TERAPIE MEDICHE SPECIFICHE IN EMERGENZA

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1 Conferenza Nazionale di Consenso LA GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DELLA LESIONE MIDOLLARE IN FASE ACUTA Documenti preliminari TERAPIE MEDICHE SPECIFICHE IN EMERGENZA Stefano Arghetti, Lucia Scirpa 1

2 PREMESSA La lesione traumatica riguardante la colonna vertebrale inizialmente vede coinvolti l impatto, la compressione e la contusione del midollo spinale e il danno immediato alle cellule nervose, agli assoni e ai vasi sanguigni. Come risultato di un insulto meccanico primario, i processi fisiologici secondari, emorragia, edema e ischemia, si estendono alle aree contigue del midollo. Il processo di lesione secondaria è caratterizzato da una complessa cascata di eventi biomeccanici, dagli ancora non del tutto noti meccanismi e sequenze. A seguito dell impatto iniziale, aree emorragiche e processi flogistici ledono la sostanza grigia midollare. L ipotensione e la bradicardia intercorrenti alterano la perfusione del midollo spinale aggravando così l ischemia. Sono state proposte alcune teorie per spiegare la fisiopatologia della lesione secondaria. La teoria infiammatoria si basa sull ipotesi che sostanze infiammatorie quali prostaglandine, leucotrieni, fattori attivanti le piastrine e serotonina si accumulino nel midollo spinale durante l evento acuto e siano i mediatori del danno tissutale secondario. Agenti antinfiammatori quindi sono stati testati nel trattamento della lesione del midollo spinale. Il metilprednisolone (studi NASCIS) e il ganglioside GM 1 sono stati oggetto di valutazione nei trial clinici. Paragrafo 5 A - Neuroprotezione Domanda: La associazione di nimodipina a metilprednisolone migliora la prognosi dello SCI? Pointillard Spinal Cord 2000 Randomizzazione Nimodipina + Prednisolone Assenza di outcome diverso II Conclusione: Per quanto concerne la terapia medica neuroprotettiva in corso di SCI, non vi sono, al momento attuale, prove di un valore aggiunto della Nimodipina rispetto alla somministrazione esclusiva di Metilprednisolone. Infatti, i pazienti randomizzati a Nimodipina più Prednisolone non presentano un outcome diverso da quelli con solo Metilprednisolone. Domande: Il metilprednisolone ad alte dosi è efficace nello SCI? Qual è l'efficienza degli steroidi ad alte dosi nello SCI? Sayer Spine 2006 Bracken Spine 2001 Sottogruppi di pz arruolati con Nascis II e III Meta-analisi di 5 trial Assenza di efficacia provata Differenza di 4,1 dello score di funzione motoria II I Conclusione: Il metilprednisolone ad alte dosi non è provatamente efficace, ma somministrato comunque con tale modalità entro le prime 8 ore si è dimostrato moderatamente efficace e sicuro. 2

3 Domanda: Il metilprednisolone ad alte dosi è efficace nello SCI cervicale? Bledsoe Prehosp. Em. Care Tsutsumi Spine 2006 Revisione bibliografica Evidenze inconclusive I 37 MP 33 controlli Lesioni incomplete: Miglioramenti più significativi con MP Lesioni complete: non differenze Complicazioni: MP 10, controlli 14 IV (II) Conclusione: Mancano inoltre prove di efficacia riguardo all uso di steroidi ad alte dosi, mentre il Metilprednisolone utilizzato ad alti dosaggi si è rivelato efficace in caso di SCI cervicale. Domanda: La somministrazione di steroidi ad alte dosi riduce la gravità della lesione? Leypold Spine 2007 Lunghezza media dell emor. intramidollare 2.6 U in 48 trattati con MP 4.4 U in 34 controlli IV (II) E stato inoltre dimostrato che lo stesso riduce la gravità della lesione emorragica midollare. Domanda: Qual è la correlazione tra MP ad alte dosi, percorsi sanitari e durata dell'ospedalizzazione? Mc Cutcheon J Trauma 2004 Correlazione tra MP ad alte dosi, percorsi sanitari e durata dell ospedalizzazione Il MP è un indice di maggior gravità della patologia V (II) Conclusione: E assunto più frequentemente nei pazienti ricoverati attraverso reparti di emergenza o trauma centers e si correla a degenze ospedaliere più lunghe. Domanda: Il trattamento acuto con ganglioside GM-1 va effettuato nell SCI? Analisi di due studi di classe II Non sussistono evidenze a sostegno dell'uso del ganglioside GM-1 per la terapia acuta dello SCI II (I) Conclusione: Studi di classe II hanno prodotto infine risultati contrastanti riguardo l utilizzo di ganglioside GM-1 nelle SCI. 3

4 Paragrafo 5 B - ALTRI PROVVEDIMENTI Domanda: Una scoagulazione con eparina ev va raccomandata nei pazienti con danno dell'arteria vertebrale e segni di interessamento del circolo posteriore? Analisi di benefici e complicazioni in studi di bassa qualità Nei pazienti indicati la scoagulazione eparinica è indicata IV - V (II-III) Conclusione: Nei pazienti che in seguito al trauma abbiano riportato danno dell arteria vertebrale e segni di sofferenza del circolo posteriore è indicata la scoagulazione con eparina. Domanda: Una scoagulazione con eparina ev va raccomandata nei pazienti con danno dell'arteria vertebrale senza segni clinici di interessamento del circolo posteriore? Analisi rischio beneficio in studi di bassa qualità Non è possibile ottenere risultati conclusivi V (III) Conclusione: Studi relativi a pazienti invece che non presentano segni clinici di interessamento del circolo posteriore in presenza di danno dell arteria vertebrale non hanno condotto a risultati conclusivi Domanda: I pazienti con danno dell'arteria vertebrale senza danni ischemici vanno semplicemente osservati? Neuros. 200 Prove di efficacia del trattamento anticoagulante nella prevenzione di danni vascolari Una semplice osservazione di tali casi è da preferire V (III) Conclusione: Dal momento che non vi sono prove di efficacia del trattamento anticoagulante nella prevenzione di danni vascolari in assenza di danni ischemici, è indicata in questi casi una semplice osservazione. RIASSUNTO E RACCOMANDAZIONI Attualmente, non esistono studi che comprovino l efficacia del valore aggiunto della Nimodipina rispetto al Metilprednisolone utilizzato in monodose. Quest ultimo, inoltre, utilizzato ad alte dosi, è provatamente efficace solo in corso di SCI cervicale, ma se viene così somministrato entro le prime 8 ore si è dimostrato complessivamente moderatamente efficace e sicuro. Il Metilprednisolone, inoltre, riduce la gravità della lesione emorragica midollare. Viene assunto con maggior frequenza dai pazienti ricoverati nei reparti di emergenza o 4

5 trauma centers e si correla a degenze ospedaliere più lunghe. E quindi, al momento attuale, un indice di maggior gravità della patologia. Non sussistono invece evidenze a sostegno dell'uso del ganglioside GM-1 per la terapia acuta dello SCI. come dimostrato da risultati contrastanti di studi di classe II. Per concludere, menzione particolare meritano le analisi riguardanti le correlazioni tra trauma vertebrale e interessamento dell arteria vertebrale. Nei pazienti che in seguito al trauma abbiano riportato danno dell arteria vertebrale e segni di sofferenza del circolo posteriore è indicata la scoagulazione con eparina. Studi relativi a pazienti invece che non presentano segni clinici di interessamento del circolo posteriore in presenza di danno dell arteria vertebrale non hanno condotto a risultati conclusivi. Dal momento che non vi sono prove di efficacia del trattamento anticoagulante nella prevenzione di danni vascolari in assenza di danni ischemici, è indicata in questi casi una semplice osservazione. Bibliografia 1. Pointillart Spinal Cord Sayer Spine Bledsoe Prehosp Em Care Tsutsumi Spine Leypold Spine Bracken Spine McCutcheon J Trauma Neurosurg