QUANDO DIRE NO AL TRAPIANTO DI RENE

Transcript

1 QUANDO DIRE NO AL TRAPIANTO DI RENE IL PUNTO DI VISTA DEL CHIRURGO Dr. Franco Nodari UO Chirurgia Gen. Ad Indirizzo Vascolare ASST Spedali Civili di Brescia Chirurgia Vascolare Università degli studi di Brescia (Prof. Stefano Bonardelli)

2 Bilancio difficile Cronica carenza di organi Miglioramento della medicina e della chirurgia del trapianto Spinta verso l arruolamento di pazienti più complessi Attese dei pazienti Eterogeneità del mondo chirurgico dei trapianti di rene Chirurghi dedicati al trapianto Chirurghi generali Chirurghi vascolari Urologi

3 Complessità crescente dei pazienti in attesa di trapianto Età Patologie cardiache Problemi vascolari Diabete Obesità Neoplasie Criteri di immissione in lista Integrazione tra valutazioni specialistiche e di equipe

4 Criteri di esclusione chirurgici Ricevente Organo Vascolari Urologici Generali Obesità Fragilità Score bioptico elevato Alterazioni da inadeguata perfusione Danni non riparabili Lesioni neoplastiche Esclusione da trapianto di rene singolo Da donatore vivente e da cadavere Esclusione da trapianto di doppio rene Esclusione irreversibile o temporanea

5 Criteri di esclusione chirurgici: problemi vascolari Necessità Vascolari per il trapianto di rene Adeguato inflow arterioso Idoneità della parete arteriosa per il clampaggio preliminare all anastomosi Adeguato deflusso venoso Anastomosi tra arteria renale e vena iliaca esterna Anastomosi tra arteria renale e arteria iliaca esterna

6 Criteri di esclusione chirurgici: problemi vascolari Patologia aterosclerotica aorto iliaca non ostruttiva Patologia ostruttiva aorto iliaca Patologia aneurismatica Dissecazioni Pazienti sottoposti a chirurgia ricostruttiva aorto iliaca Chirurgia tradizionale con tecniche Open Chirurgia endovascolare Notevole evoluzione, tecnica prevalente

7 Criteri di esclusione chirurgici: problemi vascolari Patologia aterosclerotica non ostruttiva Presente in oltre il 40 % dei pazienti in lista con vari livelli di estensione e gravità Pazienti generalmente asintomatici per insuff. arteriosa Difficoltà di attuazione dell anastomosi arteriosa del trapianto Difficoltà di clampaggio degli assi arteriosi Rischio di distorsione delle anastomosi e di trombosi Necessità di procedure vascolari associate

8 Criteri di esclusione chirurgici: problemi vascolari Necessaria una accurata valutazione del rischio: Condizioni generali Età Comorbilità ( patologia coronarica)

9 TASC - Consenso Intersocietario Trans atlantico

10

11 Criteri di esclusione chirurgici: problemi vascolari Dissecazioni di tipo B estese a livello aortico addominale e iliaco con coinvolgimento delle arterie iliache esterne Patologia evolutiva anche a distanza dall esordio acuto

12 Storicamente controindicazione assoluta Esperienze recenti più positive Rischio infezione protesica Rischio trombosi Arteria renale Asse iliaco

13 Criteri di esclusione chirurgici: problemi vascolari Tecniche endovascolari PTA Stent Stent coperti o endoprotesi Vantaggi in caso di trapianto Minore rischio di infezione in caso di complicanza urinaria Assenza di cicatrici perivascolari o retroperitoneali Svantaggi in caso di trapianto Copertura di tratti vascolari estesi con conseguente impossibilità di anastomosi

14 Criteri di esclusione chirurgici: problemi vascolari Endoprotesi estese alle iliache esterne

15 Criteri di esclusione chirurgici: problemi vascolari Conclusioni: -Risultati in letteratura contrastanti e su casistiche limitate -Differente esperienza vascolare delle equipes che eseguono trapianti -Fondamentale la valutazione clinica complessiva del paziente. -Consenso informato e compliance del paziente NO in aneurismi e patologie ostruttive trattate con tecnica endovascolare estese alle iliache esterne. NO nelle dissecazioni di tipo B estese agli assi iliaci. NO in pazienti con comorbilità severe ed estese calcificazioni aorto-iliache non ostruttive ma con previsione di procedure vascolari associate. NO nella patologia arteriosa ostruttiva e aneurismatica in pazienti con comorbilità severe.

16 Criteri di esclusione chirurgici: problemi vascolari Trapianto di doppio rene 2 rene Isolamento vasi iliaci 1 rene

17 Criteri di esclusione chirurgici: problemi vascolari Trapianto di doppio rene Intervento più lungo ed a rischio più elevato Reni marginali spesso in pazienti marginali Necessità di esteso tratto vascolare idoneo Doppia anastomosi vescicale Posizionamento reni più complesso NO in pazienti con calcificazioni significative estese bilateralmente oltre le iliache comuni NO in pazienti con arteriopatia obliterante che richiedano ricostruzioni arteriose NO in pazienti con pregresse ricostruzioni protesiche iliache o aorto iliache bilaterali

18 Criteri di esclusione chirurgici: problemi urologici Riduzione della capacità vescicale con anuria prolungata Ripristino dopo il trapianto di normale volume e funzione vescicale nella maggior parte dei pazienti Pazienti a rischio Diabetici con microvescica (volume inferiore a 50cc) Componente neurogena Ostruzione al deflusso urinario Anomalie del tratto urinario inferiore Congenite Post traumatiche Post infettive (TBC) Presenza di neovescica

19 Criteri di esclusione chirurgici: problemi urologici 345 pazienti suddivisi in 2 gruppi Volume vescicale <100cc Volume vescicale >100cc Nessuna differenza durata trapianto a 5 anni e complicanze postoperatorie Infezioni e pielonefriti Patologia da reflusso Stenosi anastomotiche Procedure urologiche aggiuntive 93% vs 50% P<0,001

20 Paziente di anni 50, IRC secondaria a pielonefriti recidivanti da reflusso Neovescica rettale con orifizio perineale sec. Heitz-Boyer-Hovelacque esito di cistectomia per vescica neurologica post trauma pelvico in età pediatrica

21 Paziente di anni 38 con vescica neurologica (autocateterismi) e IRC secondaria a malattia da reflusso Trapianto di rene da donatore cadavere Rientro in dialisi per IRC su rene trapiantato secondaria a rigetto cronico e malattia da reflusso

22 Criteri di esclusione chirurgici: problemi urologici Non vi sono criteri per esclusione assoluta dal trapianto Evitare situazioni che espongano il paziente a rischi eccessivi di insuccesso Discutere collegialmente situazioni particolari Definire la diagnostica opportuna Concordare la strategia chirurgica Discutere con il paziente rischi e procedure Individuare pazienti a rischio per problematiche vescicali Monitorare nel tempo la situazione in caso di anuria Diagnostica accurata

23 Criteri di esclusione chirurgici: obesità Motivo di esclusione nel 30% dei casi Obesità patologica Ritenuta fattore indipendente di peggioramento del rischio perioperatorio in chirurgia Nel trapianto renale risultati non conclusivi BIAS Valutazione funzionale del rene svincolata dalla valutazione delle complicanze postoperatorie Distinzione tra complicanze maggiori e complicanze minori. Tipo di obesità spesso non definito Parzialità del BMI (Rapporto massa grassa massa magra) Comorbidità Età dei pazienti

24 Criteri di esclusione chirurgici: obesità 21 studi osservazionali su pazienti Rigetto Acuto: HR 1,51 (95% CI, 1,24-1,78) Decesso perioperatorio: HR 1,19 (95% CI, 1,10-1,31) Perdita del graft: HR 1,54 (95% CI, 1,38-1,68) Ritardo funzionale del graft: HR 1,81 (95% CI, 1,51-2,13) BMI sup. 35 Kg/m2 Incidenza complicanze chirurgiche Infezioni di ferita Ematomi Linfoceli Fistole urinarie Superiori del 4-40% rispetto a pazienti non obesi ( BMI inf. 30 Kg/m2)

25 Criteri di esclusione chirurgici: obesità 17 studi esaminati su pazienti pazienti BMI>35 Mortalità perioperatoria DGF Rigetto acuto Incremento non significativo Rispetto a non obesi

26 Criteri di esclusione chirurgici: obesità

27 Criteri di esclusione chirurgici I criteri assoluti di esclusione dal trapianto renale non sono molti Analisi complessiva del paziente Personalizzare le indicazioni per rispondere alla esigenza di equilibrio tra Attese dei pazienti e utilizzo delle risorse