Il progetto regionale

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1 Il dolore toracico La gestione extraospedaliera del paziente con Sindrome Coronarica Acuta Roberto Faccioli PRIMA RER PRogetto sull IMA nella Regione Emilia Romagna Ridefinizione dei percorsi di tempestivo accesso ai servizi, diagnosi e cura per i pazienti con infarto miocardico acuto Il progetto regionale Approvato dalla Commissione Cardiologica Cardiochirurgica nel gennaio 2003 Avviato nel marzo 2003 Pubblicazione e diffusione Presentazione ai Direttori Generali Articolato in Criteri clinico-organizzativi generali Finalità e obiettivi (con relativi indicatori) Costituzione di comitati provinciali (Preparazione di un Documento di Progetto) FINALITA aumento del numero dei pazienti con infarto miocardico acuto sottoposti a trattamento di rivascolarizzazione riduzione dei tempi diagnostico/terapeutici definizione del trattamento ottimale in relazione alle risorse disponibili o attivabili nel territorio di competenza PROGETTO TELECARDIOLOGIA (RETE IMA) 118 BOLOGNA Attivazione progetto nell area urbana: 04 Agosto 2003 (Echo01- Echo02-Mike01-Mike02) Progressivo sviluppo ottimizzazione e ricerca di risorse Formazione ECM infermieristica ( ) Attivazione procedura per infermieri 01/02/2006 Completamento rete di teletrasmissione dal territorio e dai PS Spoke Maggio 2007 June 14-15, 2007 Bologna - Italy transmission: technical, logistics and practical aspects 1

2 MODELLO A LIVELLO EUROPEO Strumenti culturali della rete LAVORO IN RETE NETWORK Territorio e Popolazione Caratteristiche Orografiche: media collina nella parte a sud e sud ovest; vasta pianura centrale estesa ai confini provinciali nord ed est È una modalità di lavoro in cui diversi attori affrontano insieme una causa comune, condividendo gli obiettivi ed il metodo, nel rispetto delle proprie specificità e competenze professionali. Popolazione Residente: (istat 2007) Bologna e comuni limitrofi: Stranieri residenti: + 17% Risorse Ospedaliere Risorse Territoriali RETE STEMI (2003) Centri Hub: 2 Lab. Emodinamica Centri Spoke 1 Utic no cath lab Una Centrale Operativa a competenza provinciale 10 Automediche con équipe ALS+ILS (2/ abitanti in area città) 16 Ambulanze con équipe ILS 44 Ambulanze con équipe BLSD 1 elicottero sanitario 1 elicottero Soccorso Alpino e sanitario Time is muscle!!! OBIETTIVI - Anticipazione momento diagnostico - anticipazione terapia - by-pass PS 2

3 Anticipazione momento diagnostico CARATTERISTICHE NECESSARIE Capacità di inquadramento clinico del paziente della C.O. e dei Mezzi anche quando non presente il medico (Corso MANO) Possibilità di eseguire un a 12 derivazioni sul territorio Medico esperto o trasmissione per l interpretazione dell CO 118: come identifica il pz sospetto SCA Criteri di trasmissione ALS - ILS STEMI NSTEMI con permanenza della sintomatologia dopo terapia (attenzione IMA post. e destri) BBSin. di recente insorgenza con sintomatologia in atto. di dubbia interpretazione Strumenti per la trasmissione Teletrasmissione: mezzi ALS e ILS LIFENET server Anticipazione terapia Receiving Station Procedura infermieristica MANO Morfina-Aspirina (e.v.)-nitroderivato-ossigeno Terapia medica UTIC Ospedale Maggiore LAB. EMODINAMICA UTIC Ospedale S. Orsola LAB. EMODINAMICA UTIC Ospedale Bentivoglio TROMBOLISI MANO + Betabloccante -Eparina- altri anticoagulanti + trombolisi farmacologica ove i tempi di centralizzazione siano elevati (area Sud) 3

4 Percorso Fast Fast 118 Emo Fast PS Emo PTCA 118 By-pass PS ALS - ILS TEST 118 Territorio 118 PS Spoke 118 Diretto Risultati/conclusioni Reperfusion Strategy TBL ppci No Rep. tx General mortality ,6% % , ,3 % % La mortalità generale decresce in modo direttamente proporzionale all aumento dei pazienti STEMI con rapido accesso in UTIC e sottoposti a PCI primaria. Angina, IMA o Sindrome Coronarica Acuta? EMO UTIC Classificazione Classificazione clinica della sindrome Coronarica Acuta Sindrome Coronarica Acuta (ACS) SCA Rottura su placca Angina stabile Angina Instabile Ima Non-ST-Sopralivellato (IMA-Non-ST-sopra NSTEMI) Ima ST-sopralivellato (IMA-ST-sopra STEMI) 1 step Diagnosi 2 elementi: 1. Clinica: dolore 2. Sindrome Coronarica Acuta (SCA) Non ST -Elevato Angina Instabile NSTEIMA: IMA non ST sopraelevato JACC Vol.36, n 3:956-69; 2000 N-ST-E-IMA IMA non Q ST -Elevato IMA con onde Q Infarto Miocardico Markers di mionecrosi NONelevati Angina Instabile (UA) Formazione di trombo +/- embolizzazione NO ST - elevato Ischemia cardiaca acuta Markers di mionecrosi elevati IMA Non ST Elevato (NSTEMI) ST - elevato Markers di ( mionecrosi elevati ) IMA ST Elevato (STEMI) 4

5 IL DOLORE ANGINOSO oppressivo, costrittivo retrosternale, epigastrico irradiato a collo, mandibole, braccia, dorso associato a dispnea, nausea, vomito, sudorazione possibili sintomi aspecifici e sfumati, anche isolati! - indigestione - donne - diabetici - anziani Donne: si presentano più frequentemente degi uomini con sintomi e dolori atipici Diabetici: disfunzione SN Autonomo Possibili sintomi atipici Anziani: possono presentarsi con: astenia generalizzata, sincope, ictus, alterazione stato di coscienza Dolore Toracico suggestivo di IMA: definizione Dolore toracico (o SINTOMI EQUIVALENTI*) della durata di >15-20 min, resistente al nitroderivato *SINTOMI EQUIVALENTI: dispnea, sincope, astenia Alla ricerca dell ST Perché? Se l ST è elevato In un paz. con SCA un ST elevato implica solitamente almeno 3 cose: 1. Si sta verificando una LESIONE miocardica Questa è probabilmente dovuta ad una coronaria OCCLUSA 3. Se non viene corretta la lesione diventerà NECROSI ISCHEMIA MIOCARDICA ACUTA IL COMPORTAMENTO DEL SEGMENTO ST ST sopralivellato ST immodificato ST sottolivellato Onde T negative = Spesso evoluzione post ischemica = Occlusione completa della coronaria colpevole (sappiamo anche quale terapia riperfusiva immediata = Diagnosi affidata ai marker o ai successivi test non invasivi; Rischio inferiore di eventi rispetto a ST sottolivellato = Coronaria solitamente non completamente occlusa Paziente ad alto rischio : Evoluzione dell IMA 1 Fase Iper Acuta Il più precoce cambiamanto suggestivo di IMA Onde T alte e appuntite Può precedere i sintomi Scarso valore diagnostico Fase Acuta.1 Elevazione del tratto ST Lesione miocardica in atto 5

6 : Evoluzione dell IMA 2 Modifiche dell ST in base all evoluzione dell IMA Lesione/Infarto Riconoscimento Fase Acuta.2 ST elevato + onde Q (larghe >40 ms-1 quadrettino) = lesione + necrosi iniziale Normale T appuntite Setto Miocardio ben perfuso Arteria coronarica epicardica Parete laterale del VS Età Indeterminata Onde Q larghe NON ST elevato = IMA vecchio o di età indeterminata elevazione ST Formazione onde Q Inversione onde T Elettrodo positivo Parete inferiore del VS. 1 Normale Lesione/Infarto Riconoscimento Lesione/Ischemia Setto Cavità VS Ischemia Arteria coronarica epicardica Parete laterale del VS Ischemia O2 inadeguato ai tessuti : ST sottoelevato o inversione della T Può o NON può evolvere in IMA non ST elevato (NSTEMI) Elettrodo positivo Parete inferiore del VS 6

7 . 2 Sotto-elevazione segmento ST (possibile IMA Non ST elevato Lesione/Infarto Riconoscimento Lesione Trombo Lesione/Ischemia Lesione Ischemia prolungata : ST sopraelevato Definito come onda di lesione Solitamente = IMA ST elevato Può o meno evolvere con onde Q Ischemia. 3 Elevazione segmento ST (ima inferiore Lesione/Infarto Riconoscimento Infarto = Necrosi Area dell infarto = Silenzio elettrico Lesione/Ischemia Lesione Morte (necrosi) del tessuto Rappresentato da onde Q Non tutti gli IMA sviluppano onde Q Depolarizzazione 7

8 . 4 Onde Q Lesione/Infarto Riconoscimento Ischemia + Infarto Trombo Area dell infarto = Silenzio elettrico : esercitati!...1 Ischemia Depolarizzazione IMA: sede di lesione IMA: sede di lesione I avr V1 V4 II avl V2 V5 III avf V3 V6 Inferiore: : II, III, AVF Settale: : V1, V2 Anteriore: : V3, V4 Laterale: : I, AVL, V5, V6 Derivazioni e Localizazzione Esiste un associazione tra derivazioni e a localizzazione delle arteria coronariche e quindi dell IMA I laterale II inferirore III inferiore avr avl laterale avf inferiore V1 settale V2 settale V3 anteriore V4 anteriore V5 laterale V6 laterale 8

9 Lead Views Parete Inferiore II, III, avf Vede il cuore dall AI sn Parete inferiore del Vsn I II III avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 - Porzione che riposa sul diaframma - Se ST elevato sospetta lesione Inferiore Parete Laterale Parete Anteriore I II III avr avl avf I e avl Vede il cuore dalla spalla sn Parete laterale del Vsn V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III avr avl avf V5 e V6 Vede il cuore dal braccio sn Parete laterale del Vsn V1 V2 V3 V4 V5 V6 V3, V4 Parete anteriore del Vsn Vede il cuore dalla parete ant. Sn I II III avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 Se ST elevato sospetta lesione della parete anteriore 9

10 Parete Settale o Setto V1, V2 Lungo il bordo sternale Vede il setto cuore attraverso il Vdx I II III avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 Se ST elevato sospetta lesione settale (ventricolo Sn IMA Ventricolo Destro IMA Posteriore L 12 D non vede il Vdx Usa derivazioni addizionali! V3R V4R (V5r-V6r = V6r = L 12 D non vede la parete posteriore Usa derivazioni addizionali! V7 V8 V9 = Derivazioni precordiali destre Derivazioni precordiali posteriori 10

11 Ricorda!!! Pratica Un normale NON SIGNIFICA che il paziente non sta avendo un infarto o un ischemia!!!!! Pratica Pratica Time is muscle!!! 11

12 Approccio Terapeutico IMA : strategie terapeutiche GENERALE Stabilizzare il pz Ridurre il lavoro cardiaco SPECIFICA Riaprire l arteria Prevenire trombosi ricorrente VASODILATAZIONE Nitrati? Calcio Ant RIAPRIRE L ARTERIA TROMBOLITICI PTCA PROMUOVERE GUARIGIONE ACE INIBITORI RIDURRE RECIDIVE riposo controllo PA b-block PREVENIRE TROMBOSI Anti-piastrinici Anti- trombinici SINDROMI CORONARICHE ACUTE - TERAPIA - Morfina (sedazione del dolore) ASA sempre, se non controindicato Nitrato s.l. (no se ipotensione) O2 Ed inoltre Beta-bloccanti (e.v. poi per os) a tutti i pazienti senza controindicazioni Eparina e.v. (bolo + infusione 48 ore) oppure Eparina basso peso molecolare s.c. (SCA non ST-e) Nitrati e.v. (aggiustare dosaggio sulla PA) Anti GPIIb/IIIa e.v. (SCA non ST-e ad alto rischio) Diamo subito una MANO al nostro paziente! e cerchiamo di mettergli vicino al più presto un DEFIBRILLATORE ACE-inibitori Statine MORFINA (2-5mg ogni 5 ) Buon assorbimento se somministrata per via parenterale Liposolubilità modesta >tempo di penetrazione nel S.N.C. ed effetti prolungati Depressione centro del respiro, con FR e VT Ipotensione arteriosa per istaminoliberazione, tono simpatico ed effetto diretto sulla muscolatura liscia dei vasi MORFINA: indicazioni Indicazioni: dolore da IMA Azione: analgesia, vasodilatazione con riduzione del consumo di O2, sedazione. Antagonizzata da naloxone MORFINA: effetti collaterali depressione del centro del respiro depressione del SNC ipotensione, bradicardia. ritenzione di urina 12

13 MORFINA: non usare se PAS < 100 mm Hg Oppioidi (Morfina Fentanyl) come somministrarli Aspirina (antiaggregante) Dosaggio: Os: mg a pronto rilascio (non gastroprotette come, ad es. cardioaspirina) Ev: (Flectadol- ACETILSALICILATO DI LISINA) mg ev (l acetilsalicilato di lisina si scinde nel plasma in acido acetilsalicilico e in lisina. L effetto analgesico compare cinque minuti dopo iniezione endovenosa e 15 minuti dopo iniezioneintramuscolare. Viene escreto per via renale). FC < 50 bpm 2-3 mg 2-3 mg 2-3 mg Diversi studi hanno definitivamente dimostrato l'efficacia del solo acido acetilsalicilico nel ridurre la mortalità a 35 giorni dei pazienti affetti da IMA. Inoltre, tale farmaco è in grado di ridurre la riocclusione coronarica e la ricorrenza di eventi ischemici dopo terapia trombolitica. la somministrazione in piccole dosi e.v. ripetute a breve distanza di tempo, consente di adattare la dose alle necessità del paziente NON USARE SE IPERSENSIBILITA AI FANS ATTENZIONE A MALATTIA PEPTICAATTIVA Nitrati Dosaggio: Compressa sl: 5 mg ripetibile ogni 3-5/min se sintomi persistenti fino a dose massima 10mg (= max 2 cp) La nitroglicerina, è un vasodilatatore che agisce sui vasi coronarici e sistemici. A livello delle coronarie determina una dilatazione dei vasi normali e di quelli ateromasici, aumentando il flusso ematico attraverso i vasi collaterali che provvedono ad irrorare il miocardio ischemico. Il rilasciamento del sistema venoso comporta una riduzione del ritorno venoso al cuore, quindi del precarico e del diametro tele diastolico ventricolare sinistro, con conseguente riduzione dello stress parietale e del consumo di ossigeno. Perciò il farmaco è in grado di ridurre anche la sintomatologia dolorosa. Non somministrare o sospendere se PAS< 100 mmhg Ossigeno Le linee-guida ACC-AHA pongono le seguenti indicazioni per l'ossigeno-terapia: 4 l/min FiO2 30% se paziente stabile e non dispnoico I risultati di alcuni studi clinici, hanno dimostrato che la somministrazione di O2 è in grado di ridurre l'area ischemica miocardica così come riduce l'entità del sopraslivellamento del tratto ST. Il razionale dell'uso dell' O2 deriva dall'osservazione che anche i pazienti con IMA non complicato, nella fase iniziale sono lievemente ipossiemici sia a causa dell'alterato rapporto ventilazione-perfusione, che della stasi polmonare. I pazienti con insufficienza cardiaca severa, con edema polmonare o con complicanze meccaniche dell'ima presentano una severa ipossiemia che non può essere corretta con la sola somministrazione di O2. GRAZIE 13