Anatomia della tiroide

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Dino Viola
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1 Anatomia della tiroide

2 Patologia della tiroide Rapporti con: anatomia Anteriormente con i muscoli pretiroidei Posteriormente con la trachea con l esofago Lateralmente con la vena giugulare interna con l arteria carotide comune

3 Anatomia della tiroide arterie Tiroidea superiore Tiroidea inferiore

4 Anatomia della tiroide nervo ricorrente paratiroidi

5 Anatomia della tiroide nervo ricorrente

6 Patologia della tiroide fisiologia SINTESI DEGLI ORMONI TIROIDEI Trioidiotironina ( T3 ) Tetraiodotironina o Tiroxina ( T4 ) Azione sul metabolismo della cellula sulla produzione di calore nel bambino sullo sviluppo del SNC

7 Fisiologia della tiroide

8 Patologia della tiroide fisiologia Cellule C o cellule parafollicolari Sintesi dell ormone CALCITONINA che svolge la propria azione nel metabolismo dell osso favorendo la deposizione del calcio

9 Fisiologia della tiroide

11 Campagne di sensibilizzazione

12 Department of Oncologic and Minimally Invasive Surgery Niguarda Hospital - Milan TIROIDECTOMIE ( ) % TIROIDECTOMIE 85%

13 pazienti con struma trattati presso il Comboni Centre di Sogakofe - Ghana 15% 85%

14 Strumenti di indagine Esami ematochimici T3, T4, TSH, calcitonina ab anti tireoperossidasi (anti TPO) ab antitireoglobulina (anti Tg) Esami morfologici ECOTOMOGRAFIA TAC (solo per staging npl e per strumi mediastinici) Esami funzionali SCINTIGRAFIA Esame citologico mediante agoaspirato ecoguidato (fondamentale per diagnosi di neoplasia maligna)

15 Ecotomografia

16 Ecotomografia e agoaspirato

17 scintigrafia area ipercaptante (morbo di Plummer) Valutazione funzionale capacità di captare il radiofarmaco ipercaptazione generale (Basedow)

18 TAC Valutazione morfologica esame necessario per valutare l estensione nel torace / mediastino

19 fibroscopia Valutazione mobilità corde vocali e condizioni della parete tracheale compressione della trachea da parte di un voluminoso struma

20 Tiroiditi TIROIDITE ACUTA TIROIDITE SUB-ACUTA TIROIDITE CRONICA - di De Quervain - di Hashimoto Raramente di interesse chirurgico

21 Struma o Gozzo UNINODULARE PLURINODULARE NORMOFUNZIONANTE IPERFUNZIONANTE indicazione chirurgica nelle forme voluminose che determinano disturbi compressivi di tipo respiratorio o alla deglutizione

22 ADENOMA AUTONOMO o morbo di Plummer Nodulo unico che produce ormoni tiroidei in eccesso svincolato dalla regolazione ipotalamo-ipofisaria Diagnosi con indagini ormonali T3 T4 TSH e scintigrafia tiroidea (nodulo ipercaptante con silenzio funzionale del parenchima circostante) indicazione chirurgica nelle forme voluminose che determinano disturbi compressivi di tipo respiratorio o alla deglutizione In alternativa terapia con radioiodio

23 GOZZO TOSSICO DIFFUSO o morbo di Basedow-Flaiani-Graves Etiologia autoimmune: vengono prodotti dall organismo anticorpi TRAb che svolgono azione analoga a quella del TSH, di stimolo sui recettori (TSAb) Tutta la tiroide produce ormoni tiroidei in eccesso svincolata dalla regolazione ipotalamo-ipofisaria Diagnosi con indagini ormonali T3 T4 TSH e scintigrafia tiroidea (tutta la ghiandola ipercaptante) SINTOMI: tachicardia, sudorazione, insofferenza al caldo, labilità emotiva, ansietà, dimagramento, tremori, irregolarità del ciclo mestruale, esoftalmo Negli anziani spesso esordio con quadro di FA

24 GOZZO TOSSICO DIFFUSO o morbo di Basedow-Flaiani-Graves

25 GOZZO TOSSICO DIFFUSO o morbo di Basedow-Flaiani-Graves trattamento inizialmente medico con farmaci tireostatici (metimazolo, propiltiouracile) SE RECIDIVA DOPO SOSPENSIONE O RIDUZIONE DEL FARMACO indicazione chirurgica nelle forme voluminose che determinano disturbi compressivi nelle donne giovani con prospettiva di gravidanza in alternativa (gozzi piccoli, pazienti anziani) terapia con radioiodio

26 TUMORI della TIROIDE BENIGNI (adenoma) MALIGNI carcinoma papillifero 50% carcinoma follicolare 35% carcinoma insulare carcinoma anaplastico carcinoma midollare 10% linfoma sarcoma (angiosarcoma)

27 TUMORI della TIROIDE DIAGNOSI Riscontro clinico o ecografico di nodulo tiroideo ( o talvolta di linfonodo cervicale patologico) ECOGRAFIA SCINTIGRAFIA ESAME CITOLOGICO CON AGOASPIRATO

28 TUMORI della TIROIDE CARCINOMA PAPILLIFERO Nodulo unico, ma nel 20-25% è plurifocale Diffusione per via linfatica ai linfonodi satelliti e per via sistemica ai polmoni Può infiltrare trachea ed esofago Anche in presenza di metastasi linfonodali o polmonari la prognosi nei soggetti giovani è buona: più del 95% di sopravvivenza a 10 anni Terapia chirurgica : tiroidectomia totale Terapia complementare: radioiodio

29 TUMORI della TIROIDE CARCINOMA FOLLICOLARE Malignità dovuta alla infiltrazione della capsula ed alla angioinvasione Diffusione per via ematica alle ossa ed ai polmoni la prognosi nei soggetti giovani è buona: più del 90% di sopravvivenza a 10 anni Terapia chirurgica : tiroidectomia totale Terapia complementare: radioiodio

30 TUMORI della TIROIDE Terapia chirurgica : tiroidectomia totale Terapia complementare: radioiodio durante la medicazione NON utilizzare disinfettanti con Iodio

31 TUMORI della TIROIDE CARCINOMA MIDOLLARE Prende origine dalle cellule C o cellule parafollicolari che producono calcitonina La calcitonina è il marker della neoplasia e viene dosata nello studio del nodulo tiroideo Può essere sporadico o familiare Come forma familiare può far parte della MEN 2 Diffusione metastatica ai linfonodi cervicali (l interessamento linfonodale peggiora la prognosi) Diffusione per via ematica ai polmoni, fegato ed ossa

32 TUMORI della TIROIDE CARCINOMA MIDOLLARE TERAPIA SOLO CHIRURGICA TIROIDECTOMIA TOTALE CON LINFOADENECTOMIA CERVICALE MONO O BILATERALE

33 TUMORI della TIROIDE CARCINOMA ANAPLASTICO Interessa prevalentemente gli anziani Insorge spesso su vecchi strumi Tende ad infiltrare precocemente trachea ed esofago Ha una prognosi infausta TERAPIA chirurgica se possibile ma il più delle volte consente solo di effettuare un intervento palliativo di debulking

34 COMPLICANZE DELLA TIROIDECTOMIA EMORRAGIA possibile quadro di insufficienza respiratoria acuta per compressione della trachea intubazione d urgenza revisione chirurgica della ferita per l emostasi e per l evacuazione dell ematoma

35 CORDE VOCALI Movimenti di ABDUZIONE (apertura dello spazio respiratorio) ADDUZIONE (chiusura dello spazio respiratorio

36 COMPLICANZE DELLA TIROIDECTOMIA PARALISI RICORRENZIALE DISFONIA se paralisi monolaterale DISFONIA ma soprattutto DISPNEA con possibile quadro di insufficienza respiratoria acuta se la paralisi è bilaterale con le corde vocali in posizione paramediana insufficiente spazio respiratorio INTUBAZIONE IMMEDIATA o TRACHEOSTOMIA d URGENZA

37 COMPLICANZE DELLA TIROIDECTOMIA

38 COMPLICANZE DELLA TIROIDECTOMIA IPOPARATIROIDISMO IPOCALCEMIA asintomatica se calcemia > a 7 mg/dl parestesie alle estremità e periorale con valori di calcemia < a 7 mg/dl Crisi tetanica con valori intorno a 6.5 mg/dl TERAPIA calcio e vitamina D per os calcio e.v. se crisi tetanica

39 PARATIROIDI

40 PARATIROIDI GHIANDOLE ENDOCRINE che sintetizzano il PARATORMONE - PTH Sono 4 (descritti anche casi di 5-6 ghiandole) il PTH agisce sull osso favorendo il riassorbimento del calcio che viene liberato nel circolo ematico Azione antagonista alla CALCITONINA

41 IPERPARATIROIDISMO Eccesso di sintesi del paratormone il PTH favorisce il riassorbimento del calcio a livello osseo il calcio viene liberato nel circolo ematico Conseguenze Aumento della calcemia Possibili aritmie cardiache Precipitazione dei cristalli di calcio a livello renale -> calcolosi renale L osso viene depauperato di calcio -> osteoporosi

42 IPERPARATIROIDISMO IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Eccesso di sintesi di PTH per patologia propria delle paratiroidi IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO Iperfunzione delle paratiroidi per stimolazione conseguente a condizione di grave insufficienza renale cronica (deficit nella sintesi di vitamina D che non viene attivata a livello renale )

43 IPERPARATIROIDISMO IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO ADENOMA (85%) la patologia interessa una sola ghiandola ADENOMA DOPPIO (5%) due ghiandole malate IPERPLASIA (10%) tutte le quattro ghiandole sono patologiche

44 IPERPARATIROIDISMO IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Sintomatologia: coliche renali fratture patologiche grave osteoporosi ipertensione arteriosa disturbi psichiatrici (nevrosi ansiosodepressive, psicosi) pancreatiti acute

45 IPERPARATIROIDISMO IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO DIAGNOSI Esami di laboratorio calcemia fosforemia PTH ECOGRAFIA SCINTIGRAFIA

46 IPERPARATIROIDISMO DIAGNOSI DIFFERENZIALE in una IPERCALCEMIA osteolisi da metastasi ossee Esami di laboratorio calcemia PTH?

47 IPERPARATIROIDISMO DIAGNOSI DIFFERENZIALE in una IPERCALCEMIA osteolisi da metastasi ossee Esami di laboratorio calcemia PTH

48 IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO ECOGRAFIA SCINTIGRAFIA

49 IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

50 IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO TERAPIA MEDICA CHIRURGICA DIFOSFONATI PARATIROIDECTOMIA (riducono i livelli di calcemia) CALCIOMIMETICI (cinacalcet)

51 IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO TERAPIA CHIRURGICA ADENOMA SINGOLO asportazione dell adenoma ADENOMA DOPPIO asportazione delle due ghiandole malate IPERPLASIA asportazione completa delle tre ghiandole più voluminose e della metà della quarta

52 IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO TERAPIA CHIRURGICA NELL ADENOMA SINGOLO se identificato dalle indagini preoperatorie (ECO, scintigrafia) POSSIBILITA DI INTERVENTO MINIINVASIVO incisione cutanea di 1,5 cm utilizzo della videocamera e di strumenti smussi (spatoline) per isolare e preparare l adenoma clip metalliche per sezione dei piccoli vasi sanguigni

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