Divisione di Chirurgia Vascolare Ospedale S. Chiara,, Trento

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Evelina Cipriani
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1 Divisione di Chirurgia Vascolare Ospedale S. Chiara,, Trento RIVASCOLARIZZAZIONE PERIFERICA CON HOMOGRAFT Sogaro F. Tasselli S. LE ARTERIOPATIE OSTRUTTIVE DEGLI ARTI: PRESENTE E FUTURO Bressanone 28 maggio 2011

2 Gross RE, Hurwitt ES, Bill AH, Jr, Peirce EC. 2nd. preliminary observation on the use of the human arterial grafts in the treatment of certain cardiovascular defects. (N Engl J Med 1948;239:578-9) Ochsner JL, Decamp PT, Leonard GL. Experience with fresh venous allografts as an arterial substitute. (Ann Surg 1971; 173, ) Tice DA, Zerbino VR. Clinical experience with preserved human allografts for vascular reconstruction. (Surgery 1972, )

3 From 1950 until the 1970s the methods used for preservation of vascular grafts led to the destruction of their cellular components. These grafts deteriorated rapidly. (J.P. Gournier 1990)

4 Boren HC, Roon AJ, Moore WS. Maintenance of viable arterial allografts by cryopreservation. Surgery 1978;83: L'Italien GJ, Maloney RD, Abbott WM. The preservation of the mechanical properties of venous allografts by freezing. J Surg Res 1979;27:

5 L homograft crioconservato mantiene le caratteristiche biomeccaniche e viscoelastiche del tessuto originale. L homograft crioconservato mantiene l antigenicità. L antigenicità influisce negativamente sulla pervietà dell homograft.

6 Fresh and Cryopreserved Arterial Homografts: Immunological and Clinical Results. M. Mirelli, M. Buzzi, G. Pasquinelli, P.L. Tazzari, G. Testi, E. Ricchi, R. Conte, and A. Stella. Transplantation Proceedings (6): Fresh and cryopreserved arterial homografts are immunogenic; they induce a strong anti-hla antibody response, similar to chronic rejection. - Arterial homografts continue to maintain biological activity for a long time after implantation. - Cyclosporine delayed and retarded antibody production but did not seem to influence the clinical outcome.

7 la crioconservazione ha modificato gli ambiti d impiego dell homograft? INFEZIONE di PROTESI ALLOPLASTICHE ALTERNATIVA ALLA VENA AUTOLOGA NELLE RIVASCOLARIZZAZIONI DISTALI

8 HOMOGRAFT CRIOCONSERVATO NELLE INFEZIONI CASISTICHE DISOMOGENEE NUMEROSITA LIMITATA ESPERIENZE POCO CONFRONTABILI Run-off non confrontabili Associazioni polimicrobiche diverse Trattamenti infettivologici non standardizzati Pazienti disergici/dismetabolici

9 HOMOGRAFT CRIOCONSERVATO NELLE INFEZIONI VANTAGGI Buona disponibilità di homograft (Banche tessuti) Regrafting non limitato da disponibilità di vena autologa Tempi chirurgici più contenuti (no ricerca di vena autologa) Maneggevole ed idoneo ad anastomosi su vasi distali Idoneo a run-off precari Resistenza alla maggior parte delle infezioni Regrafting anatomico in acuto non dissimile dalla safena autologa in termini di reinfezione, amputazione e mortalità non impone terapia antibiotica sine die

10 HOMOGRAFT CRIOCONSERVATO NELLE INFEZIONI LIMITI Tessuto non tipizzato o definito solo AB0 Segmenti vascolari da donatori diversi: ulteriore maggior rischio di incompatibilità immunologica Segmenti vascolari corti: anastomosi intermedie su terreno infetto Coordinamento organizzativo con le Banca dei tessuti di riferimento (attività di fornitura, feed-back del tessuto, ecc.) Non sempre agevole la disponibilità di tessuto in urgenza/emergenza (richiesta-disponibilità-scongelamentotrasposto)

11 Cryopreserved arterial allograft reconstruction for peripheral graft infection Yves Castier, MD,a Fady Francis, MD,a Pierre Cerceau, MD,a Mathieu Besnard, MD,a Jérome Albertin, MD,a Laurent Fouilhe, MD,a Olivier Cerceau, MD,a Pierre Albaladejo, MD,b and Guy Lesèche, MD, Clichy, France J Vasc Surg (1): 32-37

12 Casistica infezioni periferiche casi BP ILIACO FEM/POP 2 CROSSOVER 6 PATCH AFC 1 INNESTO AFC 2 BPFP SOPRART. 4 BPFP SOTTOART. 3 BPFTIB. ANT. ANAT. 1 BPFTIB. ANT. STOCKMANN 1 BPFTIB. POST. 1 Limb Salvage: 17/21 pz. (80,9 %) a 1 anno Evidenza di reinfezione tardive: no 2/21 pz: Emorragia iterativa AMPUTAZIONE 2/21 pz: Trombosi recidiva AMPUTAZIONE 2/21 pz: Redo Surgery per cedimento pseudoaneurismatico 1/21 pz: Redo surgery per evoluzione fibrotica

13 HOMOGRAFT CRIOCONSERVATO NELL ISCHEMIA CRITICA

Saphenous vein conduit is the choice for FEMORO-DISTAL and INFRAPOPLITEAL by-pass as INITIAL option for CLI BASIL II - TASC - PREVENT III In patients with CLI, the absence of a good quality

14 Saphenous vein conduit is the choice for FEMORO-DISTAL and INFRAPOPLITEAL by-pass as INITIAL option for CLI BASIL II - TASC - PREVENT III In patients with CLI, the absence of a good quality autologous GSV(veins of sufficient length and with a diameter of more then 3.5 mm) significantly increase the risk for major amputation 1-year patency PRIMARY SECONDARY Good quality GSV Small diameter GSV (< 3 mm) 60.5 % 80.1 % 42.4 % 63.5 % Schanzer et al. J Vasc Surg 2007

15 BY PASS autologo non safenico TESSUTO AUTOLOGO EXTRASAFENICO (residui safenici ed extrasafenici, piccola safena, vene arto superiore) Raramente sufficiente per bypass lunghi Tessuto non sempre ottimale per calibro e parete Impone dissezioni multiple con poca resa Allunga i tempi chirurgici in pazienti anziani e scarsamente complianti Albers et al. J Vasc Surg 2005

16 Prosthetic by-passes are unlikely to be used as a last resort in patients with bad outflow or infection. Patients in the need of a femoro-crural bypass often have femoral and popliteal artery occlusion beyond the limits of endovascular therapy. In patients with CLI, the absence of a good quality autologous GSV(veins of sufficient length and with a diameter of more then 3.5 mm) significantly increase the risk for major amputation NEED FOR USEFUL ALTERNATIVES

18 Vena safena omologa crioconservata

19 Albers et al. J Vasc Surg 2004

20 Bia et al. Artif Organs 2007; Ruddle et al. Eur J Endovasc Surg 2000

21 Vena safena omologa crioconservata Methods and Indications Results Retrospective Single Centre Study 92 pts 108 saphenous allografts CLI (Rutherford classe 5-6) REDO Surgery 62% 5-year Secondary Patency 38.5% 5-year Limb Salvage 60% Randon et al. J Vasc Surg 2010

22 Esperienza Personale: Vena safena crioconservata CLI SEDI DI INTERVENTO DISTRETTO FEMORALE: 9 casi DISTRETTO FEMORO-POPLITEO: 19 casi DISTRETTO FEMORO-TIBIALE ANTERIORE: 14 casi DISTRETTO FEMORO-TIBIALE POSTERIORE: 2 casi DISTRETTO FEMORO-INTEROSSEO: 6 casi

23 Esperienza Personale: Vena safena crioconservata Casistica Retrospettiva anni Rivascolarizzazioni con homograft crioconservato By-pass 28/50 - Bypass composito 22/50 (HUV +FAV) CLI: (Rutherford classe 5-6) Indicazione: redo surgery in 38/50 Risultati a 30 gg Pervietà primaria 48 (96%) Occlusione By-pass Amputazioni maggiori 2 (4%) 2 (4%) Occlusione tardiva by-pass Follow-up medio 33 mesi (3-108 mesi) REINTERVENTI (chirurgia + endovascolare) Evoluzione aneurismatica Intervallo tempo medio libero da occlusione by-pass AMPUTAZIONI MAGGIORI Amputazioni diretta Amputazione post-redo Intervallo tempo medio libero da amputazione 16 (32%) mesi 12 (24%) mesi

26 HOMOGRAFT CRIOCONSERVATO E CLI LIMITI DEL NOSTRO FOLLOW-UP TECNICHE MOLTEPLICI DISTRETTI DIVERSI PAZIENTI NON RANDOMIZZATI NEL 76% REDO-SURGERY

27 HOMOGRAFT CRIOCONSERVATO E CLI NO SAFENA ADEGUATA SALVATAGGIO D ARTO EVITARE PROTESI A RISCHIO SETTICO AGEVOLARE LA REDO-SURGERY MAGGIORI CHANCE SE RUN-OFF CRITICO

28 Conclusioni Non materiale di prima scelta ma, in assenza di safena: IL MIGLIOR MATERIALE NELLA PEGGIOR SITUAZIONE INFEZIONE PROTESICHE RUTHEFORD 5-6 REDO - SURGERY

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