I BYPASS INFRAPOPLITEI CON LA SAFENA IN SITU

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Gilda Ferrari
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1 I BYPASS INFRAPOPLITEI CON LA SAFENA IN SITU A. Bridda UOC Chirurgia Generale ULSS 17 Direttore: M. Frego

2 ISCHEMIA CRITICA Dolore a riposo > 2 sett richiedente analgesici (stadio 3b) Lesioni trofiche (ulcere, gangrene ) (stadio IV a,b) P sist. alla caviglia 50 mmhg e/o alle dita 30 mmhg Indice di Winsor < 0,4 (esclusi diabetici) Rischio di perdita dell arto a breve-medio termine Invalidità permanente Dormandy J, et al. Second European consensus document on chronic critical leg ischemia. Circulation 1991;84(suppl 4):1-26

3 ISCHEMIA CRITICA

4 nel paz diabetico ISCHEMIA CRITICA

5 Chirurgia open o Tt endovascolare nelle lesioni crurali?

6 Chirurgia open o Tt endovascolare nelle lesioni crurali?

7 Chirurgia open o Tt endovascolare nelle lesioni crurali?

8 STUDIO BASIL (Lancet 2005) Amputation free Survival Overall Survival

9 nuove tecniche endovascolari

10 Outcome Analysis of Infrapopliteal Percutaneous Transluminal Angioplasty and Bypass Graft Surgery With Nonreversed Saphenous Vein for Individuals With Critical Limb Ischemia Lesioni TASC-D bypass bypass PTA PTA Secondary Patency Amputation-free Survival Casella I et al. Vasc Endovascular Surg Nov;44(8):

11 Qual è il miglior condotto per le rivascolarizzazioni infrapoplitee? Frank B. Pomposelli A decade of experience with dorsalis pedis artery bypass: Analysis of outcome in more than 1000 cases. J Vasc Surg Feb;37(2):

12 Qual è il ruolo della safena in situ nella rivascolarizzazione crurali degli arti inferiori in ischemia critica non suscettibili di rivascolarizzazione endovascolare (TASC C-D)?

13 SCOPO DEL LAVORO: Verificare i risultati immediati e a distanza quanto a: - morbidità/mortalità - pervietà primaria e secondaria - salvataggio d arto funzionale METODO: Analisi retrospettiva di un database compilato in modo prospettico

14 CL. CHIRURGICA (PD) UOC CHIRURGIA ULSS 17 ( ) 1477 rivascolarizzazioni arti inferiori ca 400 PTA 537 ricostruzioni aorto-iliofemorali (aneurismi compresi) 164 ricostruzioni FEMORALE COMUNE / PROFONDA 128 fogarty, simpaticectomia, stimolat midol. 256 Bypass FEMORO-DISTALI 98 Safene In Situ 56 Bypass FEMORO-SOTTOPOPLITEI

15 Casistica safene in situ (56 casi) -Maschi : Femmine 42 : 14 -Età media (mediana) 69.9 anni -Diabetici i.d. 44 (78.6%) -Tipo di lesioni TASC D: 50 (89.3%) TASC C: 6 (10.7%) -Precedente ch. vasc. TOTALE: 35 (62.5%) AAA: 10 Rivasc. infraing.: 17 PTA: 8 -Anestesia Generale: 24 (42.9%) Spinale/peridurale: 32 (57.1%)

16 Indicazioni operatorie Stadio Fontaine 2b: 2 3a: 3 3b: 5 4a: 30 4b: 16 Sintomi rapidamente ingravescenti! Urgenza: 3 (5.3%) Aneurisma popliteo: 2 (3.5%)

17 TECNICA OPERATORIA

18 Safena in situ

19 Safena ex Situ

20 Bypass corto popliteo-pedidio

21 Valvulotomi

22 ANASTOMOSI DISTALE Loop magnification 2,5 x 3,5 x Clampaggio dopo eparinizzazione sistemica (5000 UI) Occlusione endoluminale con fogarty se vasi calcifici Anastomosi A-V tipo T-L in polipropilene 6/7-0 Sutura: punti staccati al piede e tallone, continua ai lati

23 Anastomosi distale vaso > 3 mm (ma anche >2 mm)

24 Angiografia i.o di bypass fem-tib.post al III medio

25 Bypass femoro-pedidio

26 Bypass femoro-pedidio

27 Bypass femoro-pedidio

Tibiale posteriore: 1 6 1 OUTFLOW Tronco

28 52 3 Ricostruzioni INFLOW A. Femorale comune: 52 A.Poplitea: 3 A. Tibiale posteriore: OUTFLOW Tronco tibio-peroneale: 6 A. Peroniera: 17 A. Tibiale anteriore: 15 A. Tibiale posteriore: 14 A. Pedidia:

29 Ricostruzioni (2) LUNGHI 4 Femoro-Peroneale 16 Femoro-Tib Ant 15 Femoro-Tib Post 13 Femoro-Tibioperoneale 6 Femoro-Pedidio 2 Popliteo-Pedidio 1 Popliteo-Tib Post 1 Popliteo-Peroneale 1 Tibiale posteriore-pedidio 1 56 CORTI 51 IN SITU e 5 EX SITU

30 RISULTATI

31 RISULTATI PERIOPERATORI ( 1 MESE) MORBIDITA 6 (10.7%) cardiaca: 4 polmonare: 1 sanguinam. anastomotico: 1 MORTALITA 4 (7.14%) IMA: 2 Emorragia: 1 EPA: 1 OCCLUSIONE 3 (5.35%) 2 amputazioni minori nessuna amputazione maggiore

32 Bypass femoro-tronco tib-per (trombosi da angolatura)

33 RISULTATI A DISTANZA FOLLOW-UP (mediana) 59 (0-141) mesi MORTALITA 19 (33.9%) Scompenso cardiaco/ima: 7 Emorragia: 1 ICTUS: 2 IRA: 4 Neoplasia: 5

PERVIETÀ PRIMARIA BYPASS 10 occlusioni 2 stenosi

amputazioni maggiori 1 Rifacimento bypass 1 PTA

34 PERVIETÀ PRIMARIA BYPASS 10 occlusioni 2 stenosi (17. 8%) 1 infezione anastom. (3.5%) (1.7%) 1 Rifacimento bypass 2 Profundoplastiche 1 Fibrinolisi + PTA 2 Simpaticectomie 2 amputazioni maggiori 1 Rifacimento bypass 1 PTA NO amputazioni Decesso PERVIETA SECONDARIA 83% a 5 anni 79.1% a 10 anni

35 Sopravvivenza Paziente vs Bypass vs Arto Sopravvivenza 5 anni 10 anni Paziente 65% 43% Bypass 83% 79.1% Arto 97.9% 95.8%

36 CONCLUSIONI Le rivascolarizzazioni infrapoplitee in paz. con ischemia critica, soprattutto se diabetici, comportano un elevato rischio peri-operatorio. La safena ortograda devalvolata consente la conservazione dell arto in un elevato numero di pazienti per tutta la durata della vita residua.

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