeguate. Tutte queste iniziative sono quindi finalizzate a rafforzare il rapporto di umanizzazione della medicina che è al centro del nostro lavoro quotidiano. Infine, contiamo di dare seguito al tradizionale appuntamento degli "Incontri Cuneesi di Chirurgia Vascolare", che si svolgono a cadenza periodica e rappresentano un'importante occasione per mettere a confronto su temi di grande attualità i maggiori esperti nazionali nel nostro settore. Claudio Novali Direttore Divisione di Chirurgia Vascolare Azienda Ospedaliera Santa Croce e Carle - Cuneo Coordinatore Regionale della Rete delle Chirurgie Vascolari del Piemonte

6 Foto 1: Staff medico della Struttura Complessa di Chirurgia Vascolare ASO S. Croce e Carle Cuneo (al centro il Prof. Novali). Foto 2: Sala operatoria durante un intervento di Chirurgia Vascolare.

7 Foto 3: Sala operatoria con ecografo per controlli intraoperatori.