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1 Francesconi Federica (U.O. Pronto Soccorso Faenza) Ravenna, 7 novembre 2012

2 Triage L infermiere triagista deve essere in grado di riconoscere nel più breve tempo possibile un dolore di origine cardiaca Questo è possibile tramite : 1) Un attenta anamnesi infermieristica: Descrizione del dolore (ascolta bene il pz!!!) Storia clinica e terapie Presenza di fattori di rischio per m.c.v. 2) Attenta osservazione del pz (colorito, facies, dispnea, sudorazione)

3 Triage DOLORE TORACICO TIPICO RETROSTERNALE / PRECORDIALE / EPIGASTRICO descritto come: OPPRESSIVO / COME UNA PIETRA / COME UN PESO spesso irradiato a: BRACCIA (LATO ULNARE) / MANDIBOLA / LATI DEL COLLO / SPALLA spesso accompagnato da sintomi neurovegetativi: SUDORAZIONE / VOMITO e da: ANSIA / AGITAZIONE / SENSAZIONE DI MORTE IMMINENTE

4 Chest Pain Score

5 Triage FATTORI DI RISCHIO CORONARICO FUMO FAMILIARITA IPERCOLESTEROLEMIA DIABETE OBESITA IPERTENSIONE ARTERIOSA

6 Triage Ricorda: in una ristretta percentuale di casi il pz non presenta sintomi tipici ma solo uno o più dei seguenti: Sincope Dispnea ad insorgenza acuta Ipotensione Stato confusionale Accidente cerebrovascolare acuto o anche apparente benessere N.B.: ATTENZIONE AL PZ DIABETICO!!!

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10 L ECG al triage La lettura dell ECG è competenza medica Competenza dell infermiere è la corretta esecuzione dell ECG ma l infermiere triagista deve porre particolare attenzione all individuazione precoce di Un sopraslivellamento del tratto ST Un BB-sin di nuova insorgenza accompagnato da sintomi tipici di dolore toracico Segni e sintomi di peri-arresto

11 Criteri elettrocardiografici di ischemia miocardica acuta (documento SIMEU ANMCO 2009) In assenza di BBsin o ipertrofia ventricolare sono considerati significativi: Nuovi sopralivellamenti ST, al punto j, in almeno 2 derivazioni contigue: Nelle derivazioni V2-V3 : 0,25 mv (2,5 mm) negli uomini < 40 anni; 0.2 mv (2 mm) negli uomini di età > 40 anni; 0,15 mv (1,5mm) nelle donne Nelle altre derivazioni 0,1 mv (1mm)

12 Derivazioni contigue: D. anteriori V1-V6 D. inferiori D2, D3, avf D. laterali D1, avl

13 Sopraslivellamento ST

14 Sottoslivellamento ST

15 Le derivazioni destre Quando? Nei pz con IMA inferiore per valutare l interessamento del ventricolo dx: ST in V3 R e V4 R

16 IMA INFERIORE

17 Le derivazioni dx Stesse posizioni speculari delle derivazioni normali

18 Le derivazioni posteriori Quando? Se V1-V3 ST (con parte terminale onda T+) possibile IMA POSTERIORE con ST in V7-V9

19 IMA INFERO / POSTERIORE

20 Le derivazioni posteriori V7 = V spazio ascellare posteriore V8 = V spazio emiclaveare posteriore V9 = V spazio a lato della colonna vertebrale

21 Ricorda inoltre: Nelle primissime fasi dell infarto l ECG può non essere diagnostico! (no ST o solo onde T iperacute) Nei pz con sintomatologia precoce fai ECG seriati ogni o alla ricomparsa dei sintomi

22 Il tempo èmuscolo! Ricorda: nelle prime 2 ore dall insorgenza del dolore si verifica la maggior parte della necrosi miocardica, che si riduce nelle ore successive Per tale motivo è fondamentale cercare di intervenire con la terapia riperfusiva il prima possibile per ridurre il tempo di occlusione coronarica

23 NOI siamo qui PTCA Primaria: i tempi

24 PTCA primaria: i tempi

25 Qualche dato Accessi in PS Faenza di pz giunti spontaneamente con dolore toracico nell ultimo anno (1/10/ /09/2012): 43 pz trasferiti a Ravenna in emodinamica di cui: 2 pz < 40 a. 31 maschi e 12 femmine 28 codici R e 15 codici G

26 Triage Triage sulla porta : pz sudato, pallido, porta la mano al petto e lamenta dolore cod ROSSO (28 pz.) amb emergenza (ECG in ambulatorio) Cod GIALLO (15 pz.) ECG al triage (se ST ) Siamo sempre nell ordine dei primi minuti al triage codice Rosso amb urgenza

27 In ambulatorio Se ABC è OK Infermiere 1 2 vie venose di grosso calibro possibilmente nel braccio sin + rubinetto e prolunga (1m) + esami ematici Infermiere 2 Applica le piastre adesive dopo veloce svestizione + monitorizzazione (PA /ECG/ SpO2) Medico Ricontrolla ECG Veloce anamnesi e visita Chiama il cardiologo in PS (POSSIBILE CANDIDATO A PTCA PRIMARIA)

28 In ambulatorio Il cardiologo: visita + anamnesi (tempo di insorgenza del dolore) (controllo polsi femorali) controllo ECG ed eventuale richiesta di derivazioni diverse / ECG successivi Contatto telefonico con emodinamista RA / m.d.g Eventuale eco cardio in PS Fa firmare al pz e/o parenti il consenso informato

29 In ambulatorio Se il CARDIOLOGO dà OK al Protocollo PTCA Primaria : Inf 1 si occupa della somm.ne dei farmaci Inf 2 completa depilazione pz (petto + da ombelico alle ginocchia) catetere vescicale solo se pz critico

30 In ambulatorio Infermiere 3 (triagista) : CHIAMA LA CENTRALE per PTCA PRIMARIA a RAVENNA (Allertamento auto medica) tiene i contatti con i parenti consegna ai parenti effetti di valore / protesi si accerta che il consenso sia stato firmato

31 Il protocollo farmacologico: ASA 250 mg Prasugrel 60 mg Eparina sodica non frazionata e.v. 60 UI/Kg max 5000UI

32 EPARINA SODICA 60 UI/Kg fino a max 5000 UI PORTARE 1cc di EPARINA (5000) UI a 10 cc con fisiologica Peso paziente Dose in cc Dose in UI 40 Kg 5 cc 2500 UI Kg 5,5 cc Kg 6 cc Kg 6,5 cc Kg 7 cc Kg 7,5 cc Kg 8 cc Kg 8,5 cc Kg 9 cc Kg 9,5 cc 4750 Sopra 82Kg 10 cc 5000

33 Clopidogrel 2 cp da 300 mg Nei pz con controindicazioni al Prasugrel (ETA > 75 a pregresso ICTUS/TIA pz in TAO) viene mantenuta la somm.ne di Clopidogrel 600 mg

34 Uso dell inibitore IIa/IIIb Il trattamento con inibitore della glicoproteina IIa/IIIb viene somministrato in modo selettivo in sala di emodinamica dopo valutazione dell angiografia e del rischio clinico ed emorragico o in casi selezionati ad alto rischio (IMA anteriore esteso, entro 3 ore dall insorgenza dei sintomi con accesso a PS spoke) dopo valutazione del rapporto rischio/beneficio da parte del cardiologo del centro spoke

35 Integrilin (Eptifibatide)

36 INTEGRILIN Somm.to dopo EPARINA in bolo e doppio antiaggregante piastrinico (ASA + Prasugrel o Clopidrogrel) 1 flacone da 10 ml = 2 mg/ml 1 flacone da 100 ml = 0,75 mg/ml Si eseguono 2 boli iniettati lentamente (1-2min) a distanza di 10 min l uno dall altro seguiti da infusione continua N.B.: Non può essere infuso assieme al furosemide

37 Complicanze ARRESTO CARDIACO ALS (valutazione rianimatore/cardiologo/emodinamista/ medico PS per effettuare o meno il trasporto del pz instabile / in rosc) BRADI/TACHI ARITMIE (alterazioni del ritmo) BLOCCHI AV (alterazioni della conduzione) SCOMPENSO C / EPA (per insufficienza ventricolare sin, dx o globale) SHOCK CARDIOGENO

38 Possibili terapie aggiuntive O2 = target SpO2 95% (solo se pz ipossico / instabile) Morfina Nitrati (x os o ev) Beta bloccanti Atropina / Adrenalina / Cordarone / Lidocaina / Diltiazem Diuretico (furosemide) AMINE (dopamina) CPAP Stimolatore cardiaco esterno Cardioversione con DC SHOCK previa sedazione

39 Ricorda: L infermiere deve essere in grado di riconoscere tempestivamente segni e sintomi del pz in peri-arresto e/o segni di bassa portata: pallore, sudorazione, estremità fredde e sudate, cute marezzata compromissione dello stato di coscienza (agitazione sopore), ipotensione, rantoli respiratori da edema polmonare, turgore delle giugulari Deve inoltre monitorare la traccia ECG per la comparsa di bradicardie eccessive (FC<40) tachicardie pericolose (a complessi larghi) TV /FV

40 L ASPETTO RELAZIONALE L infermiere deve agire in velocità (il tempo è muscolo!!!) ma senza dimenticare il pz (spaventato agitato con fortissimo dolore e sensazione di morte imminente) e i suoi famigliari (fuori dalla porta!!!)

41 Grazie a tutti per l attenzione!