L Urgenza alla Moviola

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Amando Manzoni
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1 L Urgenza alla Moviola a cura del Dipartimento di Emergenza Urgenza Ospedale di Circolo Fondazione Macchi Varese 08 giugno 2010 Un caso complicato di sindrome coronarica acuta Alessandro Orrù,, Marco Torretta, Stefano Giani, Simona Mancassola, Alberto Limido Unità di Terapia Intensiva Cardiologica Dipartimento Cardio-Cerebro Cerebro-Vascolare Ospedale di Circolo - Fondazione Macchi Università degli Studi dell Insubria Varese

Stefano Giani, Simona Mancassola, Alberto Limido Unità di Terapia Intensiva Cardiologica Dipartimento

2 Inquadramento Paziente di sesso maschile, di 70 anni Fattori di rischio: Ipertensione arteriosa; Dislipemia; DM tipo II; familiarità per CPI. Cardiopatia ischemica nota

3 Inquadramento Pregressa sindrome coronarica acuta (aprile 2005) Ecocardiogramma: non alterazioni segmentarie; FEVs conservata. Coronarografia: CAD multivasale, ateromasia diffusa, degenerazione aneurismatica di IVA prox e media e di CDx con stenosi critiche tra i tratti aneurismatici; stenosi critiche di un grosso RI. Indicazione a rivascolarizzazione chirurgica rifiutata dal paziente, che opta per terapia medica. Terapia domiciliare nitrato TD, atenololo, amlodipina, ASA, simvastatina, antidiabetici ici orali. Recente ricovero per pleuropolmonite da M. Catharralis (07-21/04/2010)

aneurismatici; stenosi critiche di un grosso RI. Indicazione a rivascolarizzazione chirurgica rifiutata dal paziente, che opta per terapia medica.

4 Evento clinico acuto 13 maggio 2010 Comparsa di dolore toracico (ore 1:00); Giunge in PS Ospedale di Circolo (ore 3:48)

5 Evento clinico acuto Diagnosi: recidiva di SCA STEMI (IMA INFERIORE + VD) Trattamento Infusione di rtpa 100 mg in PS s.s. (15 mg in bolo + 50 mg in mg in 60 ) ASA 500 mg; Clopidogrel 300 mg; Eparina 5000 UI; Morfina. Ricovero in UTIC Evoluzione regolare. Terapia farmacologica: ASA, clopidogrel 150 mg/die, statina, Omega3, eparina. Il paziente conferma rifiuto della rivascolarizzazione chirurgica ed accetta coronarografia solo in previsione di un tentativo di angioplastica.

6 Evento clinico acuto Termina infusione rtpa (ore 5:50)

7 Evento clinico acuto Arrivo in UCIC

8 Procedura interventistica 14 maggio 2010, ore 13:08 Coronarografia e prima PCI Occlusione cronica di IVA ostiale, parzialmente ricircolata da Dx; stenosi critica di RI prox; stenosi lunga 50-60% di Cx (non dominante); stenosi critica di CDx media.

parzialmente ricircolata da Dx; stenosi critica di RI prox;

9 Procedura interventistica Trattata CDx ed IVA. Non trattata Cx (ancora non critica) Ventricolografia ricostruzione IVA

10 Procedura interventistica PTCA + stent della coronaria dx

11 Evoluzione successiva Dopo ~ 25 (in Cath-Lab) comparsa di angor con shock cardiogeno (PA 50/?) Eco-fast: Grave ipocinesia diffusa VS Non versamento pericardico Intubazione e VAM

12 Procedura di PCI d Emergenzad Ore 16:00 Posizionamento di contropulsatore aortico Nuova coronarografia, urgente. Il test di valutazione della risposta all antiaggregazione antiaggregazione piastrinica con clopidogrel (VerifyNow),, mostra una risposta dello 0%

Il test di valutazione della risposta all antiaggregazione

13 Procedura di PCI d Emergenzad Quadro angiografico Occlusione di Cx prox Disostruzione dal trombo

14 Procedura di PCI d Emergenzad Angioplastica

15 Evoluzione successiva Trasferimento in UTIC (ore 18:10) Trattamento farmacologico: levosimendan 0.1 γ/kg/min + dopamina 7 γ/kg/min + noradrenalina 0.15 γ/kg/min + Tirofiban, bolo + infusione (sospeso il giorno dopo per ematuria)

1 γ/kg/min + dopamina 7 γ/kg/min + noradrenalina 0.

16 Evoluzione successiva Evoluzione ECG:

17 Controllo ECO: Evoluzione successiva FEVs 40% Acinesia inferiore e settale Marcata ipocinesia anteriore Acinesia della parete laterale del Vdx Complicanze durante la degenza in UTIC: Acidosi metabolica, IRA da necrosi tubulare (MdC / bassa portata) Ematuria Infezione polmonare

del Vdx Complicanze durante la degenza in UTIC: Acidosi metabolica,

18 Evoluzione successiva 17 maggio, h 11 Svezzamento da inotropi (permane dopamina a dosaggio renale) Rimozione del contropulsatore aortico 19 maggio: Estubazione 25 maggio: Trasferimento da UTIC in Reparto

Rimozione del contropulsatore aortico 19 maggio:

19 Situazione clinica attuale Clinicamente stabile ed in buon compenso Ecocardiogramma: Vsx non dilatato con FEVs 40% per ipocinesia infero-postero postero-laterale Trattamento farmacologico: Nitrato, ACE-I, ivabradina, diuretici, Ca-antagonista, antagonista, ASA/ticlopidina, Omega3, statina/ezetimibe.

infero-postero postero-laterale Trattamento farmacologico: Nitrato, ACE-I,

20 Scelta iniziale: Problemi Fibrinolitico o PCI primaria? (NB: il paziente aveva già rifiutato l intervento) l Strategia successiva Rivascolarizzazione completa o mirata? Preparazione alla procedura: Più o meno aggressiva? Test di verifica efficacia antiaggregante?

successiva Rivascolarizzazione completa o mirata?

22 Doppia antiaggregazione: - Quale molecola? - Test di verifica efficacia antiaggregante? Immettere qui la fonte

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