Patologia Nodulare Tiroidea: Diagnostica clinica laboratoristica e strumentale

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Bartolommeo Murgia
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1 Patologia Nodulare Tiroidea: Diagnostica clinica laboratoristica e strumentale

2 Gozzo Endemico - Prevalenza superiore al 5% in una popolazione di bambini - di età compresa tra i 6 e i 12 anni Gozzo Sporadico - Prevalenza inferiore al 5% in una popolazione di bambini di - età compresa tra i 6 e i 12anni

anni Gozzo Sporadico - Prevalenza inferiore al 5% in

3 Eziologia del gozzo nodulare Fattori ambientali -Apporto iodico -Fumo -Farmaci -Gozzigeni naturali -Stress -Infezioni GOZZO NODULARE Fattori Genetici -Anam. Familiare -Marcatori genetici Tireoglobulina MNG-1 TSH-R NIS Fattori endogeni Genere

4 EPIDEMIOLOGIA Studio Whickham 15.5 % Studio Danese 9.8 % (lieve carenza iodica) Studio Danese 14.6 % (carenza iodica) Utilizzo U.S %

5 5% NODULI TOSSICI 10% NODULI PRE TOSSICI 85% NODULI FREDDI

6 STORIA NATURALE Crescita del nodulo più fequente sino a 40 anni -Caduta dei livelli di IGF-1 -Caduta dei livelli di GH -Caduta dei livelli di estradiolo

7 STORIA NATURALE Studio Giapponese (Pazienti seguiti per 15 anni senza alcuna terapia) -Aumento di volume 13 % -Invariati 34 % -Ridotti 23 % -Scomparsi 30 % (Noduli aumentati prevalentemente solidi; noduli scomparsi prevalentemente cistici).

-Invariati 34 % -Ridotti 23 % -Scomparsi 30 % (Noduli

8 STORIA NATURALE Evoluzione ad ipertiroidismo 9-10 % -Predisposizione genetica -Mutazioni somatiche dei noduli -Fattori estrinseci (iodio!) Noduli > 3 cm 20 % di rischio Noduli < 2.5 cm 2-5 % di rischio

9 Nodulo Tiroideo -Palpazione -U.S. TSH ft4 nor. / Scintigrafia Nodulo Autonomo Follow up Chirurgia TRM / PEI

10 TERAPIA CHIRURGICA Preferibile nei pazienti giovani o nei noduli di rilevanti dimensioni L intervento di scelta è la lobectomia subtotale Circa il 20% dei pazienti sviluppa ipotiroidismo TERAPIA CON RADIOIODIO Preferibile nei pazienti anziani o in quelli con adenoma di piccole dimensioni Ipotiroidismo in circa il 12% dei pazienti L incidenza di ipotiroidismo dopo terapia con radioiodio aumenta con il tempo con una percentuale annuale di nuovi casi del 2.7% TERAPIA PERCUTANEA CON ETANOLO Determina una distruzione dell adenoma in una percentuale che varia dal 50 al 89% Efficacia operatore dipendente

Ipotiroidismo in circa il 12% dei pazienti L incidenza di ipotiroidismo dopo terapia con radioiodio aumenta con il tempo con una percentuale annuale

11 Nodulo Tiroideo -Palpazione -U.S. TSH ft4 nor. / Scintigrafia Captazione diffusa TGA TPO TRAB Nodulo Autonomo M Basedow Tapazole/TRM/Chir. Follow up Chirurgia TRM / PEI

12 Terapia Medica Metimazolo (propiltiouracile) mg / die con riduzione del dosaggio sino al minimo efficace La terapia va protratta per mesi Nella prima fase utile l associazione con beta bloccanti Terapia radiometabolica Primo approccio terapeutico o in caso di fallimento della terapia medica Terapia chirurgica -Bambini,adolescenti,donne in gravidanza,allergici. -Voluminoso gozzo o severa oftalmopatia -Pz che rifiutano il radioiodio

radiometabolica Primo approccio terapeutico o in caso di fallimento della terapia medica Terapia chirurgica

13 Nodulo Tiroideo -Palpazione -U.S. TSH ft4 nor / Scintigrafia Captazione Captazione diffusa assente De Quervain M Basedow Tapazole/TRM/Chir. TGA TPO TRAB Follow up Chirurgia TRM / PEI Nodulo Autonomo

14 Tiroidite sub acuta (De Quervain) Algie al collo irradiate all orecchio, febbricola Aumento degli indici aspecifici di flogosi (VES, PCR, leucocitosi ecc. Tireotossicosi con scintigrafia tiroidea non captante Terapia: antiinfiammatori non steroidei o sterodei. AITD Recente o attuale somministrazione di composti iodati (amiodarone ) Terapia: Perclorato di potassio, metimazolo,beta bloccanti,antiinfiammatori

Tireotossicosi con scintigrafia tiroidea non captante Terapia: antiinfiammatori non steroidei o

15 TSH normale Nodulo Tiroideo -Palpazione -U.S. TSH ft4 nor/ TGA,TPO, Calcitonina Scintigrafia Captazione Captazione diffusa assente De Quervain M Basedow Tapazole/TRM/Chir. TGA TPO TRAB Follow up Chirurgia TRM / PEI Nodulo Autonomo

Captazione diffusa assente De Quervain M Basedow

16 Tumore midollare Calcitonina basale < a 15 pg/ml negativo : controllo Calcitonina basale tra 15 e 100 pg/ml : controllo dubbio Test alla pentagastrina Calcitonina basale > 100 pg/ml positivo Indicativo di patologia midollare : controllo

controllo dubbio Test alla pentagastrina Calcitonina

17 Test alla pentagastrina Dopo sommnistrazione iv (0.5 ug/kg prelievi a 2,5,10 minuti.) Calcitonina < 40 pg/ml : test negativo Calcitonina > 100 pg/ml : indicativo di patologia midollare Scintigrafia con Octreotide TERAPIA CHIRURGICA

18 TSH normale Nodulo Tiroideo -Palpazione -U.S. / elastosonografia TSH ft4 nor. / TGA,TPO, Calcitonina Scintigrafia Agoaspirato (> 1.5 cm) Captazione Captazione diffusa assente De Quervain M Basedow Tapazole/TRM/Chir. TGA TPO TRAB Follow up Chirurgia TRM / PEI Nodulo Autonomo

5 cm) Captazione Captazione diffusa assente De Quervain M Basedow

19 Caratteristiche ecografiche Indicative di benignità Maggiore elasticità Isoecogeni o iperecogeni Calcificazioni grossolane Margini regolari Non linfoadenopatie regionali Scarso flusso intranodulare al color Doppler Indicative di malignità Minore elasticità Ipoecogenicità Microcalcificazioni Margini irregolari Linfoadenopatie regionali Alto flusso intranodulare al color doppler

flusso intranodulare al color Doppler Indicative di malignità Minore elasticità Ipoecogenicità

20 Citologia Benigni (non evidenza di malignità) 69% (53-90) Nodulo colloidali Tiroidite (cronica,acuta o subacuta) Cisti Sospetti 10% (5-23) Follicolari (macro e micro) Trabecolare e solido (embrionale) Ossifilo (a cellule di Hurtle) Maligno 4% (1-10) Follicolare e papillare Midollare e anaplastico Linfoma e metastasi Non diagnostico (insufficiente) 17%(15-20)

Trabecolare e solido (embrionale) Ossifilo (a cellule di Hurtle) Maligno 4% (1-10)

21 TSH normale Nodulo Tiroideo -Palpazione -U.S. TSH ft4 nor. / TGA,TPO, Calcitonina Maligno Chirurgia TRM Agoaspirato (> 1.5 cm) Sospetto Captazione assente De Quervain Scintigrafia Captazione diffusa M Basedow Tapazole/TRM/Chir. TGA TPO TRAB Follow up Chirurgia TRM / PEI Nodulo Autonomo

22 TSH normale Nodulo Tiroideo -Palpazione -U.S. TSH ft4 nor. / TGA,TPO, Calcitonina Scintigrafia Maligno Chirurgia TRM Agoaspirato Captazione (> 1.5 cm) Captazione diffusa assente Sospetto De Quervain TGA TPO TRAB Benigni M Basedow Follow up/ L-T4 Tapazole/TRM/Chir. Chirurgia/TRM Follow up Chirurgia TRM / PEI Nodulo Autonomo

23 Terapia chirurgica Vantaggi Significativa riduzione del gozzo Rapida decompressione della trachea Definitiva diagnosi istologica Svantaggi Alto costo Paralisi corda vocale (1%) Ipoparatiroidismo (1%)

24 Terapia radiometabolica Vantaggi Basso costo Riduzione del gozzo : 50% entro 1 anno Può essere ripetuta Svantaggi Limitazione legata alla dose da somministrare In donne in età fertile uso di contracettivi Riduzione dell effetto con l aumentare della dimensione Rischio di tiroidite (3%) Rischio di ipotiroidismo (ad 1 anno 15-20%) Rischio di M. di Basedow (5%)

25 Terapia soppressiva con L-T4 Vantaggi Basso costo Può prevenire la formazione di nuovi noduli Può rallentare la crescita di noduli esistenti Svantaggi Trattamento a lungo termine Bassa efficacia Effetti avversi (osso, cuore)

26 Casistica Su 3058 pazienti Gozzo nodulare (uni o multi) 1246 (40.7 %) Adenoma tossico 51 ( 1.7 %) Tiroidite cronica autoimmune 1338 ( 43.7 %) Tiroidite sub acuta 26 ( 0.8 %) M. di Basedow 187 ( 6.1 %) Neoplasie 41 ( 1.35 %) Ipotiroidismo primitivo 169 ( 5.5%)

27 Casistica neoplasie tiroidee 41 casi di neoplasia 1 anaplastico 1 metastasi (renale) 4 midollari 35 differenziati

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