LE ARTERIOPATIE PERIFERICHE CHE FARE. Raffaele Pulli. Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare. Università di Bari

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Raffaela Gianni
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1 LE ARTERIOPATIE PERIFERICHE CHE FARE Raffaele Pulli Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare Università di Bari

2 Dottore, mi fanno male le gambe!!!

3 ...mi fanno male le gambe

4 ...mi fanno male le gambe

5 Diagnosi differenziale Insufficienza venosa Lombosciatalgia o neuriti periferiche Artrosi (anca, piede) Arteriopatia obliterante periferica Neuroma plantare Neuropatia diabetica Patologie dei tendini o dei muscoli

6 Arteriopatie degli arti inferiori: definizione Condizioni patologiche caratterizzate da lesioni ostruttive, localizzate nei distretti arteriosi a valle delle arterie renali, che comportano una riduzione della perfusione degli arti inferiori

7 ARTERIOPATIE PERIFERICHE Il progressivo invecchiamento della popolazione e l aumento della patologia aterotrombotica, di cui l AOCP rappresenta una spia, rende ragione dell incremento nella prevalenza di AOCP, definita come riduzione dell IW al di sotto di 0,9 (Mejier et al., 1998; Izquierdo Porrera et al., 2000)

9 ARTERIOPATIE PERIFERICHE (TASC on management of PAD, 2007)

12 ARTERIOPATIE PERIFERICHE (TASC on management of PAD, 2007)

15 ARTERIOPATIE OBLITERANTI CRONICHE PERIFERICHE

16 Manifestazioni cliniche simili ad eziopatogenesi diversa CLAUDICATIO INTERMITTENS

17 CLAUDICATIO INTERMITTENS

18 CLAUDICATIO INTERMITTENS

19 Arteriopatia periferica ed eventi CV Causes of death: 55% coronary artery disease 10% cerebrovascular disease 25% non-vascular < 10% other vascular Patients (%) Survival Myocardial infarction Intervention Time (years) Amputation Ouriel K. Lancet 2001; 358:

20 Stadio Stadio Stadio Stadio 1 aa follow-up IIa (n=234) IIb (n=93) III (n=43) IV (n=47) IMA 3.8% 2.2% - 4.3% Stroke 1.3% 1.1% 4.7% 11% Eventi vascolari maggiori 7.3% 20% 21% 32% Mortalità cardiovascolare 0.9% 4.3% 9.3% 8.5% Mortalità complessiva 4.3% 7.5% 12% 19% Monreal et al, Eur J Intern Med 2008

21 Arteriopatia periferica e carotidopatia Oltre il 20% dei pazienti con arteriopatia obliterante periferica avanzata (stadio IIb ed ischemia critica) presentano una stenosi carotidea >50%

22 Coronaropatia 44.6% 8.4% 16.6% Carotidopatia 1.6% 4.7% 1.2% 4.7% Arteriopatia periferica Rosamond W et al. for the REACH Registry Investigators, JAMA 2006

23 ISCHEMIA CRITICA (TASC on management of PAD, 2007)

24 ISCHEMIA CRITICA Lesioni trofiche

25 Storia naturale (TASC on management of PAD, 2007)

26 MANAGEMENT (TASC on management of PAD, 2007)

27 ARTERIOPATIA DEGLI ARTI INFERIORI diagnostica I livello Doppler C.W. (velocimetria e tensometria) II livello Duplex-Scanner Color-Doppler III livello Angiografia Angio-RMN

29 ITER DIAGNOSTICO DELL AOCP L ecocolordoppler rappresenta l esame di primo livello nello studio morfologico delle arterie degli arti inferiori Rappresenta una metodica complementare all angiografia nei pazienti con ischemia critica che necessitano di rivascolarizzazioni infrapoplitee L angio-tc e l angio-rm sono tuttora esami complementari di secondo livello L angiografia è indicata nei pazienti destinati ad intervento chirurgico (Linee guida GIUV-SIDV, 2000)

31 TRATTAMENTO DELL AOCP Nell ultimo decennio l approccio terapeutico all AOCP si è sostanzialmente modificato, sulla base di tre elementi principali: l acquisizione di nuove conoscenze sulla storia naturale, sostanzialmente benigna nei claudicanti,quanto a prognosi per la sopravvivenza dell arto, gli effetti su di essa da parte della terapia medica e comportamentale l introduzione e l ampia diffusione delle metodiche endovascolari

32 MANAGEMENT

33 MANAGEMENT

35 PTA-stent CHIRURGIA

36 Fattori influenzanti la scelta terapeutica Quadro clinico Sede della lesione Morfologia della lesione Rischio nel singolo paziente Precedenti trattamenti Spettanza di vita Esperienza del centro nei vari trattamenti Hirsch et al, J Am Coll Cardiol 2006

Arteriopatia obliterante aorto-iliaca: scelte terapeutiche TASC C: Occlusione bilaterale AIC Stenosi bilaterali AIE di 3-10 cm non estese alla AFC Stenosi monolaterale AIE estesa alla AFC Occlusione

37 Arteriopatia obliterante aorto-iliaca: scelte terapeutiche TASC C: Occlusione bilaterale AIC Stenosi bilaterali AIE di 3-10 cm non estese alla AFC Stenosi monolaterale AIE estesa alla AFC Occlusione AIE coinvolgente l origine dell AII e/o dell AFC Raccomandazione 36: Trattamento preferito: CHIRURGICO (Comorbilità, preferenza del paziente e risultati a lungo termine del singolo centro) TASC D: Occlusione dell aorta sotto-renale Stenosi monolaterali multiple a carico dell AIC, AIE e AFC Occlusione completa monolaterale dell AIC e AIE Occlusione bilaterale delle AIE Stenosi iliaca in pazienti con AAA non suscettibile di EVAR Raccomandazione 36: Trattamento di scelta: CHIRURGICO Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) Norgren L et al. on behalf of TASC II working group, J Vasc Surg 2007

38 CASE REPORT

39 CASE REPORT

40 CASE REPORT

41 CASE REPORT

42 CASE REPORT

43 CASE REPORT

44 CASE REPORT

45 CASE REPORT

46 CASE REPORT

47 (2011)

49 TASC A: TASC classification of femoro-popliteal disease Single stenosis 10 cm in length Single occlusion 5 cm in length Recommendation 37 Treatment of choice: ENDOVASCULAR TASC B: Multiple lesions (stenoses or occlusions), each 5 cm Single stenosis or occlusion 15 cm not involving the infra geniculate popliteal artery Single or multiple lesions in the absence of continuous tibial vessels to improve inflow for a distal bypass Heavily calcified occlusion 5 cm in length Single popliteal stenosis Recommendation 37 Preferred treatment: ENDOVASCULAR (Comorbidities, patient preference and operator s long-term success rates)

50 PTA

51 Primary stenting

52 Primary stenting

55 Multi-segmental lesions

56 Multi-segmental lesions

57 SFA 1 Extension 2 3 Flexion 4 Torsion Compression

59 J Vasc Surg, 2012

63 Conclusioni L arteriopatia obliterante periferica rappresenta un marker importante di compromissione sistemica E importante un corretto inquadramento clinico e diagnostico prima di porre indicazione ad un intervento di rivascolarizzazione Il trattamento endovascolare rappresenta la prima opzione terapeutica nella maggiorparte delle lesioni ostruttive

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